水电解质酸碱平衡紊乱急救护理

1、水电解质酸碱平衡紊乱急救护理体液组成及分布体液组成及分布v体液总量：人体内体液总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性体液量约占体重的60%；女性为50%；婴幼儿可高达70%80%。v体液组成：体液主要成分为水和电解质体液组成及分布体液组成及分布v细胞内液：大部分位于骨骼肌内，成年男性细胞内液占体重40%，成年女性为35%。细胞内液的主要阳离子为K+和Mg2+，主要阴离子为HPO42和蛋白质。v细胞外液：包括血浆和组织间液两部分，占体重的20%，其中血浆占5%，组织间液占15%。细胞外液的主要阳离子为Na+，主要阴离子为CL、HCO3-和蛋白质。水的生理功能v促进物质代谢：生化反应场所、溶剂、参与

2、水解水化、加水脱氧等反应； v调节体温：1g水蒸发吸收2406J热量，维持产热散热平衡； v润滑作用 v结合水.水的平衡电解质的含量和分布v细胞内、外液：细胞内液的组成较难准确测定，其阳离子主要是K 和Mg2，其中K含量是细胞外K浓度的30 余倍；阴离子主要是H 2P0 4 和蛋白质。细胞外液阳离子以Na 为主，阴离子以CL 以为主，其次是H C O 3 、有机酸等。细胞外液蛋白质含量低于细胞内液。电解质的生理功能v维持体液的渗透压和酸碱平衡；正常渗透压感受器阈值为280mmol/Lv维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，参与其动作电位的形成； v参与新陈代谢等生理活动。 电解质的含量和分布水、

3、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱v水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱v钾代谢异常钾代谢异常v镁代谢异常镁代谢异常v钙代谢异常钙代谢异常v磷代谢异常磷代谢异常水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱v等渗性缺水v低渗性缺水v高渗性缺水v水中毒等渗性缺水v等渗性脱水：水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持在正常范围，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。等渗性缺水v病因v消化液急性丧失：如大量呕吐、肠瘘等；v体液丧失于第三腔隙：如肠梗阻、急性腹膜炎、腹膜内或腹膜后感染、 大面积烧伤等。等渗性缺水v临床表现v病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低及尿

4、量减少等症状，但不口渴；v当短时间体液丧失达体重的5%时，可表现心律加快、脉搏减弱、血压不稳或降低、肢端湿冷、组织灌注不良等血容量不足的症状；v当体液继续丧失达体重的6%7%时，休克症状明显，常伴有代谢性酸中毒（若因大量胃液丧失所致的等渗性脱水，可并发代谢性碱中毒）。等渗性缺水v急救处理：治疗原发病、补充血容量v补充血容量：所输注的液体应该是含钠的等渗液，如等渗盐水、平衡盐溶液v补等渗盐水量（L）= 血细胞比容上升值 体重（kg）0.25 血细胞比容正常值v此外，还应补给当日需要量，一般为水 2.0L 和钠 4.5g 。等渗性缺水v急救处理：补充血容量v等渗盐水的Cl- 含量比血清的Cl- 含

5、量高 ，在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水，有导致血Cl- 过高，引起高氯性酸中毒的危险。因此，应用等渗盐水治疗缺水尚有一些不足之处。v平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输入过多的Cl- ，并对酸中毒的纠正有一定帮助。v此外，在纠正缺水后，钾的排泄有所增加， K+ 浓度也会因细胞外液量增加而被稀释降低，故应注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。低渗性脱水 v低渗性脱水：水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。低渗性脱水v病因v钠

6、补充不足：细胞外液丢失后，只补充了水或盐补充不足，以致相对地体内缺钠甚于缺水，外科常见；v胃肠道消化液持续性丧失，如腹泻、呕吐、消化道瘘、肠梗阻等，钠随消化液大量丧失；v大面积创面的慢性渗液，如烧伤、手术后广泛渗液丧失； v肾脏排钠过多，如长期使用利尿剂，抑制肾小管再吸收钠。低渗性脱水v临床表现：根据缺钠程度，临床将低渗性缺水分为三度。v轻度缺钠：血清钠为130 mmol/L左右，感疲乏、头晕、软弱无力；口渴不明显；尿中钠减少。v中度缺钠：血清钠为120 mmol/L左右，除上述临床表现外，还伴有恶心、呕吐、脉速、视力模糊，血压不稳或下降，脉压差变小，浅表静脉塌陷，站立性晕倒；尿量减少，尿中几

