肠梗阻影像诊断

1、 肠梗阻的分类及影像表现 费秋婷 概念 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。称为肠梗阻。 肠梗阻分类： 按照梗阻发生的原因分为：按照梗阻发生的原因分为： 1.1.机械性肠梗阻机械性肠梗阻 各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过障碍。各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过障碍。可因：可因： （1 1）肠腔阻塞，如寄生虫、粪块、异物等。肠腔阻塞，如寄生虫、粪块、异物等。 （2 2）肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或者肿瘤压迫。肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或者肿瘤压迫。（3 3）肠壁病变，如先天性肠管闭缩、炎症性狭窄、肿瘤等引起。肠壁病

2、变，如先天性肠管闭缩、炎症性狭窄、肿瘤等引起。 2.2.血运性肠梗阻血运性肠梗阻 由于肠系膜血管血栓形成，使肠管血运障碍，由于肠系膜血管血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能正常运行。继而发生肠麻痹，使肠内容物不能正常运行。 按肠壁有无血运障碍分为：按肠壁有无血运障碍分为：1.1.单纯性肠梗阻，指肠内容物通过障碍，无单纯性肠梗阻，指肠内容物通过障碍，无肠管血运障碍。肠管血运障碍。2.2.绞窄性肠梗阻，指梗阻伴血运障碍。绞窄性肠梗阻，指梗阻伴血运障碍。 按梗阻的部位分：按梗阻的部位分：1.1.高位梗阻（如空肠上段）高位梗阻（如空肠上段）2.2.低位梗阻（回肠末段和结肠）低位梗阻

3、（回肠末段和结肠） 按梗阻的程度分：按梗阻的程度分： 1.1.完全性肠梗阻完全性肠梗阻2.2.不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻病因病理病因病理 小肠阻塞，梗阻平面以上的小肠扩张，梗阻平面以下的肠腔空虚萎陷。 肠腔扩张以邻近梗阻部近段开始并较重，越向上端扩张就越轻。气体和液体潴留在梗阻以上的扩张的肠腔内。 梗阻程度严重或梗阻时间长，肠腔内压力大及肠腔扩张明显，则容易使肠壁内的血管受压而造成血供障碍及形成肠壁坏死穿孔。临床表现： 腹痛、腹胀、停止排便排气。腹痛、腹胀、停止排便排气。呕吐：梗阻部位高，呕吐出现早，频繁。呕吐：梗阻部位高，呕吐出现早，频繁。 有下列情况之一者应该怀疑绞窄性肠梗阻：有下列情况

4、之一者应该怀疑绞窄性肠梗阻： 1 1、腹痛发病急骤，开始就为持续性剧烈腹痛或者阵发性加剧加重之间、腹痛发病急骤，开始就为持续性剧烈腹痛或者阵发性加剧加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早而频繁仍有持续性疼痛，呕吐出现早而频繁 2 2、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著 3 3、有明显腹膜刺激症，体温上升，脉率加快，、有明显腹膜刺激症，体温上升，脉率加快，WBCWBC计数增高计数增高 4 4、腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块、腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块 5 5、呕吐物、胃肠减压抽出物、肛门排出物为血性，

5、或者腹腔穿刺，抽、呕吐物、胃肠减压抽出物、肛门排出物为血性，或者腹腔穿刺，抽出血出血 性液体性液体 6 6、经过积极非手术治疗症状体征无明显改变、经过积极非手术治疗症状体征无明显改变 7 7、腹部、腹部X X线检查见孤立、突出、胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或线检查见孤立、突出、胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或者者 有假肿瘤阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。有假肿瘤阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。 正常人于腹部偶尔可见气液平面正常人于腹部偶尔可见气液平面 1 1、胃底、胃底 2 2、十二指肠上段、十二指肠上段 3 3、回肠末段可见少量气体，偶尔在该处可见一两、回肠末段可见少量气体，偶

