创伤修复中的补液问题

1、关于创伤修复中的补液问题现在学习的是第一页，共75页创伤修复的补液问题 大体可分为三个阶段：大体可分为三个阶段： 创伤应激期、创伤应激期、 创伤修复平衡期创伤修复平衡期 组织修复期。组织修复期。现在学习的是第二页，共75页创伤应激期（第一阶段）创伤应激期（第一阶段） 时间从创伤即刻到数天。临床特点：以创时间从创伤即刻到数天。临床特点：以创伤后的应激反应为主要表现。高代谢、高伤后的应激反应为主要表现。高代谢、高消耗、分解消耗、分解合成，内环境严重失衡，体合成，内环境严重失衡，体液显著丢失，生命体征不稳、经常合并休液显著丢失，生命体征不稳、经常合并休克，胃肠道不能利用。此期以静脉补液为克，胃肠道不

2、能利用。此期以静脉补液为主。主。 现在学习的是第三页，共75页目的：纠正休克、改善内循环、提高组织灌注，目的：纠正休克、改善内循环、提高组织灌注，调节水电解质平衡，为清创或其它手术做准备。调节水电解质平衡，为清创或其它手术做准备。补液特点补液特点:大剂量（大剂量（2500ml3600ml/d）、长时）、长时间（持续数天或更长时间）。间（持续数天或更长时间）。一般来说，年轻人、外科情况比中老年人、内一般来说，年轻人、外科情况比中老年人、内科情况补液量相对多点，速度快点。科情况补液量相对多点，速度快点。中等度创伤、中度脱水补中等度创伤、中度脱水补1500ml3000ml，重度，重度创伤、重度脱水输

3、液创伤、重度脱水输液3000ml以上。以上。现在学习的是第四页，共75页在实际操作中，要针对伤员的具体情况，计算在实际操作中，要针对伤员的具体情况，计算补液量。计算依据：伤情分类、严重程度、脱补液量。计算依据：伤情分类、严重程度、脱水情况、脏器功能状态、伤员年龄、体重、体水情况、脏器功能状态、伤员年龄、体重、体温、应激状态等，要综合分析、科学决策，补温、应激状态等，要综合分析、科学决策，补液速度过快过量，易发生泵功能衰竭、肺水肿、液速度过快过量，易发生泵功能衰竭、肺水肿、脑水肿；补液速度过慢或缺欠，组织灌注和内脑水肿；补液速度过慢或缺欠，组织灌注和内环境难以及时改善，直接影响到疗效。环境难以及

4、时改善，直接影响到疗效。 现在学习的是第五页，共75页对指导补液有特别意义对指导补液有特别意义 的的几项指标：几项指标：体重（体重（W W）：意味着机体对液体的容纳能力。）：意味着机体对液体的容纳能力。在创伤严重阶段，由于发热、休克、创伤、组在创伤严重阶段，由于发热、休克、创伤、组织缺氧、引起血管通透性改变，大量的液体外织缺氧、引起血管通透性改变，大量的液体外渗到组织间隙和第三间隙；体重愈重，在相同渗到组织间隙和第三间隙；体重愈重，在相同应激状态下丢失的液体也愈多，应激状态下丢失的液体也愈多，体重每增减体重每增减5kg,5kg,补液总量应增减补液总量应增减10%10%。现在学习的是第六页，共7

5、5页休克指数（休克指数（S）：即脉搏（次）：即脉搏（次/min）/收缩压收缩压（mmHg）之值。它是对休克状态严重度的评）之值。它是对休克状态严重度的评估的一个比较客观的指标，能较准确地反映了估的一个比较客观的指标，能较准确地反映了机体体液盈亏的现状。对健康成人来说，机体体液盈亏的现状。对健康成人来说，S0.5,表示液体容量相对正常或接近正常；表示液体容量相对正常或接近正常；S=1，表，表明丢失的液体占有效循环量的明丢失的液体占有效循环量的1/41/3，即，即10001500 ml；S=2，表明丢失的液体占有效，表明丢失的液体占有效循环量的循环量的1/31/2，即，即20002500 ml。

6、现在学习的是第七页，共75页 S是个非常灵敏的指标，例如创伤性失血性是个非常灵敏的指标，例如创伤性失血性休克病人，若止血及时彻底，液体迅速补上，休克病人，若止血及时彻底，液体迅速补上，可使机体的脉搏和血压之比（可使机体的脉搏和血压之比（S）发生迅速）发生迅速的变化，几个小时内的变化，几个小时内S即可以从即可以从2下降到正常下降到正常值值0.5。所以必须重点动态地观察。所以必须重点动态地观察S的变化，的变化，对补液速度随时做相应的调整。对补液速度随时做相应的调整。 现在学习的是第八页，共75页中心静脉压（中心静脉压（CVP）：正常值）：正常值612cmH2O,是是右心前负荷的常用指标。超过正常值