7、乎不含钠和氯。v重度缺钠：血清钠低于110 mmol/L，病人四肢发凉、神志不清、肌痉挛性抽痛、肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。低渗性脱水v急救处理：治疗原发病、补充血容量（高渗盐水或含盐溶液）v补充血容量的原则：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成，根据临床检验结果，随时调整输液计划。在尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。v需补充的钠盐量（mmol）=【血钠正常值（mmol/L）- 血钠测得值（mmol/L）】体重（kg）0.6(女性为0.5)低渗性脱水v补充血容量 v轻度和中度缺钠 根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量。一般可先补给一半，其余一半的钠，可在第二日补给。

8、此外，还应给日需要液体量2000ml，并根据缺水程度，再适当增加一些补液量。低渗性脱水v补充血容量 v重度缺钠 对出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌流。晶体液、胶体液都可选用，但晶体液的用量一般比胶体液用量大23倍。然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200300ml，尽快纠正血钠过低，恢复细胞外液量和渗透压，使水从水肿的细胞内外移。以后再根据病情及血清钠浓度再调整补液计划。 低渗性脱水v补充血容量v缺钠伴有酸中毒 在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可得到纠正，一般不需一开始就用碱性药物治疗。如经血气分析测定，酸中毒仍未完全纠正时，可静脉滴注5

9、%碳酸氢钠溶液100200ml或平衡盐液200ml，以后视情况再决定是否继续补给。高渗性缺水 v高渗性缺水：水和钠同时丧失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。又称原发性缺水。高渗性缺水v病因 v摄入水分不足，如食管癌导致吞咽困难，危重病人的给水不足，经鼻或空肠造口管给予高浓度肠内营养液等；v水分丧失过多，如高热大量出汗，大面积烧伤暴露疗法，糖尿病未控制致大量尿液排出等。高渗性缺水v临床表现v轻度缺水：缺水量为体重2%4%，除口渴外无其他症状；v中度缺水：缺水量为体重4%6%，极度口渴，唇舌干燥，烦躁不安，皮肤失去弹性，眼窝下陷，乏力，少尿和尿比重增高；v重度缺水：缺水量

10、超过体重6%，除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。高渗性缺水v急救处理：治疗原发病、补充葡萄糖溶液或低渗氯化钠溶液v补液原则：补液+适当补钠+适时补钾v补水量（ml）=血钠测得值（mmol）-血钠正常值（mmol）体重（kg）4v也可按每丧失体重的1%补液400500ml计算。高渗性缺水v补液时需注意，虽血Na+升高，但因缺水，使血液浓缩，实际上，体内总钠量还是减少的，在补水同时应适当补钠，以纠正缺钠。v如需纠正同时存在的缺钾，应在尿量超过40ml/h后补钾，以免引起血钾过高。v经过补液治疗后，酸中毒仍未得到纠正时可补给碳酸氢钠溶液。水中毒v水中毒：又称稀释性低钠，系指机体的摄入水总

11、量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，较少发生。水中毒v病因v各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；v肾功能不全，排尿能力下降；v机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。水中毒v临床表现v中枢神经系统症状：水过多导致脑细胞肿胀可造成颅内压增高，引起一系列神经精神症状，甚至脑疝；v体重明显增加，水肿。v可有唾液及泪液分泌增加。初期尿量增多，以后尿少甚至尿闭。重者可出现肺水肿。水中毒v急救处理v停止水分摄入v严格控制进水量v促进体内水分排出，减轻脑细胞水肿（利尿剂）钾代谢异常v钾在机体的分布v98%位于细胞内v2%位于细胞外液v血钾浓度为3.55.5 mmol/Lv钾代