6、尔在该处可见一两个小液平面个小液平面 4 4、在喝过碳酸饮料短时间内，于十二指肠和空肠、在喝过碳酸饮料短时间内，于十二指肠和空肠可见短小气液平面，这种液平面不固定存在，复查可见短小气液平面，这种液平面不固定存在，复查时消失时消失伴有液气平面的疾病 ：1 1、肠梗阻、肠梗阻2 2、腹泻、腹泻 3 3、反射性肠郁张，可见于如下疾病：、反射性肠郁张，可见于如下疾病： （1 1）急性阑尾炎）急性阑尾炎 （2 2）急性胆囊炎）急性胆囊炎 （3 3）急性胰腺炎）急性胰腺炎 4 4、小肠憩室、小肠憩室5 5、肝脓肿、肝脓肿 6 6、灌肠术后、灌肠术后7 7、腹部手术后、腹部手术后 ，肠麻痹，肠麻痹8 8、肾

7、脏外伤、脊柱骨折，输尿管结石的移动并发肠麻痹多见，败血症肠麻痹，弥漫、肾脏外伤、脊柱骨折，输尿管结石的移动并发肠麻痹多见，败血症肠麻痹，弥漫性腹膜炎性腹膜炎 【影像学表现】x线：梗阻的确定梗阻以上肠管积气、积液与肠管扩张。梗阻后在肠腔内很快出现液面。梗阻时间越长，液面越多。低位梗阻液面更多。液面一般在梗阻56h后出现。立位检查可见到阶梯样长短不一的液平面。卧位检查时可见到胀气肠襻的分布情况，小肠居中央，结肠占据腹部外周。高位空肠梗阻时，胃内出现大量的气体和液体。低位小肠梗阻，则液平面较多。完全性梗阻时，结肠内无气体或仅有少量气体。绞窄性肠梗阻X线表现1 1、假肿瘤征、假肿瘤征2 2、空回肠换位

8、征、空回肠换位征3 3、咖啡豆征、咖啡豆征4 4、孤立性肠袢、孤立性肠袢5 5、长液平、长液平6 6、串珠征、串珠征7 7、肠段固定征、肠段固定征8 8、肠腔气液稀少征、肠腔气液稀少征9 9、同心圆征、同心圆征 假肿瘤征、空回肠换位征、咖啡豆假肿瘤征、空回肠换位征、咖啡豆三种征象是三种征象是诊断绞窄性肠梗阻的较可靠征象，而孤立性肠袢、诊断绞窄性肠梗阻的较可靠征象，而孤立性肠袢、长液平、小肠固定征、串珠征以及肠腔内气液稀长液平、小肠固定征、串珠征以及肠腔内气液稀少征可作为诊断绞窄性肠梗阻的少征可作为诊断绞窄性肠梗阻的 参考征象参考征象小肠扭转呈小肠扭转呈“”形态形态 小肠扭转呈花小肠扭转呈花瓣形

9、瓣形 小肠扭转呈香小肠扭转呈香蕉形蕉形 咖啡豆征咖啡豆征 鸟嘴征：乙状结肠扭鸟嘴征：乙状结肠扭转转 同心圆征同心圆征 绞窄性小肠梗阻，孤立肠袢 绞窄性肠梗阻CT表现 1.旋涡征（whirl） 肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组织肿块，肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组织肿块，高度提示肠扭转。高度提示肠扭转。当输入和输出肠袢固定在梗阻点扭转，在肠系膜低密度当输入和输出肠袢固定在梗阻点扭转，在肠系膜低密度脂肪背景内，扩张肠袢的肠系膜血管呈放射状向闭袢的脂肪背景内，扩张肠袢的肠系膜血管呈放射状向闭袢的根部聚拢，呈旋涡状。根部聚拢，呈旋涡状。如果肠扭转闭袢的肠段较短，短于如果肠扭转闭袢的肠