7、，示右右心前负荷的常用指标。超过正常值，示右心前负荷过高或示心泵乏力，心功能不全，心前负荷过高或示心泵乏力，心功能不全，必须限量限速补液；低于正常值必须限量限速补液；低于正常值,示容量负示容量负荷不足，需加快足量补液。荷不足，需加快足量补液。现在学习的是第九页，共75页心功能（心功能（C）：表明机体对补液的纳入和排出的）：表明机体对补液的纳入和排出的运送能力。严重创伤的应激阶段，常常累及心运送能力。严重创伤的应激阶段，常常累及心血管系统，心功能愈差，心脏的排血能力愈低，血管系统，心功能愈差，心脏的排血能力愈低，补液过多过快，势必引起肺水肿和肺淤血，影补液过多过快，势必引起肺水肿和肺淤血，影响氧

8、的弥散和输送。响氧的弥散和输送。现在学习的是第十页，共75页年龄（年龄（A）：年龄越高龄或越低龄，机体对外界）：年龄越高龄或越低龄，机体对外界的生理调节能力越衰减或越不健全的生理调节能力越衰减或越不健全. 。70岁以上老人和岁以上老人和15岁以下的儿童，在调节补液速岁以下的儿童，在调节补液速度时必须把年龄因素考虑进去。度时必须把年龄因素考虑进去。现在学习的是第十一页，共75页酸硷失衡：当机体出现代谢性酸中毒时，可酸硷失衡：当机体出现代谢性酸中毒时，可适当加大补液量，改善微循环，提高组织的适当加大补液量，改善微循环，提高组织的血流灌注，减少因组织缺氧而产生的乳酸的血流灌注，减少因组织缺氧而产生的

9、乳酸的量。在严重的代谢性酸中毒（量。在严重的代谢性酸中毒（PH7.20）时，）时，可 加 用 碳 酸 氢 钠 以 中 和 乳 酸 ， 若可 加 用 碳 酸 氢 钠 以 中 和 乳 酸 ， 若7.25PH7.35时，可不用补硷，仅靠补液就时，可不用补硷，仅靠补液就可以自行解决代酸。可以自行解决代酸。 现在学习的是第十二页，共75页伤类因素：伤情不同，补液的量和速度也有伤类因素：伤情不同，补液的量和速度也有区别。四肢的创伤性失血性休克病人，补液区别。四肢的创伤性失血性休克病人，补液的量就可以大些，速度可快些。而有颅高压的量就可以大些，速度可快些。而有颅高压表现的颅脑外伤脑水肿阶段，不仅补液量不表现

10、的颅脑外伤脑水肿阶段，不仅补液量不能多，速度不能快，而且总入量要能多，速度不能快，而且总入量要出量，出量，这样对治疗有益。这样对治疗有益。 现在学习的是第十三页，共75页再如，在有胸部创伤和心脏外伤活动性出血休克病再如，在有胸部创伤和心脏外伤活动性出血休克病人，彻底手术止血以前，快速大量补液，会使死亡人，彻底手术止血以前，快速大量补液，会使死亡率有增无减，因为在彻底止血前，按超常补液会造率有增无减，因为在彻底止血前，按超常补液会造成血压升高，加重出血；血液过度稀释，不易形成成血压升高，加重出血；血液过度稀释，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，引发再出新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落

11、，引发再出血；会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；血；会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送等。送等。现在学习的是第十四页，共75页伤程阶段：创伤性休克早期，补液量可适当大些，伤程阶段：创伤性休克早期，补液量可适当大些，速度可适当快些，甚至可以在速度可适当快些，甚至可以在8小时内输入全天总小时内输入全天总量的一半以上，但是在伤情完全稳定后，就不宜量的一半以上，但是在伤情完全稳定后，就不宜再快速大量补液了。此时，机体的应激状态得到再快速大量补液了。此时，机体的应激状态得到显著改善，全身组织间的水分

12、就会回到血管里，显著改善，全身组织间的水分就会回到血管里，增加了心脏的负担，此时补液速度不仅应慢下来，增加了心脏的负担，此时补液速度不仅应慢下来，而且总入量应而且总入量应出量。出量。现在学习的是第十五页，共75页再如大面积烧伤病人，早期水分大量从体表蒸发散再如大面积烧伤病人，早期水分大量从体表蒸发散出，必须超常规地补液扩容抗休克，维持内环境，出，必须超常规地补液扩容抗休克，维持内环境，病人进入到结痂期，体表蒸发量大为减少，此时补病人进入到结痂期，体表蒸发量大为减少，此时补液就得随之减少减慢。液就得随之减少减慢。现在学习的是第十六页，共75页补液达标的标准：微循环状态显著改善，（这是检验补液达标

