胸痛诊治及转诊流程

1、网络医院胸痛诊治及转诊流程* * *县人民医院县人民医院 心血管内科心血管内科急性胸痛的诊治急性胸痛的诊治急性胸痛的非创伤的定义：急性胸痛是指3天内突发的或近3天复发加重性胸痛。急性胸痛主要包含的疾病：急性冠脉综合征（急性ST段抬高心肌梗死；急性非ST段抬高心肌梗死；不稳定性心绞痛）；主动脉夹层；急性肺栓塞；张力性气胸。急性心肌梗死的诊治急性心肌梗死的诊治 定义：由于心肌缺血导致心肌细胞坏死。 心肌梗死的标准：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高，并至少 伴有一项临床指标（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）新发生的缺血性ECG的改变（ST-T改变或新发的LBBB）；（3）心电图Q波的形成；（4）

2、影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局限性室壁运动异常；（5）冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 急性心肌梗死分为急性ST段抬高心肌梗死；急性非ST段抬高心肌梗死。急性急性STST段抬高心肌梗死的诊治段抬高心肌梗死的诊治急性心肌梗死的诊断： 临床表现：持续性的胸骨中下段后方压榨样（或钳夹样）疼痛，伴胸闷、气短、憋气、出汗、濒死感，胸痛反射至左手尺侧一指半，肩背部、咽部发紧。胸痛持续30分钟以上不缓解或不能完全缓解。 心电图改变：超极期为T波高尖；急性期表现为ST段弓背向上抬高，病理性Q波，T波倒置。并有动态演变。 血生化：主要是心肌酶升高（肌钙蛋白、CKMB）急性急性STST段抬高心

3、肌梗死的救治：段抬高心肌梗死的救治： 强调三个时间点： D-to-N:患者到医院大门到溶栓的时间为30min。 D-to-B:患者到医院大门到球囊扩张的时间为90min。 FMC-to-B:指首次医疗接触到转运至能急诊PCI的时间为120min。 因此尽可能优化诊治流程，协同配合，缩短患者的再灌注时间。急性急性STST段抬高心肌梗死的救治流程：段抬高心肌梗死的救治流程：遵循急性胸痛的救治原则（先救治后付费）；监测生命体征及心电监护；首次医疗接触10min内完成12/18导联心电图，并立即微信传送至“*县胸痛中心微信群”，我科值班医生会及时回复并指导诊治（3分钟内无回复可直接拨打胸痛值班电话13

4、9*）；监测胸痛五项(送检至出报告应在20min);急性急性STST段抬高心肌梗死的救治流程：段抬高心肌梗死的救治流程： 确诊急性ST段抬高心肌梗死后10min内给予双抗（阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg或氯吡格雷300-600mg）;30分钟内抗凝治疗； 确定血管再通策略： （1）发病3小时的STEMI患者优先考虑急诊PCI； （2）预计FMC-to-B:指首次医疗接触到转运至能急诊PCI的时间大于120min优先考虑溶栓。 （3）在无条件急诊PCI的医院，发病12-24小时仍有缺血性胸痛和至少相邻两个胸导或肢体导联ST段抬高0.1mv，或血液动力学不稳定的患者，仍可以考虑溶栓。 患者

5、选择急诊PCI，立即转运至有条件开展急诊PCI的医院。静脉溶栓：静脉溶栓： 若患者不愿行急诊PCI，应尽早启动溶栓治疗。 适应症：持续缺血性胸痛30min以上；发病时间0.1mv;75岁，发病12-24小时仍有缺血性胸痛和至少相邻两个胸导或肢体导联ST段抬高0.1mv，或血液动力学不稳定的患者，仍可以考虑溶栓。 绝对禁忌症：既往任何时间发生过脑出血或病因不明的脑卒中；脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；6个月内缺血性脑卒中或TIA（不含4.5小时内急性缺血性脑卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或出血性疾病；3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术。相对禁

6、忌症： 年龄75岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（降至160mmhg以下开始溶栓）；超过10min心肺复苏或有创伤性心肺复苏；痴呆或已知的颅内病变；3周内创伤或进行大手术；4周内发生内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大动脉穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性溃疡出血；正在使用抗凝剂（如华法林，INR越高，越容易出血）；终末期肿瘤；2年内链激酶过敏者不能再使用链激酶。溶栓前抗凝药物的使用： 一旦确诊STEMI，应在10min内(FMC30分钟内）静脉注射普通肝素（首选）4000U（50-70U/kg）,继之12U/kg.h静脉滴注，监测APTT或ACT至对照值得1.5-2.0倍（APTT为

7、50-70s）,通常维持48小时左右。溶栓药物： 尿激酶（150万U+0.9%NS100ml，30分钟内滴完）； 尿激酶原（20mg+0.9%NS10ml,3分钟静推，接着30mg+0.9%NS90ml,30分钟内滴完），一次用50mg。溶栓观察指标： 每半小时复查1次心电图（至少4次）；动态监测心肌酶（每4小时1次，至少5次）；心电监护监测有无再灌注心律失常。溶栓再通的标准： 2小时内胸痛明显缓解；2小时内抬高的ST段回落50%;cTn峰值提前至发病12小时内，CKMB峰值提前至14小时内。2-3小时内出现再灌注心律失常（短暂性加速性室性自主心律；房室传导阻滞；束支阻滞突然改善等）溶栓后处置

8、(转运至外院行冠状动脉造影）： 溶栓成功的应在2-24小时内行冠状动脉造影；溶栓失败的立即行急诊PCI。无急诊PCI条件的医院，溶栓后立即转运至有条件的医院。直接直接PCIPCI 直接PCI指征： （1）所有缺血症状发作12h并且有持续ST段抬高者； （2）症状发作12h，如果存在持续性心肌缺血症状，血液动力学不稳定或致命性心律失常； （3）对于延迟就诊患者（12-48h）,可以考虑常规直接PCI。 直接PCI禁忌症： （1）STEMI发生48h的无症状患者； （2）有活动性出血不能耐受术者肝素及不能耐受双抗治疗； （3）患者及家属不同意手术。非非STST段抬高心肌梗死和段抬高心肌梗死和UAU

9、A的处置流程的处置流程采用GRACE评分对患者进行危险分层，根据危险分层采取不同的治疗策略。极高危:至少具有以下一项高危标准，应2小时内行PCI治疗。（1）血液动力学不稳定或心源性休克；（2）药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛；（3）致命性心律失常或心脏骤停；（4）合并机械并发症；（5）急性心力衰竭；（6）反复的ST-T动态改变，尤其ST段间歇性抬高。高危：至少具有以下一项高危标准，24小时内PCI治疗。（1）心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降；（2）ST-T动态改变(有或无症状）；（3）grace评分140分。中危：至少具有以下一项中危标准，72小时内PCI治疗。（1）糖尿病；（2）肾功能不全；（3）LEVF40%或慢性充血性心力衰竭；（4）早期心肌梗死后心绞痛；非非STST段抬高心肌梗死和段抬高心肌梗死和UAUA的处置流程的处置流程非ST段抬