2015年三基三严培训内容

1、1 / 82015 年三基三严培训内容一、 心肺复苏部分：（一） 判断心跳骤停的步骤如何：1、确认环境安全2、轻摇患者肩部 ,高喊 “喂,你怎么啦 ?”3、无意识 +大动脉搏动消失（如股动脉、颈动脉） 诊断为心脏骤停（二） 如何检查有无呼吸 ：开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息， 再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸， 判断及评价时间不得超过 10 秒钟。（三） 如何畅通呼吸道：如头后仰、下颌上提（四） 急救人工呼吸时应达到什么样的标准？每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。（五） 口对口人工呼吸如何做：在患者气道通畅和口部张开情况下进行：

2、按于前额的一手的拇指和食指捏闭患者鼻孔术者深吸一口气后，张开嘴包住患者的口用力向患者口内吹气，要求吹气时快而深，直至患者胸部上抬吹气完毕后，放松捏鼻的手，再做下一次人工呼吸 每次吹气量为 700-1000ml ，吹气时暂停胸部按压 按压吹气比为 15： 2（六）胸外按压的方法：掌根置于按压部位 （2 分），两手手指抬起 （2 分）。肘部绷直 （2 分），以髋关节为支点 （2 分），以肩臂力量垂直向下按压（ 1 分） ;放松时掌根部不离开胸骨定位点（ 2 分）（七）判断按压是否有效的指征：呼吸改善或出现自主呼吸 （1 分）；神志昏迷变浅 （1 分）；扩大的瞳孔再度缩小 （1 分）；面色转红润 （

3、1 分）；可扪及大动脉搏动即为胸外按压有效 （1 分 ）（八）除颤如何做：开启除颤器，在电极板上涂以导电膏（1 分）（ 1） 选择心电监护，看心电是否一条直线或室颤（ 2 分）（ 2 ） 选择非同步除颤键 ;（ 2 分）（3）选择能量，第一次除颤用 200J,第二次 300J,第三次 360J（2 分）（ 4） 按充电键充电（ 1 分）（ 5） 正确安放电极于胸部（心尖部、右锁骨下） （ 2 分）（6） 确定无周围人员直接或间接和患者接触（ 1 分）（7） 同时按压两个放电按钮进行电击（ 1 分） a） 使用完毕，将旋钮选至 “0”位置关闭电源 或继续监护（ 1 分）二、气管插管部分：（一）适

4、应证 有哪些？ 各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压 给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物； 气道堵塞的抢救； 复苏术中及抢救新 生儿窒息等。明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者（二）用品 ？ 麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射 器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。（三）方法 ？1患者仰卧，头垫高 locm ，后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开 口腔。 左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见膳垂 （悬雍垂 ）。2沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推

5、进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。3有手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放 入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适 当后，妥善固定导管与牙2 / 8垫。4.气管导管套囊注入适量空气 （3 5m1）,使导管与气管壁密闭， 便于辅助呼吸或控制呼吸， 并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。（四） 注意点 ？1 .插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。2.气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应 灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插

6、管。3 .喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成L ”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管 镜引导插管。4.插管动作要轻柔， 操作迅速准确， 勿使缺氧时间过长， 以免引起反射性心搏、 呼吸骤停。5插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s,必要时于吸氧后再吸引。 经导管吸入气体必须注意湿化， 防止气管内分泌物稠厚结痴， 影响呼吸道通畅。6.目前所用套囊多为高容低压,导管留置时间一般不宜超过72h, 72h 后病情不见改

7、善,可考虑气管切开术。导管留置期间每23h 放气 1 次。三、呼吸机使用（一） 呼吸机的指征1 .由于呼吸停止或通气不足所致的急性决氧和二氧化碳气体交换障碍。2. 肺内巨大分流所造成的严重低氧血症,外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。3. 在重大外科手术后, （如心、胸或上腹部手术）为预防术后呼吸功能紊乱,需进行预防性 短暂呼吸机支持。4. 某些情况下,可暂时人为过度通气,以降低颅内压,或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸 代偿。5. 在某些神经,肌肉疾病中,由于肺活量受限,无法产生有效自发呼吸,可应用机械呼吸, 增加通气,以避免 肺不张和分泌物滞留（二） 呼吸机治疗的相对禁忌证1 .大咯血或严重误吸

