心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一课件

1、胡大一胡大一北京大学人民医院北京大学人民医院心房颤动与脑卒中的挑战心房颤动与脑卒中的挑战(tio zhn)第一页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学(li xn bn xu)：美国：美国1. Go AS et al. JAMA 2001;285:2370-2375. 2.Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119-125.第二页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一012345678胡大一，等胡大一，等. 中华内科杂志；中华内科杂志； 2004 P404049606950-59707980胡大一等。中华

2、(Zhnghu)内科杂志，2003; 42: 157-1614.99.715.221.028.932.1第七页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一心房颤动使缺血性卒中风险(fngxin)增加5倍Wolf et al, 1991第八页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一05101520255059606970798089房颤导致卒中的比例房颤导致卒中的比例 (%)年龄年龄(岁岁)随年龄增加(zngji)房颤导致的脑卒中所占比增加(zngji)Framingham Heart Study (n=5,070)1.52.823.59.9p0.01Wolf et al, 1991第九页，

3、共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一房颤导致(dozh)的卒中致残率更高01020304050607080Acute phase3 months6 months12 monthsSevere disability(% of stroke patients)Time after stroke event7333581636163011Lin et al, 1996Framingham Heart Study房颤非房颤第十页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一脑卒中后30天死亡率Framingham Heart StudyLin et al, 1996参数OR (95% CI)p房颤

4、比非房颤1.84 (1.043.27)0.036吸烟比非吸烟1.87 (1.073.27)0.028冠心病比非冠心病1.74 (0.983.08)0.061Multivariate regression model for risk of 30-day post-stroke mortality房颤导致房颤导致(dozh)的卒中患者的卒中患者30天死亡率为非房颤患者天死亡率为非房颤患者2倍倍第十一页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一60% 38%房颤抗凝治疗不足：中国(zhn u)数据1.Hu D, et al. Chin J Intern Med; 43:491 . 2.Hu D,

5、 et al. Chin J Intern Med; 42: 157. 3.China QUEST Investigators, Stroke 2010;41:967-974 51% 5%44%1因急性因急性(jxng)卒中住院卒中住院 390% 210% 华法林华法林无抗凝无抗凝阿司匹林阿司匹林第十二页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一急诊房颤患者(hunzh)的抗凝现状-全球注册China10%第十三页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一抗凝治疗的指南依从性差:中国住院患者(hunzh)回顾性研究10090807060504030201053.5%9.8%37.0%43.

6、7%8.9%47.3%无抗栓治疗(zhlio)华法林阿司匹林CHADS2 1 (n=3944) CHADS2 1 (n=562)百分比第十四页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一指南(zhnn)依从性差的原因1. VKA实际应用中的困难实际应用中的困难 监测和剂量调整不方便，药物食物相互作用，患者的依从性差2. 医生对于抗栓获益风险的观点医生对于抗栓获益风险的观点(gundin)13 VKA：低估获益,高估出血 阿司匹林: 高估获益,低估出血3. 老年人抗凝的顾虑老年人抗凝的顾虑 认知异常导致剂量依从性差 摔倒危险增加 严重出血 (如颅内出血)4. 医生医生更加顾虑药物相关的出血更加顾

7、虑药物相关的出血1. Bungard et al, 2001; 2. Man-Son-Hing and Laupacis, 2003; 3. Lip et al, 1996; 4. Gladstone et al, 2009第十五页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一如何改善(gishn)房颤抗凝治疗的现状? 危险评估分层：CHADS2 规范使用华法林：目标INR2.0-3.0 新型口服抗凝药物(yow)：非瓣膜病房颤 系统管理：抗凝门诊和POCT监测第十六页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一指南推荐(tujin)卒中危险分层：CHADS2 近期(jn q)心衰史 CHF高血

8、压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA StrokeGage BF. JAMA.2001: 2864危险因素危险因素(yn s) 积分积分第十七页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一华法林抗凝INR最佳(zu ji)范围INRINR 临床(ln chun)事件抗凝出血(ch xi)2.0 to 3.02.0 to 3.0治疗窗低强度的抗凝没有证据!第十八页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一PST 检测(jin c)模式是抗凝患者的最佳选择患者自测(z c)与常规检测相比，TTR更理想患者自测与常规检测相比(xin b)，更好地降低临床事件TTR: INR 在目标

9、区间的时间Self-management of oral anticoagulation in nonvalvular atrial fibrillation (SMAAF study). Z Kardiol 2005; 94:182-186.Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-411.第十九页，共三十五页。抗凝治疗(zhlio)的系统管理n 抗凝门诊 n 患者手提式自我监测仪n 计算机辅助n 提高(t go)抗凝治疗质量n 减少