12、谢异常包括低钾血症、高钾血症低钾血症v低钾血症：血钾浓度低于3.5 mmol/Lv病因v摄入不足，如长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足；v丧失增加，如呕吐、腹泻、胃肠道引流、急性肾衰竭多尿期、应用排钾利尿剂；v钾向细胞内转移，如合成代谢增加、代谢性酸中毒。低钾血症v临床表现v肌无力：为最早的临床表现，顺序：四肢肌躯干肌、呼吸肌。v消化功能障碍：胃肠道蠕动减慢，恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹等症状。v心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常。典型心电图表现：T波降低、增宽、双向或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。v代谢性碱中毒：血清钾过低，K+从细胞内移出，Na+、K+交换增加，使细胞外液的H+

13、浓度下降。低钾血症v急救处理v去除病因，减少钾的继续丢失v根据缺钾程度制定补钾计划低钾血症v静脉补钾原则：常用10%氯化钾，稀释后静脉滴注或泵入，严禁静推。v见尿补钾：尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾v不可过浓：浓度低于40 mmol/L（氯化钾3g/L）v不可过多：依血钾浓度水平，每天补钾6080 mmol（氯化钾36克/天）v不可过快：补钾速度不宜超过2040 mmol/h严重低钾血症的处理v当血清钾急降到2.5mmol/L以下时，容易产生室性早搏、室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸肌麻痹、昏迷等严重症状，如不及时治疗可危及生命。v有下列危险因素时，需立即补钾，使血钾维持在4.0m

14、mol/L或更高。v伴心脏病，如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急性心肌梗死，尤其是需手术时。v肌麻痹，尤其是呼吸肌麻痹。v糖尿病酮症酸中毒。v肝性脑病。高钾血症v高钾血症：血钾浓度高于5.5 mmol/L。v病因v肾功能减退，排钾能力降低；v分解代谢增强，大量细胞内K+移至细胞外，如严重挤压伤、大面积烧伤、输入大量库存血等；v静脉补钾过量、过快。高钾血症v临床表现：v心血管症状：室性心律失常，室速、室扑、室颤，最危险的是心搏骤停。心电图表现早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长；高钾血症神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸疼，肢体苍白湿冷。血钾浓

15、度达7mmol/L时四肢麻木、软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌发生窒息。中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清 高钾血症v急救处理：v首先要控制引起高钾血症的原因及治疗原发病v一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用（Ca2+）v促使钾向细胞内转移v排除体内过多的钾，以降低血清钾浓度高钾血症v降低血钾浓度的措施：v促进K+转入细胞内 输注NaHCO3100200ml或乳酸钠溶液60100ml，这种高渗碱性钠盐可扩充血容量，以稀释血清钾浓度，使钾离子移入细胞内，也可以纠正酸中毒以降低血清钾浓度，还有注入的钠,对钾也有对抗作用。输注葡萄糖溶液及胰岛素

16、，用25%50%葡萄糖100200ml加胰岛素（4g糖加1U正规胰岛素）作静脉滴注，当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内。v阳离子交换树脂的应用：可口服，从消化道排出K+。v透析疗法：腹膜透析和血液透析。钙代谢异常v体内钙的99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼肌中，细胞外液中钙含量很少。v血钙浓度正常范围：2.252.75 mmol/L。v生理功能：成骨；参与凝血（血浆凝血因子）；调节细胞功能信使；调节酶活性；维持神经肌肉兴奋性；降低毛细血管细胞膜通透性。低钙血症v低钙血症：血清钙浓度低于2.25 mmol/L。v临床表现：神经肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进。v急

17、救处理：治疗原发病+补钙+VDv钙剂禁忌肌肉注射。低钙性危象v当血钙低于0.87mmolL(3.0mgd1)时，可发生严重的随意肌痉挛、平滑肌痉挛而发生惊厥、癫痫样发作，严重支气管平滑肌痉挛而发生哮喘，可引起心力衰竭、心跳骤停而致死。低钙危象的处理v以10葡萄糖酸钙或10氯化钙1020ml，静脉缓慢推注，必要时可在12小时后再重复一次。v若经上述方法补钙效果不好，应考虑有无低血镁。可以用25硫酸镁20ml，肌肉注射，亦可用25硫酸镁l0ml，放于510葡萄糖液100200ml中，静脉滴入。v若抽搐严重者，可用镇静剂，如水合氯醛、巴比妥类药物。v尽可能找出引起低钙血症的原因，进行处理。高钙血症v