8、引起的窒息性呼吸衰竭。2. 伴肺大泡的呼吸衰竭。3. 张力性气胸。4. 心肌梗塞继发的呼吸衰竭。5. 重症肺结核（三） 每分钟通气量是什么概念：通常是潮气量和呼吸频率的乘积所决定。通常潮气量在 10-12 毫升/公斤,频率 12-16 次/分（四）控制呼吸（C）适合什么情况下使用 ：适用于呼吸完全停止或呼吸极微的患者。（五）何为辅助呼吸？何时采用？呼吸频率由病人控制,吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发, 但输入气量则由机器的预定值提供, 采用压力或流量触发形式, 适用于有 自主呼吸,但通气不足。（六）何为控制辅助呼吸（ A/C ）；何时使用？ 同时具有上两种模式功能。如病人自主呼吸 能

9、产生足够负压则可产生吸气触发, 反之,则由机器预定频率送气,当病员呼吸增强, 由控 制呼吸过度到辅助呼吸时,可采用此种方式（七）机械呼吸的并发症1.气管插管、套管有关的并发症：气管导管阻塞,导管脱出,喉损伤,气管粘膜损伤,皮下 气肿。2.机械通气治疗引致的并发症：通气不足,通气过度,低血压,气压伤,其它脏器的损害；肾、肝、肠道。 3.氧中毒； 4.呼吸道感染3 / 8四、现场心肺复苏术（一）适应证 各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）或呼 吸骤停（脑疝、脑干损伤引起） 。（二）禁忌证1.胸壁开放性损伤。2.肋骨骨折。3.胸廓畸形或心脏压塞。4.凡已明确心、肺、脑等重要器

10、官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期 癌症等。（三）操作方法 心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合 不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下 :1. 判断环境是否安全。2. 证实 迅速用各种方法检查病人， 快速判断有无损伤， 是否有反应。 确定病人意识丧失后应立即进行抢救。3. 体位 仰卧在坚固的平（地）面上。如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧。4. 畅通呼吸道 清除患者口中的异物和呕吐物，有假牙托者应取出。采用仰头举颏法及托颌 法使呼吸道畅通。 操作方法是仰

11、额托颌法 : 一只手放在患者前额， 用手掌把额头用力向后推， 使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动。托 颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上， 握紧下颌角， 用力向上托下颌， 如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。5. 人工呼吸 一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。 方法 :在保持呼吸道通畅的位置下进行；用按于前额之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端；术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住；缓慢吹气，每次吹气应持续 2 秒钟以上，确保呼吸时胸廓起伏；一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起 头部

12、，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气， 观察病人胸廓向下恢复， 并有气流从病人口内排出； 吹气频率：1012 次/分，但应与心脏按压成 15: 2 比例。吹气时应停止胸外按压；吹气量：一般正常人的潮气量 10ml/kg ，约 700- 1000ml。6. 胸外心脏按压 在人工呼吸的同时， 进行人工心脏按压。 （1）按压部位胸骨下 1/2 处 （ 2） 按压方法 近侧放示、中指在胸廓下缘，沿肋弓向中间滑移，摸到胸骨下切迹后，抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上， 两手平行重叠，使手指脱离胸壁；抢救者肘关节固

13、定，双臂垂直，双肩在双手正上方，髋关节为支点，利用上半身体重和肩、 臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷45cm （513 岁 3cm，婴幼儿 2cm）;按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等。按压至最低点处，应有一明显 的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但 应尽量放松，务使胸骨不受任何压力；按压频率：100 次/分。小儿 90100 次/分。不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为15：2，但气管插管成功者仍可用 5： 1。 （ 3）按压有效的主要指标：按压时能扪及大动脉搏动，收缩压8.0kPa （60mmHg）;患者面色、口唇、

14、指甲及皮肤等色泽再度转红：扩大的瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。（ 4）在胸4 / 8外按压的同时要进行人工呼吸， 更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过 10 秒，以免干扰复苏成功。7.重新评价： 行 4 个按压 /通气周期后， 再检查循环体征，如仍无循环体征， 继续行心肺复苏 术。（四）注意事项1四早生存链（早启动急救系统，早CPR,早除颤，早高级生命支持）2在 CPR 进行 1 分钟，重新评价时，尽早判断有无除颤指征，明白 四早”的关键环节是是否除颤3.尽早开通静脉通道（近心静脉），使

15、用复苏药物。五气管插管术（一）适应证1. 全身麻醉。2.心跳骤停。3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。（二）禁忌证1. 喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。2. 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。（三）准备工作 器具准备 :麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、 喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。（四）操作方法1明视经口气管内插管法 患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。2. 术者位于患者头端（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧） ，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。 如未张口，

