手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作和高风险

1、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作医师 资格准入管理制度及审批程序（修订稿） 为规范高风险诊疗技术的管理，确保手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的安全 和质量，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障 患者医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法 、医疗技术临床应用管理办法 、医院工作 制度与人员岗位职责等法律法规，结合医院手术分级管理制度 、手术医师资质准入制度及 审批程序、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序等相关规定，特制定此制度。一、高风险诊疗技术项目范围1、各专业手术分级标准中三、四级手术。2、麻醉分级标准中三、四级麻醉。3、各级别介入

2、手术。4、各类腔镜手术。以上高风险项目需要对操作医师进行资质认定、 协助（担任一助） 完成例数认定、 理论考评、 操作考评后，医院方可授权开展相应级别和范围的操作，具体见麦盖提县人民医院高风险诊疗 技术项目目录 （附件 1）。二、成立高风险技术操作资格许可授权考评委员会主任委员：院长副主任委员 ：业务副院长委 员：医务科、护理部及急诊、内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉等科主任 下设办公室：医务科高风险技术操作资格许可授权考评委员会为医院专家委员会， 负责全院高风险诊疗技术项目 的资质准人审批与管理。三、高风险技术操作考评与复评标准1、考评内容：分为理论考评、技能考评。2、考评标准：为各专业的临床诊疗

3、指南 、临床技术操作规范 、操作流程。3、具体考评由各专业考评小组负责。四、高风险技术操作项目医师准入范围（一）、手术高风险项目医师准入范围1、手术类高风险技术操作项目医师准入，按照手术医师资质准入制度及审批程序规 定执行。授权开展三、四级手术医师的为开展相应级别的手术类高风险诊疗技术操作医师。不需 再另行授权。2 、担任手术一助，协助完成相应级别高风险手术10 例以上经例。（二）、麻醉高风险项目医师准入范围1、麻醉类高风险技术操作项目医师准入，按照麻醉医师资格分级授权管理制度与程序规定执行。2、在上级麻醉医师指导下，完成相应级别麻醉10 例以上经例。（三）、介入高风险项目医师准入范围1、卫生

4、行政部门规定的资质准入证或进修培训证书。2、担任手术一助，协助完成相应级别高风险手术10 例以上经例，经科室考核合格的主治医师及以上职称者。（四）、腔镜高风险项目医师准入范围1、卫生行政部门规定的资质准入证或进修培训证书。2、担任手术一助，协助完成相应级别高风险手术10 例以上经例，经科室考核合格的主治医师及以上职称者。五、高风险技术操作医师资格准入审批程序1 、医师提出申请，填写高风险诊疗技术准入与再授权审批表（附件 7）。2、专业评审意见 . 科室对个人进修、培训、准入资格证核实认证。 . 工作表现考评：科室主任作出意见。 . 理论考评：科室出具相关操作理论试卷，并进行考核。 技能考评：科

5、室考评小组现场考核，必要时可报医务科组织医院考评委员会进行考评。以 上考核均合格后，由各专业考评专家签字确认，提交医务科。3、医务科审核意见结合科室意见， 由医务科进行审核科室考评内容， 必要时组织医院考评委员会再次进行考核， 提出意见，并报主管院领导审批。4、主管院领导审批意见 结合医务科审核结果，根据本制度相关管理规定，由主管院领导签字审批，授予各级医师相应级别权限。5、高风险诊疗技术准入与再授权审批表一式两份，一份科室建档案保存，一份医务科留 存。同时报麻醉科复印件一份。六、高风险诊疗技术人员资质管理1、高风险诊疗手术，由麻醉科负责监督执行，不符合高风险诊疗手术准入资质的医师进行 手术，

6、麻醉科有权拒绝手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。若麻醉科监管不力，造成 违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。2、手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不 请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上 级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。3、特殊情况的处理： 、急诊手术时值班医师资质不够，若病人病情紧急，需请示科主任批准后，可以超越被审 定的手术范围，及时进行手术，争分夺秒挽救病人生命。 、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，必须由外

7、院专家担任术者，本院医师担任 第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应级别手术的资质准入。4、医务科每月对各科室高风险技术操作医师的资质进行检查，对于超范围手术、诊疗的医 师给予质控处罚。七、高风险诊疗技术复评、取消、降低操作权利的相关规定1、手术、麻醉、介入、腔镜检查等高风险技术项目目录根据医院医疗技术发展实际情况， 定期更新，每 2 年更新一次，更新项目按照本制度进行授权和管理。2、 高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每2 年复评一次，进行操作技术能力再评 价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。3、当出现下列情况，取消其相应资格。（1）再授权考核不合格

