急诊科病人病情突变的观察与护理

1、急诊科病人病情急诊科病人病情突变的观察与护理突变的观察与护理Shiqirenminyiyuanshirley前前 言言急诊观察室负责全院各专科门诊病人的临时输液和病情观察工作。其急诊观察病人多、病种多、病急诊观察室负责全院各专科门诊病人的临时输液和病情观察工作。其急诊观察病人多、病种多、病情复杂、用药广，从而病情突变的发生率高。急诊观察室工作的好坏可反映一所医院的整体水平，情复杂、用药广，从而病情突变的发生率高。急诊观察室工作的好坏可反映一所医院的整体水平，还起到医院的窗口作用。还起到医院的窗口作用。 掌握病情突变时的急救处理掌握病情突变时的急救处理 了解病情的分级了解病情的分级学习目标学习目

2、标 掌握病情观察的方法掌握病情观察的方法231循环功能改变：心肌耗氧、心脏功能、循环障碍等。循环功能改变：心肌耗氧、心脏功能、循环障碍等。呼吸功能改变：肺通气、肺血流、呼吸动力学改变、呼吸功和呼吸肌疲劳。呼吸功能改变：肺通气、肺血流、呼吸动力学改变、呼吸功和呼吸肌疲劳。水与电解质、酸碱失衡水与电解质、酸碱失衡感知觉、意识改变感知觉、意识改变胃肠功能改变胃肠功能改变肌肉张力丧失肌肉张力丧失危重症病人的病理生理变化危重症病人的病理生理变化一、病情观察的意义一、病情观察的意义及时发现病情的变化及时发现病情的变化为治疗方案提供依据为治疗方案提供依据为护理措施提供依据为护理措施提供依据为医疗纠纷提供法律

3、依据为医疗纠纷提供法律依据二、二、病情观察的病情观察的方方法法1、通过视觉通过视觉,观察患者的体征观察患者的体征,如呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表现如呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表现;观察对患者现存的或潜在观察对患者现存的或潜在的不安全因素的不安全因素,如床栏过低如床栏过低;观察患者周围环境状况观察患者周围环境状况,如病房的整洁、湿度、温度、光线等。如病房的整洁、湿度、温度、光线等。2、通过通过听听觉觉，听，听取患者主诉取患者主诉,辨别患者心率、呼吸、咳嗽等异常变化。辨别患者心率、呼吸、咳嗽等异常变化。 二、二、病情观察的病情观察的方方法法3、通过触觉通过触觉,测知患者身体某部的结构功能是

4、否正常测知患者身体某部的结构功能是否正常,如脉搏过速或过缓、皮肤湿冷或干热。如脉搏过速或过缓、皮肤湿冷或干热。 4、通过嗅觉通过嗅觉,辨别患者呼吸气昧、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。通过医疗仪器设备等辨别患者呼吸气昧、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。通过医疗仪器设备等辅助工具的应用辅助工具的应用,获取患者临床监测指标。获取患者临床监测指标。三、病情的分级三、病情的分级根据不同的病种和病情的严重程度，选择适宜的监测指标，对减轻病人的经济负担、减少不必要的根据不同的病种和病情的严重程度，选择适宜的监测指标，对减轻病人的经济负担、减少不必要的浪费十分重要。临床上一般将监测分为三级。浪费十分

5、重要。临床上一般将监测分为三级。凡病情危重，多系统功能障碍，支持治疗监护凡病情危重，多系统功能障碍，支持治疗监护项目需累及项目需累及2个脏器以上者。个脏器以上者。级监测级监测凡病重、支持治疗监护项目为一个脏器以上着。凡病重、支持治疗监护项目为一个脏器以上着。级监测级监测凡病种、保留无创伤监测，仍需密切观察治疗者。凡病种、保留无创伤监测，仍需密切观察治疗者。级监测级监测四、四、生命体征生命体征观察观察是机体内在活动的一种客观反映是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体身心状况的可靠指标。正是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征相对稳定常人的生命体征相对稳定,当机体患病时当机体患病时,生命