18、高钙血症：血清钙浓度高于2.75 mmol/L。v临床表现：便秘和多尿，高于45 mmol/L可危及生命。v急救处理：治疗原发病+促进肾脏排泄镁代谢异常v体内镁50%左右存在于骨骼中，其余大部分存在于肌肉、肝脏和脑细胞内，仅1%4%存在于细胞外液和结缔组织。v血清镁浓度正常范围：0.75 1.25 mmol/L。v分为低镁血症、高镁血症低镁血症v低镁血症：血清镁浓度低于0.75 mmol/L。v临床表现：神经肌肉系统功能亢进。v急救处理：补镁（硫酸镁），口服，静脉，肌注均可，避免过量，纠正后再继续补充13周。高镁血症v高镁血症：血清镁浓度高于1.25 mmol/L。v临床表现：中枢和周围神经传

19、导障碍，肌肉软弱无力，腱反射减弱。v急救处理：应用钙剂对抗+纠酸+补液+必要时透析磷代谢异常v血清磷浓度0.961.62 mmol/L。v低磷血症：血清磷浓度低于0.96 mmol/L。v临床表现：神经肌肉症状，头晕、厌食、肌无力。v急救处理：治疗原发病+补磷v高磷血症：血清磷浓度高于1.62 mmol/L。v临床表现：低钙表现为主。v急救处理：治疗原发病+纠正低钙血症+重者透析治疗。酸碱平衡失调酸碱平衡失调v适宜的体液酸碱度是维持人体组织、细胞功能正常的重要保证。v人体通过体内的缓冲系统、肺和肾脏，调节物质代谢过程中不断摄入和产生的酸性、碱性物质，使体液的酸碱度（PH）始终维持于正常范围（7

20、.357.45）。v若体内的酸碱物质超过人体的代偿能力，或调节功能发生障碍，平衡状态即被破坏，出现不同形式的酸碱失调。v分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。代谢性酸中毒v代谢性酸中毒：是指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。是临床最常见的酸碱平衡失调。代谢性酸中毒v病因vHCO3直接丢失过多：碱性消化液丢失（胰液肠液胆汁），型肾小管酸中毒；烧伤；碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）。代谢产酸过多，如严重损伤、腹膜炎、高热或休克，分解代谢增加及无氧酵解过程产生的酸性物质v固定酸产生过多：乳酸酸中毒，酮症酸中毒碱性物质丢失过多，如腹泻、消化道瘘v固定酸摄入过多：水杨酸中

21、毒、含氯盐类药物v肾脏泌氢功能下降：肾衰v血液稀释:v高血钾代谢性酸中毒v临床表现v轻者症状常被原发病所掩盖；v重者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安；v典型症状：呼吸深快，呼吸频率可达4050次/分，呼出气体有酮味；面色潮红、心率加快、血压偏低；严重者可有神志不清、昏迷，伴对称性肌张力、腱反射减弱或消失；不同程度的缺水症状；v易发生休克、心律不齐和急性肾功能不全，因代谢性酸中毒可影响心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性。代谢性酸中毒v心血管系统：室性心律失常（高钾）；心肌收缩力降低；血管系统对儿茶酚胺反应性降低、血管扩张、血压下降，（休克时及时纠正酸中毒，减轻血流动力性障碍）v中枢神

22、经系统：意识障碍；呼吸中枢、血管运动中枢麻痹。vAG增高型代谢性酸中毒：AG增高，Cl正常：乳酸酸中毒，酮症酸中毒；酒精、甲醇中毒；水杨酸中毒；异烟肼；饥饿vAG正常型代谢性酸中毒：AG正常，血氯升高。输尿管造瘘、肠瘘、胰瘘、腹泻、碳酸酐酶抑制剂、肾上腺皮质功能不全、早期肾衰、型肾小管酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒v急救处理：治本治疗原发病，治标补碱。v病因治疗为首位，轻者在消除病因、补充血容量及恢复有效循环血量、改善组织灌注、改善肾功能后可自行纠正；v给碱纠正代谢性酸中毒：严重酸中毒危及生命，则要及时给碱纠正。一般多用NaHCO3以补充HCO3-，去缓冲H+。 代谢性酸中毒v纠正代谢性酸中毒