8、者。（2）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（3）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的 范围者。（4）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。（5） 2 年周期内出现手术并发症、医疗差错等不良事件3 例以上者。（6）2 年周期内发生“非计划再次手术” 2 例以上者。（7）2 年周期内发生医疗技术事故者。 因以上原因被取消相应高风险诊疗技术操作权限的医师，在取消期满半年以后，按照本制度从新进行申请和审批，由医务科组织医院考评委员会进行考评，经考评合格后，授予相应的操作 权利或降级授予操作权利。八、本制度自下发之日起施行，由医务科负责解释，本制度与以前

9、相关制度有冲突时，按本 制度执行。附件 1 高风险诊疗技术目录1、经皮动脉置管术2、各种途径的中央静脉置管术3、肾脏穿刺术4、肝脏穿刺术5、心律转复除颤术6、气管内插管术7、胸腔闭式引流术8、纤维支气管镜检查术9、三腔管气囊止血术10、颅内血肿微创清除术11、经皮气管切开置管术12、诊断性腹腔灌洗术13、机械通气14、持续动静脉血滤和透析15、各专业手术分级标准中三、四级手术。16、麻醉分级标准中三、四级麻醉。17、各级别介入手术。18、各类腔镜手术。附件 2 综合介入诊疗手术分级目录一级手术1. 一般动静脉造影术和其它部位插管造影术2. 一般部位的经皮穿刺活检术3. 经皮肝穿胆道造影术4.

10、胸、腹腔置管引流术5. 透视下金属异物取出术6. 经皮穿刺或经 T 型管取石术7. 各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术二级手术1鼻泪管成形术2输卵管再通术3肾上腺动静脉造影术4经皮胃造痿术附件3:XX 县人民医院介入诊疗技术申请审批表科室：填表日期： 年 月 日姓名学历职称取得现任资格时间申请介入诊疗技术项目：1. 例7.例2. 例8.例3. 例9.例4. 例10.例5. 例11.例6. 例12.例申请人签名：日期：年月日相关技术培训或进修科室考评小组意见：经科至考评小组考核合格，同意申报科主任签名：日期：年月日医务科审核意见：科主任签名： 日期：年月日医院高风险技术操作资格许可授权考评委员会意见：

11、主持人签名：日期：年月日分管院长审批意见：分管院长签名：日期：年月日附件4:手术医生资格准入审批表姓名科室学历及取得 时间专业职称 及获取时 间专业职称：获取时间：年月是否在本院注册是口 否口个人申请签名：日期：已获得手 术级别和 拟申请手 术级别具备：1级口2级口3级口4级手术资格申请：1级口2级口3级口4级手术资格是否破格越级：是口否口破格越级理由：兀成申请准入规疋手术至少10例以上手术名称担任手术一助住院号（级别）担任手术主刀住院号（级别）科室意见科主任签名：日期：医务科审 核意见医务科主任签名：日期：主管院领 导审批意见院领导签名：日期姓名科室学历及取得 时间专业职称 及获取时间专业职

12、称：获取时间：年月是否在本院注册是口 否口个人申请签名：日期：已获得麻 醉级别和 拟申请麻 醉级别具备：1级口2级口3级口4级麻醉资格申请：1级口2级口3级口4级麻醉资格是否破格越级：是口否口破格越级理由：完成申请准入规定麻醉至少 10例以上麻醉名称在上级麻醉师指导下住院号 （级别）独立麻醉住院号（级别）科室意见科主任签名：日期：医务科审 核意见医务科主任签名：日期：主管院领 导审批意见院领导签名：日期姓名科室学历及取得 时间专业职 称及获 取时间专业职称：获取时间：年月是否在本院 注册是口 否口个人申 请签名：日期：资质情况相关技术培训或进修（获准的上岗证明）完成准 入规定 手术情 况完成申请准入规疋手术至少10例以上检查项目名称手术级别住院号已获的 手术级 别和你 申请手 术级别申请检查项目：是否破格越级：是匚I 否匚|破格越级理由：科室评审意 见工作能力及水平：理论考评：技能考评：综合考核结果：科主任签名：日期：医务科审核 意见医务科主任签名：日期主管院领导 审批意见院领导签名：日期附件7: XX县人民医院高风险诊疗技术申请审批表科室：填表日期： 年 月 日姓名学历职称取得现任资格时间申请介入诊疗技术项目：1.