10、段较短，短于5050厘米，常看不到旋厘米，常看不到旋涡征，这是由于肠扭转的旋动轴没有垂直于横断面，扩涡征，这是由于肠扭转的旋动轴没有垂直于横断面，扩张肠袢表现为放射状和张肠袢表现为放射状和U U形，小肠的系膜可见三角形的形，小肠的系膜可见三角形的密度增高影密度增高影, ,类似于缆绳征，或扩张的肠袢在梗阻部位类似于缆绳征，或扩张的肠袢在梗阻部位逐渐变尖逐渐变尖, ,向某点集中。向某点集中。 2.肠系膜血管缆绳征：（Stranding） 肠系膜血管充血水肿，表现为扇形缆绳状肠系膜血管充血水肿，表现为扇形缆绳状增粗，边缘毛糙。其表现取决于发病快慢、增粗，边缘毛糙。其表现取决于发病快慢、发病机理、缺血

11、的严重性，这些征象对诊发病机理、缺血的严重性，这些征象对诊断肠系膜梗塞具有特征性。断肠系膜梗塞具有特征性。 小肠扭小肠扭转转 横结肠横结肠至肠系至肠系膜根部膜根部形成束形成束带带. .鸟嘴征 腹壁与小肠腹壁与小肠间形成束带，间形成束带，距屈氏韧带距屈氏韧带80cm80cm小肠坏小肠坏死死20cm 20cm 靶征/双晕征 肠壁增厚，强化异常，肠肠壁增厚，强化异常，肠系膜水肿。系膜水肿。肠壁增厚，小肠大于肠壁增厚，小肠大于3mm3mm，结肠大于结肠大于5mm5mm。一般。一般0.5-0.5-1cm1cm。肠壁出现分层改变，。肠壁出现分层改变，为黏膜下层水肿增厚的征为黏膜下层水肿增厚的征象，空肠可见

12、弹簧状黏膜象，空肠可见弹簧状黏膜消失。消失。文献报导急性肠壁缺血最文献报导急性肠壁缺血最常见的常见的CTCT征象是肠壁增厚，征象是肠壁增厚，占占2626-96%-96%。 肠系膜积液 肠系膜肠系膜密度呈密度呈均匀增均匀增高。肠高。肠系膜密系膜密度增高，度增高，肠系膜肠系膜血管以血管以梗阻点梗阻点为中心为中心呈放射呈放射状增粗。状增粗。 肠壁、门静脉内积气 由于肠壁缺氧、缺由于肠壁缺氧、缺血，使肠壁坏疽，血，使肠壁坏疽，肠粘膜对缺血最敏肠粘膜对缺血最敏感容易破裂，使肠感容易破裂，使肠腔内的气体通过破腔内的气体通过破损粘膜进入肠壁，损粘膜进入肠壁，甚至进入肠系膜静甚至进入肠系膜静脉、门静脉，强化脉

13、、门静脉，强化发现肠系膜动静脉发现肠系膜动静脉血栓血栓 强化异常 增强早期，病变处肠壁不强化或强化明显增强早期，病变处肠壁不强化或强化明显减弱。减弱。延迟扫描时，正常肠壁强化现象已经消失，延迟扫描时，正常肠壁强化现象已经消失，而病变处肠壁出现强化，强化程度可达到而病变处肠壁出现强化，强化程度可达到正常肠壁强化程度。正常肠壁强化程度。 谢谢 谢谢 ！肠套叠(Intussusception)肠套叠指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致肠套叠指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的的一种绞窄性肠梗阻一种绞窄性肠梗阻，是婴儿时期最常见的急腹，是婴儿时期最常见的急腹症之一。发病年龄在症之一。发病年龄在4 4