23、时补充碱量可用下式计算： HCO3-所需量（mmol）=【正常血浆HCO3-值（mmol/L）- HCO3-测得值（ mmol/L）】体重（Kg）0.4v一般先在24h内补充所需量的1/2，再根据血气分析结果决定是否需继续输注余量。v此外，在纠正酸中毒的同时大量K+移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。代谢性碱中毒 v代谢性碱中毒：是由体内H+丢失或HCO3-增多所致。v病因vH+丢失过多，如严重呕吐、长期胃肠减压；v碱性物质摄入过多；v缺钾，缺钾可使致使细胞内钾向细胞外转移，K+与H+、Na+交换增加，H+移入细胞内；v利尿剂的作用，抑制Na+、Cl-重吸收，发生低氯性碱中毒。血气特点代谢

24、性碱中毒v临床表现v轻者症状常被原发病所掩盖；v重者呼吸浅慢，精神异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡、昏迷。v急救处理：积极治疗原发病+见尿补钾+中和HCO3-（据血气分析结果补稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液）+补酸测钾呼吸性酸中毒 v呼吸性酸中毒：是指肺泡通气或换气功能减弱，不能充分排出体内产生的CO2。致血液中的PaCO2增高引起的高碳酸血症。v病因：凡能引起肺泡通气不足或换气障碍的疾病均可导致呼吸性酸中毒。如COPD、全麻过深、镇静剂过量、呼吸机管理不当、急性肺气肿等。呼吸性酸中毒v临床表现v胸闷、气促、呼吸困难；v持续性头痛，系因CO2潴留引起脑血管扩张、颅内压增高所致，严重者可导致脑水肿、

25、脑疝；v突发性室颤，主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关。v急救处理：积极治疗原发病+改善肺通气换气功能（低浓度吸氧）+一般不给碱呼吸性碱中毒 v呼吸性碱中毒：是指由于肺泡通气过度、体内CO2排出过多，致PaCO2降低引起的低碳酸血症。v病因：凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒，如癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、创伤、感染、低氧血症、呼吸机辅助通气过度等。呼吸性碱中毒v临床表现：多数病人有呼吸急促的表现，急性呼吸性碱中毒者有眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌肉震颤、手足抽搐，常伴有心率加快。v急救处理：积极治疗原发病+对症治疗（可用纸袋罩住口鼻，减少CO2的呼出）+及时纠正电解质紊乱酸碱

26、紊乱项目主要的紊乱血气正常值主要的紊乱pH酸中毒7.35 7.45碱中毒PCO2, mmHg呼吸性碱中毒35 45呼吸性酸中毒HCO3, mmol/L代谢性酸中毒22 26代谢性碱中毒急性呼吸性碱中毒血气值诊断pHPCO2*HCO37.5029 mmHg22 mmol/L碱中毒呼吸性碱中毒正常 HCO3Causes焦虑低氧中枢神经系统疾病药物应用引起怀孕脓毒症*This is the primary abnormality急性呼吸性酸中毒血气测得值诊断pHPCO2*HCO37.2560 mmHg26 mmol/L酸中毒呼吸性酸中毒正常 HCO3原因中枢神经肌肉疾病急性气道梗阻严重的肺炎和肺水肿

27、机械通气*This is the primary abnormality水电解质酸碱平衡紊乱的急救护理 v病情评估v生命体征：体温，过高时大量出汗致体液和Na+丢失；过低可能低血容量所致。脉搏，增快是体液不足时的一种代偿；微弱可能为血容量不足。呼吸，代酸时呼吸深快且呼出气体有酮味，体液过多致肺水肿时可有呼吸急促、呼吸困难等。血压，下降时多为体液不足的表现。v神经症状：神志及有无感觉异常。水电解质酸碱平衡紊乱的急救护理v病情评估v皮肤和粘膜：皮肤弹性下降、粘膜干燥可提示体液不足。v出入水量： 入水量：经胃肠道和非胃肠道摄入的液体； 出水量：尿液、汗液、呕吐物、粪便及从呼吸道、各类创面引流、蒸发的液体量等。尿量及尿比重监测尤为重要。v辅助检查的结果：CVP及血清电解质。水电解质酸碱平衡紊乱的急救护理v急救