6、体征发生不同程度的变化。生命体征发生不同程度的变化。（一）异常指标（一）异常指标血压：舒张压持续高于血压：舒张压持续高于95mmHg以上，或收缩压以上，或收缩压 持续低于持续低于90mmHg以下，或血压时高时低。以下，或血压时高时低。脉搏和心率：多于脉搏和心率：多于140次次/分或少于分或少于60次次/分。分。体温：体温过高（体温：体温过高（41以上）或过低以上）或过低 （35 以下）。以下）。呼吸：呼吸频率多于呼吸：呼吸频率多于40次次/分或少于分或少于8次次/分、分、 出现点头样呼吸或潮式呼吸。出现点头样呼吸或潮式呼吸。（二）神经系统（二）神经系统意识意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合

7、表现是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。凡影响大脑功能活动的疾病均会即对环境的知觉状态。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变引起不同程度的意识改变,这种状态称为意识障碍。意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、这种状态称为意识障碍。意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷昏迷。瞳瞳 孔孔：瞳瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。对光反射等是否存在。正常正常瞳瞳孔呈圆形孔呈圆形,两侧等大等圆两侧等大等圆

8、,边缘整齐边缘整齐,在自然光线下在自然光线下,直径平均为直径平均为2.54.5mm。生理情况下生理情况下,婴幼婴幼儿、老年人儿、老年人瞳瞳孔较小孔较小,青少年青少年瞳瞳孔较大孔较大;光亮处光亮处瞳瞳孔收缩孔收缩,昏暗处昏暗处瞳瞳孔扩大孔扩大（二）神经系统（二）神经系统颅内压：颅内压：指颅内容物，包括脑组织、颅内血液及颅内脑脊液对颅腔壁所产生的压力。指颅内容物，包括脑组织、颅内血液及颅内脑脊液对颅腔壁所产生的压力。正常颅内压力：成人：正常颅内压力：成人：70200H2O 儿童：儿童：50100 H2O颅内压增高：正常成人侧卧位腰椎穿刺颅内压增高：正常成人侧卧位腰椎穿刺 脑脊液压力超过脑脊液压力超

9、过200 H2O（二）神经系统（二）神经系统（三）循环系统（三）循环系统1、心率、心律的变化。、心率、心律的变化。2、心功能监测、心功能监测（1）心电监护系统）心电监护系统（2）血流动力学监测（）血流动力学监测（CVP、ART、PAP、PCWP、CO等参数测定）等参数测定） 心电图的观察：心电图的观察：正常心电图正常心电图（三）循环系统（三）循环系统（三）循环系统（三）循环系统（三）循环系统（三）循环系统（三）循环系统（三）循环系统 CVP监测监测中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：CVP是右心房内的压力。是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，正常是右心房内的压力。是反映右心房充盈压和血容量

10、的客观指标，正常值为值为512cmH2O。（三）循环系统（三）循环系统（四）呼吸系统（四）呼吸系统临床观察（呼吸运动、咳嗽、咳痰、肺部呼吸音变化、呼吸困难和紫绀程度的变化）临床观察（呼吸运动、咳嗽、咳痰、肺部呼吸音变化、呼吸困难和紫绀程度的变化）肺功能监测（潮气量、血气分析、血氧饱和度）肺功能监测（潮气量、血气分析、血氧饱和度）机械通气病人的呼吸监测：机械通气病人的呼吸监测：1、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、吸入氧浓度。、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、吸入氧浓度。2、呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、肺顺应性。、呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、肺顺应性。 呼吸运动观察呼吸运动观察呼吸频率：成

11、人1018次/分；小儿随年龄越小呼吸频率增快，1岁时为25次/分，新生儿40次/分。常见异常呼吸类型：哮喘性呼吸、紧促性呼吸、深浅不规则呼吸、叹息性呼吸、蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸、点头呼吸、潮式呼吸。（四）呼吸系统（四）呼吸系统呼吸功能监测呼吸功能监测潮气量（潮气量（VT）肺活量（肺活量（VC）肺泡通气量（肺泡通气量（VA）每分钟通气量（每分钟通气量（VE）脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（ SpO2）（四）呼吸系统（四）呼吸系统五、病情突变，急救护理五、病情突变，急救护理突发心脏病患者发作时的临床表现突发心脏病患者发作时的临床表现 ： 在观察中突然出现头晕眼花、脸色苍白、大汗淋漓、意识丧失、抽搐、