14、个月个月22岁最常见。健康肥岁最常见。健康肥胖儿多见，发病季节与胃肠道病毒感染流行相一胖儿多见，发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春秋季多见。常伴发中耳炎、胃肠炎和上致，以春秋季多见。常伴发中耳炎、胃肠炎和上呼吸道感染。呼吸道感染。 套叠的部分由三层肠壁组成：外层为鞘部套叠的部分由三层肠壁组成：外层为鞘部( (外简外简) )，中层，中层为套叠肠段的折入部为套叠肠段的折入部( (中简中简) )，最内层为套叠肠段的返回，最内层为套叠肠段的返回部部( (内简内简) )，套人部的前端称为头部套叠肠段的人口处，套人部的前端称为头部套叠肠段的人口处称为颈邪，系膜附着于肠壁的一侧，随套人肠段进人中称为颈

15、邪，系膜附着于肠壁的一侧，随套人肠段进人中简与内简之间。简与内简之间。 临床表现临床表现： 1 1、 腹痛腹痛：突然发作剧烈的绞痛，哭闹不安，持续数分钟后，腹突然发作剧烈的绞痛，哭闹不安，持续数分钟后，腹痛缓解痛缓解, ,反复发作。反复发作。 2 2、呕吐呕吐：初为乳汁、食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液初为乳汁、食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体。说明有肠管梗阻。体。说明有肠管梗阻。 3 3、血便血便：为重要症状。发病后为重要症状。发病后6-126-12小时后可出现果酱样粘液血便，小时后可出现果酱样粘液血便，或直肠指检时发现血便。或直肠指检时发现血便。 4 4、腹部包块腹部包块：多

16、在右上腹季肋下肿块，呈腊肠样。晚期发生肠坏死、多在右上腹季肋下肿块，呈腊肠样。晚期发生肠坏死、腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张和压痛。不易扪及包块。腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张和压痛。不易扪及包块。 5 5、全身情况全身情况：早期情况尚好，病情加重，可并发肠坏死、腹膜炎，全身早期情况尚好，病情加重，可并发肠坏死、腹膜炎，全身情况恶化，出现脱水、高热、嗜睡、昏迷、休克等中毒症状。情况恶化，出现脱水、高热、嗜睡、昏迷、休克等中毒症状。 X 线平片表现 最主要特征为：腹部局限出现的一侧连续胀气的肠管，肠管可扩张也最主要特征为：腹部局限出现的一侧连续胀气的肠管，肠管可扩张也可只是积气，余腹部致

17、密，含气量少。可只是积气，余腹部致密，含气量少。当腹平片无特征性的时候，也不能排除肠套叠的可能。当腹平片无特征性的时候，也不能排除肠套叠的可能。根据发病的时间，腹平片表现可分为：根据发病的时间，腹平片表现可分为： 1 1、发病数小时内，由于呕吐、肠痉挛，肠管生理积气减少，腹部均匀致、发病数小时内，由于呕吐、肠痉挛，肠管生理积气减少，腹部均匀致密，呈无气或少气状态。密，呈无气或少气状态。 2 2、2424小时小时4848小时，肠管积气扩张，可呈不全梗阻表现。小时，肠管积气扩张，可呈不全梗阻表现。 3 3、病情进一步加重，肠管积气加重，可出现价梯状液面，即完全梗阻表、病情进一步加重，肠管积气加重，

18、可出现价梯状液面，即完全梗阻表现。现。小儿胃肠功能紊乱在临床比较常见，有时与早期的肠套叠症状相似，但其腹平片表现不同，主要表现为肠郁张。病史：病史：男，男，6M6M，呕吐一，呕吐一天，精神欠佳，腹胀，肠天，精神欠佳，腹胀，肠鸣音弱。鸣音弱。X X线表现：线表现：肠管胀气扩肠管胀气扩张，分布呈网格状张，分布呈网格状诊断：诊断：肠郁张。肠郁张。 男、男、6M6M，大便次数增多，大便次数增多3 3天，发绀天，发绀2 2小时，腹胀，小时，腹胀，肠鸣音活跃，肛门指检肠鸣音活跃，肛门指检见果酱样便。见果酱样便。这个腹平片虽然未见扩这个腹平片虽然未见扩张的肠管，但也可见到张的肠管，但也可见到一些较特征的表现