16、 应用右手推下颌并用示指拨开下唇， 避免喉镜置 入时下唇被卷入挤伤。3. 置入喉镜 左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧， 再把镜片移至正中， 见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。4. 如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。5. 以 1%丁卡因或 2%利多卡因喷雾喉头表面。6. 右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内， 拔出导管管芯。7. 压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶

17、布将气管导管和牙垫妥善固定。8. 导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。 六胸膜腔穿刺术（一）适应证 ：常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。（二）操作方法1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上， 下颏置于前臂上。 不能起床者可取 45 仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部2穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第 78 肋间，腋中线第 67 肋间或腋前线第 5 肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合 X 线胸透或 B 超 检查定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。3. 常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞

18、巾。5 / 84. 用 2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层5. 术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤，右手将 穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处， 再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入， 当针锋阻力突然消失 时，表明已进入胸膜腔，接上 50ml 注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血 钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针， 以防止穿刺针位置移动。 进行注射器抽液，抽满后助手 再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。6. 抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。（三）注意事

19、项1. 严格无菌操作，避免胸膜腔感染。2. 进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。3. 抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。4.抽液过程中密切观察患者反应，如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、 面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并进行 急救术。5. 一次抽液不可过多，诊断性抽液50 100ml 即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超过 1000ml ,如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。6. 避免在第 9 肋间以下穿刺，

20、以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。 七腹膜腔穿刺术（一）适应证1. 常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。2. 穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。（二）操作方法1.患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。2穿刺点选择通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1/3 交点，此处不易损伤腹壁动脉；少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺：包裹性分隔积液，需在 B 超指导下定位穿刺。3. 自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。4. 术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性

21、穿刺时， 右手持带有适当针头的 20ml或 50ml 消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以 45 度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔， 当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml 送验。当大量腹水作治疗性放液时， 通常用针座接有橡皮管的 8 号或 9 号针头， 在麻醉处刺入皮肤， 在皮 下组织横行 0.51.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中 记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需 用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。（三）注

22、意事项1. 腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。2.放液不宜过快过多，一次放液通常不超过4000ml 。3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高， 术后有腹水漏出， 可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔， 并用蝶形胶布拉紧， 再用多头腹带包裹腹部。5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。6.作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。6 / 8（四）禁忌证1.肝性脑病先兆 放腹水可加速肝性脑病发作。2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊

23、性包块。八腰椎穿刺术（一）适应证1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、 结核性脑膜炎、 病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病， 并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑 膜白血病。（二）操作方法1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干 呈弓形。或由助手立于术者对面， 用一手搂住患者头部， 另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱 紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。2以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3

24、4 腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。3. 常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。4. 术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为46cm，儿童为 24cm）,此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。5. 当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为 70180mmH2O 或 4050 滴/min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约 10s,然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅

25、速升高一倍左右，解除 压迫后 1020s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞,若压迫后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,表示不完全阻塞。6撤除测压管，收集脑脊液 25ml，送验常规、生化及细菌培养等。7如作脑膜白血病治疗， 通常以 4ml 生理盐水稀释氨甲喋呤 （MTX ） 10mg,加地塞米松 5mg, 缓慢椎管内注射,边推边回抽,用脑脊液不断稀释药物浓度,通常在10min 内注射完毕。8术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。9术后去枕仰卧 46h,可避免术后低颅压性头痛。（三）注意事项1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管

26、损伤。2穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压 过高或过低性头痛。（四）禁忌证1.颅内压升高患者。2.休克、衰竭或濒危病人。3.部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。九骨髓穿刺术（一）适应证1.血液系统疾病如血液系统恶性肿瘤、各种贫血、出血性疾病等的诊断及病情判断；7 / 82.寄生虫学检查如黑热病、疟疾的病原检查；3.细菌学检查：骨髓培养对伤寒及其他败血症较血培养更易获得阳性结果。（二）禁忌证 有严重出血倾向尤其是血友病患者，晚期妊娠的孕妇应慎重。（三）常用穿刺点1.髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后约2 厘米处2.髂后上棘穿刺点：患者侧卧位大腿向胸部弯曲，或俯卧位，相当于第5 腰椎水平旁开 3 厘米处的圆钝形突起3.胸骨穿刺点：患者仰卧位，肩背部垫枕，头尽量后仰，以充分暴露胸骨上切迹，选胸骨柄 或胸骨体相当于第一、二肋间隙的部位。（四）操作方法1.选择适宜体位；2.术前作过敏试验，无过敏时，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用普鲁卡因（或 2%利多卡