12、脉搏触不及、心音消失、血压在观察中突然出现头晕眼花、脸色苍白、大汗淋漓、意识丧失、抽搐、脉搏触不及、心音消失、血压0/0mmHg。急救措施急救措施 ：立即采取了胸外心脏按摩、人工呼吸等措施同时派人通知值班医师。经抢救后患者心：立即采取了胸外心脏按摩、人工呼吸等措施同时派人通知值班医师。经抢救后患者心跳、呼吸恢复。由于及时采取了胸外心脏按摩保证了大脑的血液供应，使脑细胞得到保护，复苏治跳、呼吸恢复。由于及时采取了胸外心脏按摩保证了大脑的血液供应，使脑细胞得到保护，复苏治疗后未留下任何后遗症。疗后未留下任何后遗症。 五、病情突变，急救护理五、病情突变，急救护理过敏性休克病人用药前做皮试均为阴性过敏

13、性休克病人用药前做皮试均为阴性 。1例于给药后例于给药后24min出现过敏症状，表现为：突起面色出现过敏症状，表现为：突起面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压为苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压为0/0mmHg. 1例于给药例于给药10min后出现症状，首起皮肤红疹、瘙痒，后出现症状，首起皮肤红疹、瘙痒，继之喉头水肿，出现胸闷，呼吸困难，面色紫绀，意识丧失，大小便失禁，脉搏细弱，血压继之喉头水肿，出现胸闷，呼吸困难，面色紫绀，意识丧失，大小便失禁，脉搏细弱，血压0/0mmHg。急救措施急救措施：立即停药，取休克卧位及吸氧，保暖，遵医嘱皮下注射立即停药，取休克卧位及吸氧，保暖，遵医嘱皮下注射01%盐酸肾上

14、腺素盐酸肾上腺素0、1ml；给抗过敏药，如地塞米松给抗过敏药，如地塞米松10mg加入加入5%葡萄糖葡萄糖500ml静脉滴注，密切观察病情，对病人体温、脉搏、静脉滴注，密切观察病情，对病人体温、脉搏、呼吸、血压、尿量做好病情动态观察记录，直至脱离危险期。呼吸、血压、尿量做好病情动态观察记录，直至脱离危险期。 五、病情突变，急救护理五、病情突变，急救护理晕针病人临床均表现：为头昏，心悸，瞬间昏倒，晕针病人临床均表现：为头昏，心悸，瞬间昏倒，不省人事，面色苍白，四肢冰凉，脉细弱，血压偏不省人事，面色苍白，四肢冰凉，脉细弱，血压偏低。低。 急救措施：改坐位为平卧位，给氧，口服热开水或急救措施：改坐位为

15、平卧位，给氧，口服热开水或热糖水，指压人中、合谷穴，同时安慰患者，使其热糖水，指压人中、合谷穴，同时安慰患者，使其消除恐惧心理，数分钟后病人自行缓解。消除恐惧心理，数分钟后病人自行缓解。五、病情突变，急救护理五、病情突变，急救护理窒息病人表现：为持续哭闹声突然停止，瞬间神志不清，脸窒息病人表现：为持续哭闹声突然停止，瞬间神志不清，脸色紫绀，双眼上视，呼吸停止。色紫绀，双眼上视，呼吸停止。急救措施：将病儿置于头低脚高位，拍打背部，促进痰液排急救措施：将病儿置于头低脚高位，拍打背部，促进痰液排出，给氧；加用吸痰器吸痰，及时解除呼吸道的阻塞，恢复出，给氧；加用吸痰器吸痰，及时解除呼吸道的阻塞，恢复呼

16、吸道通畅。呼吸道通畅。五、病情突变，急救护理五、病情突变，急救护理高热惊厥病人均为高热惊厥病人均为3岁以下病儿，临床表现为：突然头后仰，神志不清，面色紫绀，双眼上视，四岁以下病儿，临床表现为：突然头后仰，神志不清，面色紫绀，双眼上视，四肢抽搐，呼吸停止。肢抽搐，呼吸停止。 急救措施：立即给氧，指压人中、合谷穴，遵医嘱给予解热剂、解痉镇静剂；使患儿侧卧，头偏向急救措施：立即给氧，指压人中、合谷穴，遵医嘱给予解热剂、解痉镇静剂；使患儿侧卧，头偏向一侧，吸去口咽分泌物；给予冰敷、酒精擦浴等物理降温方法联合降温。一侧，吸去口咽分泌物；给予冰敷、酒精擦浴等物理降温方法联合降温。 总总 结结急诊观察病人出现病情变化多数都是随机性的，计划性急诊观察病人出现病情变化多数都是随机性的，计划性诊断、治疗措施相对很少。护士应多巡视、勤观察，及诊断、治疗措