19、：中一些较特征的表现：中腹部见许多含气的肠管腹部见许多含气的肠管局限地聚集在起，空气局限地聚集在起，空气灌肠后证实为肠套叠灌肠后证实为肠套叠 病史：女，病史：女，9M9M，呕吐，呕吐3 3天，伴血便（血丝），天，伴血便（血丝），腹胀，肠鸣音活跃。腹胀，肠鸣音活跃。这个腹平片具特征性：这个腹平片具特征性：腹部局限左侧出现的连腹部局限左侧出现的连续胀气扩张的肠管。续胀气扩张的肠管。空气灌肠检查证实：肠空气灌肠检查证实：肠套叠。套叠。 CT表现：肠套叠的初期，因套叠部较浅，表现为一肠套叠的初期，因套叠部较浅，表现为一肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。随套入肠段的延伸从肠壁的

20、增厚出现特随套入肠段的延伸从肠壁的增厚出现特征性的层状结构。征性的层状结构。 当套叠肠拌的走行与当套叠肠拌的走行与CTCT扫描层面相垂直的时候，套叠段表现为典型的高低不等五扫描层面相垂直的时候，套叠段表现为典型的高低不等五层同心环状结构。由内向外分别是：层同心环状结构。由内向外分别是：中心密度较高，为萎陷的套入段肠管中心密度较高，为萎陷的套入段肠管( (内简内简) )；第二层呈环状低密度，为肠系膜脂肪，共内多发小点状影为肠系股内血管断面，第二层呈环状低密度，为肠系膜脂肪，共内多发小点状影为肠系股内血管断面，第三层的高密度环，为中筒的粘股层；第三层的高密度环，为中筒的粘股层；第四层表现为稍低密度

21、环为中简的粕膜下层和肌层。第四层表现为稍低密度环为中简的粕膜下层和肌层。最外层为高密度环，为中简的浆膜层和外鞘最外层为高密度环，为中简的浆膜层和外鞘( (鞘部鞘部) )共向构成，当中筒与外销间进共向构成，当中筒与外销间进入气体时，在二者之间入时还可见到不连续的气体影。当出现腹水和肠壁内气体入气体时，在二者之间入时还可见到不连续的气体影。当出现腹水和肠壁内气体时时- -提示血液循环障碍。强化与正常肠管强化比较。强化程度减弱或者延迟强化，提示血液循环障碍。强化与正常肠管强化比较。强化程度减弱或者延迟强化，提示肠壁血运障碍。提示肠壁血运障碍。 Intussuscepted Meckel Intuss

22、uscepted Meckel diverticulum with diverticulum with infarction producing infarction producing small intestinal small intestinal obstruction in a 41-obstruction in a 41-year-old woman with year-old woman with diffuse abdominal pain, diffuse abdominal pain, nausea, and vomiting.nausea, and vomiting. 横

23、结肠脂肪瘤横结肠脂肪瘤所致肠套叠所致肠套叠 判断梗阻部位 根据积气扩张的肠管形态可判断梗阻的大体部根据积气扩张的肠管形态可判断梗阻的大体部位，空肠呈鱼肋状，回肠呈光滑管状，结肠可位，空肠呈鱼肋状，回肠呈光滑管状，结肠可见结肠袋。见结肠袋。判断肠管，鉴别空肠、回肠、结肠：判断肠管，鉴别空肠、回肠、结肠： 1)1)空肠与回肠的管径粗细不一致愈向远侧愈细，近回盲空肠与回肠的管径粗细不一致愈向远侧愈细，近回盲瓣的回肠末端最细。瓣的回肠末端最细。 2)2)每组肠袢虽无固定位置，但大体上空肠上段在左上腹，每组肠袢虽无固定位置，但大体上空肠上段在左上腹，空肠下段在右上腹，回肠上段分布在左下腹和盆腔，回肠末空

