脑卒中院前急救诊疗指导规范

1、2018.9.13北京北京 陈竺.中华人民共和国卫生部. 2008年全国第三次死因回顾抽样调查报告显示： 我国脑血管病已经超越了恶性肿瘤，成为我国第一位的死亡原因脑血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病心血管病损伤和中毒单位：1/10万3. 王文志.中国脑卒中流行病学特征和社区人群干预.中国医学前沿杂志(电子版).2009;1(2):49-53.4. 王拥军.脑血管疾病与认知功能障碍.中华内科杂志.2005;44(11):872-873.5. 梁丽婵.中风后早期抑郁症的护理.按摩与康复医学.2011;60:147:148.每4名脑卒中患者中，有3名出现不同程度残疾每3名患者中，有2名出现认知障碍每2名患者

2、中，有1名出现卒中后抑郁每2名患者中，有1名出现痴呆 我国脑卒中发病率以每年8.7%的速度不断上升 每年有250万中国人新发卒中 每年有160万中国人死于卒中 现存脑卒中患者近700万 卒中致残率高达75% 卒中复发率超过30% 每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币2009年卒中死亡粗率，相比2006年：城市地区上升1.41倍农村地区上升1.44倍城乡地区脑血管病粗死亡率变化趋势Stroke. 2011 Dec;42(12):3651-3654.中国医学前沿杂志（电子版）, 2011, 3(3):1-3.中国心脑血管病报告2011我国卒中后备人群庞大 血脂异常患者至少2亿肥胖者7000万，超重

3、者2.4亿吸烟人数3.5亿，被动吸烟人数5.4亿 中国心脑血管病报告2011.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-1101.高血压糖尿病高血脂肥胖吸烟其他我国高血压患者已超过2亿人，每年增加1000万新患者糖尿病患者已达9000多万，糖尿病前期患者约1.5亿发病4.56小时 缺血半暗带区 血供减少区 核心坏死区 发病30分钟 发病1分钟发病2小时时间就是大脑！时间就是大脑！Stroke. 2006;37:263-266大血管闭塞时，神经结构迅速丢失神经元突触有髓纤维00:01:00 190万140亿12,000米00:00:013.2万2.3亿200米

4、汇总分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET等7项溶栓治疗研究，共纳入3670例患者，结果证实：15. Lees KR, et al. Lancet .2010;375:1695-1703. 3h内获益最大注：功能完全独立，即mRS 0-1；NNT，即每使1例患者功能完全独立中国卒中登记研究：对全国132家具有代表性的医院进行了调查52.4%63.8%52.4%建立卒中单元63.8%医院急诊科有神经专科医生21.5%1.6%Stroke, 2011, 42(6):1658-1664.21.5%的急性卒中患者在发病3小时内送至急诊1.6%接受rt-PA溶栓口角歪斜（令病人示

5、齿或微笑）口角歪斜（令病人示齿或微笑） 正常：两侧面部运动对称正常：两侧面部运动对称 异常：一侧面部运动不如另一侧异常：一侧面部运动不如另一侧上肢无力上肢无力( (令病人闭眼，双上肢伸出令病人闭眼，双上肢伸出1010秒秒) ) 正常：双上肢运动一致或无移动正常：双上肢运动一致或无移动 异常：一侧上肢无移动，另一侧下落异常：一侧上肢无移动，另一侧下落言语异常（令病人说：辛辛那提的天空言语异常（令病人说：辛辛那提的天空 是蓝色的）是蓝色的） 正常：用词正确，发音不含糊正常：用词正确，发音不含糊 异常：用词错误，发音含糊或不能讲异常：用词错误，发音含糊或不能讲1.病人信息病人信息2.病史提供者病史提

6、供者3.病人处于基线水平（或无局灶体征及意识障碍）的最后时间病人处于基线水平（或无局灶体征及意识障碍）的最后时间筛检标准：筛检标准：4.年龄大于年龄大于45岁岁5.无癫痫发作史无癫痫发作史6.症状持续时间小于症状持续时间小于24小时小时7.病人无卧床或乘轮椅限制病人无卧床或乘轮椅限制不符合排除，若符合继续下一条不符合排除，若符合继续下一条8.血糖在血糖在60-400mg/L(3.3-22.2mmol/L)之间之间9.查体：观察明确的不对称体征查体：观察明确的不对称体征面部表情（示齿）面部表情（示齿） （正常？低垂？）（正常？低垂？）握拳握拳 （正常？力弱？不能？）（正常？力弱？不能？）上肢力量

7、上肢力量 （正常？摇摆？坠落？）（正常？摇摆？坠落？）根据上述检查，病人仅有单侧力弱（非双侧），不符合则排除根据上述检查，病人仅有单侧力弱（非双侧），不符合则排除10.项目项目4.5.6.7.8.9全部符合则符合全部符合则符合LAPSS筛检标准筛检标准11.如果符合如果符合LAPSS卒中标准，立即电话通知接诊医院，否则继续选择适当的卒中标准，立即电话通知接诊医院，否则继续选择适当的治疗协议。（注意：即使未符合治疗协议。（注意：即使未符合LAPSS标准仍可能是卒中患者）标准仍可能是卒中患者）美国国立卫生研究院神经功能缺损评分（NIHSS）紧急处置紧急处置(1)保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物

8、，如有意识障碍或延髓麻痹影响呼吸功能或者发生误吸者，需建立人工气道并给予辅助呼吸。紧急处置紧急处置(2)血糖评估：当血糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)时需要使用葡萄糖治疗。如果意识清楚能进食者，可给予15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)，如果意识障碍或不能进食者，给予50%葡萄糖液20-40m1静推，每15min监测血糖1次，直到纠正低血糖紧急处置紧急处置(3)血压：卒中早期是否需要积极降压仍存在争议。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉

9、夹层、高血压脑病的患者，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，避免血压急剧下降。对有低血压(指血压显著低于病前状态或收缩压120mHg)的疑似卒中患者，给予平卧位或者适当补充生理盐水。紧急处置紧急处置(4)颅内压：急性颅内压升高常常合并头痛、呕吐以及视神经乳头水肿。凡疑似有颅内压升高的患者应密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化。伴有颅内高压的患者需进行降低颅内压处理，患者釆取头高20-30卧位，可给予静滴甘露醇，必要时也可使用甘油果糖或速尿。保持呼吸道通畅，防止血液中二氧化碳潴留，高碳酸血症可引起脑血管扩张，加重颅内高压。紧急处置

10、紧急处置（5）体位：头位升高30就能明显降低颅内血流速度，卒中患者取坐位时，闭塞的血管末梢血流会明显减慢。此外，检测组织氧合指数发现直立位会降低脑氧，仰卧位能升高脑氧。升高体位可以促进氧和降低颅内压，防止误吸。左侧卧位较右侧卧位更容易出现低氧血症 对对缺血性脑卒中发病缺血性脑卒中发病3 h内（内（级推荐，级推荐，A级证据）和级证据）和34.5 h（级推荐，级推荐，B级证据）的级证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方溶栓治疗。使用方法：法：rtPA 0.8 mg/kg（最大剂量为（最大剂量为90 mg）静）静脉滴注，其中脉滴注，其中10%在最初在最初1 min内静脉推注，其内静脉推注，其余持续滴注余持续滴注1 h，用药期间及用药，用药期间及用药24 h内应严密内应严密监护患者（监护患者（级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。2018版中国缺血性脑卒中诊治指南版中国缺血性脑卒中诊治指南 发病发病在在6 h内，可根据适应症和禁忌症标内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用