陈良华：慢径路消融

1、慢径路消融的经验山东省立医院心内科 陈良华可用射频消融治疗的心律失常可用射频消融治疗的心律失常预激综合征预激综合征(A型 B型 马海姆)房室折返性心动过速房室折返性心动过速(隐匿性旁路)房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速(典型 不典型)房性心动过速房性心动过速心房扑动心房扑动正常心脏室速正常心脏室速 频发室性早搏频发室性早搏心房纤颤心房纤颤(局灶房颤OK )较为成熟、首选疗法、广泛应用较为成熟、首选疗法、广泛应用国内为国内为PSVTPSVT的的30%, 30%, 国外国外60%60%AVNAVN双径、多径为折返基础已获公认双径、多径为折返基础已获公认快径消融已不采用，慢径消融为标准方法快

2、径消融已不采用，慢径消融为标准方法总成功率总成功率9090, , 复发率：复发率：5-105-10三度并发症约三度并发症约1 1，其它并发症，其它并发症55疑难病例：反复消融不能成功，慢径走形特殊？疑难病例：反复消融不能成功，慢径走形特殊？房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速总体评价总体评价AVNRTAVNRT和和AVRTAVRT的的ECGECG鉴别鉴别SVTSVT的频率的频率是否有是否有R R波电交替波电交替P P波和波和QRSQRS波之间的关系波之间的关系P找不到QRS波有假q、s或r波P波在T波上心动过速由房早或室早诱发心动过速由房早或室早诱发房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速

3、房室结折返性心动过速不同类型室上性心动过速的P与QRS关系房室结参与的心动过速房室结参与的心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速( (AVNRT)AVNRT)房室折返性心动过速房室折返性心动过速( (AVRT)AVRT)AVNAVNA AV VA AV VAVNAVNAPAPA-AVN-V-AP-AA-AVN-V-AP-AAVN(F)AVN(F)AVN(S)AVN(S)A AV VAPAPSNSNAVNAVNAVNRTAVNRT的的ECGECG诊断诊断常见型常见型P不清楚P在QRS终末P在QRS起始少见型少见型P在T上或T后P P波极性：波极性：下壁导联呈负向心率不齐心率不齐 - 折

4、返折返房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 (AVNRT)机理：机理： 在在 房室结上发生有前向快径路和后向慢径路房室结上发生有前向快径路和后向慢径路所构成的折返所构成的折返Arrhythmias - ReentryThe AV NodeThe Heart右房右房右室右室左房左房左室左室冠状窦冠状窦右室心尖右室心尖 心尖心尖高位右房高位右房主动脉主动脉RVOTRVOT上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉三尖瓣传导系统传导系统希氏束希氏束蒲氏纤维蒲氏纤维窦房结窦房结房室结房室结电信号传导路径电信号传导路径Standard valuesStandard values希氏束希氏束房室节房室节窦房节窦

5、房节 ECGECGA n a t o A n a t o A n a t o m y o fm y o fm y o ft h e H t h e H t h e H e a r te a r te a r tA r r h y t h m i a s常规电生理过程常规电生理过程RAORAOLAOLAOPAPACS CatheterHRA CatheterRVA CatheterHIS导管在心内的安放位置导管在心内的安放位置导管在心内的安放位置导管在心内的安放位置导管在心内的安放位置导管在心内的安放位置在在X光下观察图象光下观察图象IRAORAOLAOLAO在在X光下观察图象光下观察图象II慢

6、径路常规消融影像标志慢径路常规消融影像标志CSHisAMPAbl右前斜位右前斜位30度度慢径路常规消融影像标志慢径路常规消融影像标志后前位后前位慢径路消融常规影像标志慢径路消融常规影像标志HisCSoAbl左左前前斜斜位位4545度度典型局部电图特点典型局部电图特点典型基线记录图典型基线记录图Surface ECGSurface ECGHRAHRAHBEHBECSCSRVARVA折返的形成条件折返的形成条件 2 2个传导性与不应性不同的部位，连接成一个闭合环个传导性与不应性不同的部位，连接成一个闭合环 其中一个部位（通道）单向阻滞其中一个部位（通道）单向阻滞 另一个部位（通道）传导缓慢另一个部

7、位（通道）传导缓慢 原阻滞部位再次激动，完成折返原阻滞部位再次激动，完成折返AVNRTAVNRT模式图模式图典型典型不典型不典型心动过速时心动过速时V1V1假假rII III rII III aVFaVF假假ss是是AVNRTAVNRTRFRF后慢径传导阻断的判断后慢径传导阻断的判断RFCA1. 1. 房室传导曲线连续房室传导曲线连续( (无跳跃无跳跃) )2. 2. 房室结前传文氏点改变房室结前传文氏点改变3. 3. 仅有慢径传导但无心房回波仅有慢径传导但无心房回波4. 4. 心动过速不再被诱发心动过速不再被诱发房室结折返性心动过速分类：普通型（慢快型）、非普通型（快慢型、慢慢型）分类：普通

8、型（慢快型）、非普通型（快慢型、慢慢型）消融途径：消融途径：经静脉途径心房侧消融经静脉途径心房侧消融标测与消融：标测与消融： 消融电极位于消融电极位于CSCS口与口与HISHIS电极之间的中下区电极之间的中下区 纪录到碎裂低幅的小纪录到碎裂低幅的小A A波和大波和大V V波波 发放射频电流时有交界区反应发放射频电流时有交界区反应 消融后慢径传导阻断消融后慢径传导阻断RFCA分类、标测、消融分类、标测、消融房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速诊断依据及分类房室结折返性心动过速诊断依据及分类房室结折返性心动过速分为慢-快型、快-慢型和慢-慢型三种房室结双径路伴折返特征，即心

9、房刺激或心室刺激可见A-H或V-A间期跳跃性延长，并出现心房回波典型的慢快型心动过速时，VA130次/分的快交界心律、VA阻滞PR间期延长成功的标准成功的标准提倡在窦性心律下消融， 50W、550C-700C设置，放电60-90秒。出现交界心律是放电有效的标志慢径前传消失前传虽然存在，但经静点异丙肾上腺素，心房回波2，不能诱发心动过速。射频消融相关并发症射频消融相关并发症 双径路的改良： 识别III度的征象 1、快速交界心律 2、一过性III度 3、交界心律缺少A、V 4、P-R延长射频消融相关并发症射频消融相关并发症迟发性完全性房室传导阻滞 术中有一过性III度AVB 一旦术中有一过性III度AVB应停止消融，一周后行电生理检查，多数病人无AVNRT发作。有发作者，再次消融。AV2:1的的AVNRT窦窦性性心心律律AV2:1的的AVNRTA AVAAV2:1的的AVNRTAV2:1的的AVNRTHHHH快速交界心率超过快速交界心率超过150bpm可继续消融可继续消融前提