10、出血1 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 Lancet 1998;352:1505-95 Thromb Haemost 2000;83:849-52第二十页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一新型新型(xnxng)口服抗凝药物口服抗凝药物TFPI (tifacogin)FondaparinuxIdrabiotaparinux RivaroxabanApixabanDarexabanEdoxabanBetrixabanDabigatranORALP

11、ARENTERALDX-9065aOtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005TTP889第二十一页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一非瓣膜病心房颤动抗凝的研究(ynji) 诊断房颤合并卒中危险诊断房颤合并卒中危险(wixin)因素因素RELY: DabigatranROCKET: RivaroxabanARISTOTLE: ApixabanEN

12、GAGE: EdoxabanAVERROES:Apixaban否否是是第二十二页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一例数年龄(岁)男性 (%)未用华法林 (%)CHADS2 score 3 (%)卒中、TIA史 (%)心肌梗死史 (%)心力衰竭(%)糖尿病 (%)高血压 (%)TTR (%)第二十三页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一新型抗凝药物新型抗凝药物(yow)与华法林比较的获益与华法林比较的获益终点终点(zhngdin)达吡加群达吡加群150 110阿阿哌哌沙班沙班卒中或系统卒中或系统(xtng)栓塞栓塞( 非劣效非劣效)降低缺血卒中降低缺血卒中降低死亡降低死亡降低严

13、重出血降低严重出血增加胃肠出血增加胃肠出血()()()增加心肌梗死增加心肌梗死较少治疗中止较少治疗中止Connolly S et al NEJM 2009 & NEJM 2011; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011降低出血卒中降低出血卒中卒中或系统栓塞卒中或系统栓塞( 优效优效)利伐沙班利伐沙班第二十四页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一华法林华法林ApixabanDabigatranRivaroxaban新型新型(xnxng)抗凝抗凝药物药物费用费用瓣膜病瓣膜病特异性拮抗剂特异性拮抗剂肾功能不全肾功能不全合

14、并合并(hbng)用药和药物转换用药和药物转换第二十五页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一小 结 心房颤动是全球面临的挑战，未来中国房颤患者也将快速增长。 房颤导致的卒中致死和致残率高。 现实的医疗实践中，由于多种原因导致心房颤动卒中的预防很不理想，华法林的应用(yngyng)比例较低，中国低于10%。 抗凝治疗的指南依从性差，急需改进。 危险评分，规范使用华法林，合理使用新型抗凝，建立抗凝门诊和系统管理。第二十六页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一人血浆(xujing)脂蛋白相关磷脂酶A2 血管(xugun)内皮炎症的独立危险因子 促进动脉粥样硬化（AS），是AS新的危险

15、因子 能够独立预测AS的风险 独立预测心脑血管栓塞性疾病的提示性指标第二十七页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一 心脑血管疾病是人类死亡的主要原因(yunyn) 血栓栓塞性疾病的病理基础是动脉粥样硬化第二十八页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一 寻找能够反应这种动态变化过程的介质(jizh)尤为重要 脂蛋白相关磷脂酶A2 （Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 Lp-PLA2)一种新的炎性反应标志物第二十九页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一 脂蛋白相关磷脂酶A2，英文简写Lp-PLA2。 又称血小板活化因子乙酰水解酶（P

16、AF-AH）。 分子量为45K Da 。 由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌，并受炎性介质的调节。 能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，生成促炎物质，具有(jyu)促炎症和促动脉粥样硬化的作用 。第三十页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一 动脉(dngmi)粥样硬化的炎症发展到严重程度，将要或者已经出现向血管内腔破裂时，Lp-PLA2将会被大量释放入血液，致使其血液内的水平会大幅增高，因此Lp-PLA2在血液中的浓度就能够反映动脉粥样斑块的炎症程度。第三十一页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一临床意义 检测血液中的Lp-PLA2,可有效了解动脉粥样硬化斑块的炎症程度及其稳定性。预警心肌梗死和脑血栓的发生，对预防心脑血管突发事件具有重要的意义 临床意义： a.预测心脑血管栓塞(shuns)性疾病的发生。 b.评价心脑血管栓塞性疾病的病情。 c.评价心脑血管栓塞性疾病的治疗效果。第三十二页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一 预测心脑血管栓塞(shuns)性疾病的发生 通过检测血液中的Lp-PLA2，可有效了解动脉粥样硬化斑块的病变情况及其稳定性。可预警心肌梗死和脑栓塞的发生，对预防心脑血管突发事件具有重要意义第三十三页，共三十五页。心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一谢谢(xi xie)！第三十四页，共三十