24、肠下段在右上腹，回肠上段分布在左下腹和盆腔，回肠末端则在右下腹与盲肠相连。端则在右下腹与盲肠相连。 3)3)空肠可见较多的横行环状黏膜皱襞，较粗大，该皱襞即空肠可见较多的横行环状黏膜皱襞，较粗大，该皱襞即使在肠管明显扩张时也不消失，而回肠的粘膜继续较为平坦、使在肠管明显扩张时也不消失，而回肠的粘膜继续较为平坦、细小，数目相对较少，肠管扩张后消失。空、回肠的直小动细小，数目相对较少，肠管扩张后消失。空、回肠的直小动脉长度不同，空肠的较长，脉长度不同，空肠的较长，3-4cm3-4cm，回肠较短，回肠较短，1-3cm1-3cm。 4 4）盲肠位于右下腹，结肠可见对称的结肠袋和半月皱襞，）盲肠位于右下

25、腹，结肠可见对称的结肠袋和半月皱襞，内可以根据特定部位两侧肋腹部和盆腔内进行鉴别。内可以根据特定部位两侧肋腹部和盆腔内进行鉴别。1.十二指肠梗阻常发生在第三、四段，常发生在第三、四段，病因以粘连带和肠系膜病因以粘连带和肠系膜上动脉压迫以及炎症和上动脉压迫以及炎症和肿瘤所致狭窄多见，立肿瘤所致狭窄多见，立位可见胃、十二指肠内位可见胃、十二指肠内有较宽大液平。有较宽大液平。 2、空肠梗阻 High obstruction High obstruction of jejunal of jejunal atresiaatresia3、回肠梗阻 回肠中、下段回肠中、下段发生梗阻时，发生梗阻时，可见充气扩

26、张可见充气扩张的空、回肠充的空、回肠充满腹腔，扩张满腹腔，扩张的肠管通常连的肠管通常连续较长。续较长。4、大肠梗阻 判断梗阻部位失误原因X X线腹平片对精确确定梗阻部位常常不是没有困难的，线腹平片对精确确定梗阻部位常常不是没有困难的，有的时候会做出十分错误的诊断。需要强调的是当梗有的时候会做出十分错误的诊断。需要强调的是当梗阻部位以上肠腔内液体量较多，气体量少的时候，阻部位以上肠腔内液体量较多，气体量少的时候，X X线腹平片的定位诊断规则就不实用了。实际梗阻部位线腹平片的定位诊断规则就不实用了。实际梗阻部位通常比常规腹平片要低。通常比常规腹平片要低。腹平上如果充气扩张的肠管和液腹平上如果充气扩

27、张的肠管和液- -气平面主要集中在气平面主要集中在左上腹部，所见黏膜皱襞为典型的空肠弹簧状黏膜。左上腹部，所见黏膜皱襞为典型的空肠弹簧状黏膜。这类患者在判断梗阻部位的时候有时候会发生错误。这类患者在判断梗阻部位的时候有时候会发生错误。如果患者腹胀明显，如果患者腹胀明显，X X线片所见充气肠管不能解释的线片所见充气肠管不能解释的时候，要想到可能有大量的液体位于肠腔内。时候，要想到可能有大量的液体位于肠腔内。有气液平面不能立刻诊断肠梗阻。肠梗阻不是都有有气液平面不能立刻诊断肠梗阻。肠梗阻不是都有气液平面。气液平面。绞窄性小肠肠梗阻的腹部平片上可以无阳性发现。绞窄性小肠肠梗阻的腹部平片上可以无阳性发现。 这时这时偶尔在立位见到一两个小的液平。胃与大偶尔在立位见到一两个小的液平。胃与大肠内也没有积气和液平，这种情况可能为全部或者大部小肠肠内也没有积气和液平，这种情况可能为全部或者大部小肠的完全性绞窄性梗阻，以致全部或大部小肠内均为血性液体的完全性绞窄性梗阻，以致全部或大部小肠内均为血性液体所充盈，而无或者只有少量积气。因此平片出现假阴性的表所充盈