13、的标准：微循环状态显著改善，（这是检验体液复苏效果的最重要标志），神志清楚，对答切题，体液复苏效果的最重要标志），神志清楚，对答切题，情绪安静，无口渴表现，血流动力学稳定，血压恢复情绪安静，无口渴表现，血流动力学稳定，血压恢复或接近伤前水平，心律正常、心跳有力，或接近伤前水平，心律正常、心跳有力，7090次次/min左右，脉差压左右，脉差压3050mmHg，搏动有力，呼吸平稳，搏动有力，呼吸平稳，1218次次/分，无缺氧症，四肢温暖，面色红润，甲床分，无缺氧症，四肢温暖，面色红润，甲床指压痕充盈时间指压痕充盈时间5秒，尿量充裕，秒，尿量充裕，1ml/kg/h或尿量或尿量30ml，色淡黄，尿比重

14、，色淡黄，尿比重1.0101.020。CVP 812cmH2O，Ht3335%。现在学习的是第十七页，共75页创伤修复平衡期（第二阶段）：时间伤后数天创伤修复平衡期（第二阶段）：时间伤后数天到数周。临床特点：机体已渡过应激反应阶段，到数周。临床特点：机体已渡过应激反应阶段，分解代谢分解代谢=合成代谢，伤员生命体征基本平稳，合成代谢，伤员生命体征基本平稳，休克彻底纠正，组织灌注尚好，氧供充裕，无休克彻底纠正，组织灌注尚好，氧供充裕，无重要脏器功能的严重障碍，内环境正常，水电重要脏器功能的严重障碍，内环境正常，水电解质平衡，胃肠道可以利用。此期营养以口服解质平衡，胃肠道可以利用。此期营养以口服为主

15、为主,不足之处加静脉补液。如果胃肠道功能好，不足之处加静脉补液。如果胃肠道功能好，完全可以利用完全可以利用,则可以完全的胃肠道饮食。如果则可以完全的胃肠道饮食。如果胃肠功能恢复尚不理想，暂以静脉补液主，辅胃胃肠功能恢复尚不理想，暂以静脉补液主，辅胃肠道饮食（肠道饮食（PN+EN）过渡。）过渡。 现在学习的是第十八页，共75页目的：进一步促使各重要脏器功能恢复和运目的：进一步促使各重要脏器功能恢复和运行，维持正常机体代谢，补充必需的营养底行，维持正常机体代谢，补充必需的营养底物，促进组织修复。目前主张物，促进组织修复。目前主张“减轻代谢应减轻代谢应激、促进底物利用激、促进底物利用”的策略，即允许

16、低热量的策略，即允许低热量摄入，成人按摄入，成人按2535kcal/kg.d供应，各种营养供应，各种营养物占总热量的比例：蛋白质物占总热量的比例：蛋白质15%20%（1.53.0g/kg），糖），糖40%50%脂肪脂肪20%40%。 现在学习的是第十九页，共75页 ICU是个年轻学科，是医院各学科中的小是个年轻学科，是医院各学科中的小弟弟，由于工作性质，呈现出弟弟，由于工作性质，呈现出“危重病人多、危重病人多、病情复杂，抢救任务大、病人周转快病情复杂，抢救任务大、病人周转快”的特的特点。但是，点。但是，病人的来源靠各科提供，去向靠病人的来源靠各科提供，去向靠各科疏导，专科会诊靠各科参与，专科情

17、况各科疏导，专科会诊靠各科参与，专科情况靠各科处理，靠各科处理，离开了全院各科室的鼎力支持离开了全院各科室的鼎力支持和帮助，和帮助，ICU就会寸步难行、一事无成。就会寸步难行、一事无成。现在学习的是第二十页，共75页因此，不仅领导要重视，给更多优惠政策，因此，不仅领导要重视，给更多优惠政策，全院各科室也要大力扶持，全院各科室也要大力扶持，把办好把办好ICU看看成是自己的一份成是自己的一份义不容辞的义不容辞的责任，一份责任，一份光光荣而神圣的荣而神圣的义务，使义务，使“办好办好ICU”成为全院成为全院人员的共识。人员的共识。现在学习的是第二十一页，共75页ICUICU与各科室的关系与各科室的关系

18、 可用可用24字来概括字来概括“关系密切，优势互补，唇关系密切，优势互补，唇齿相依，休戚相关，相互促进，共同提高齿相依，休戚相关，相互促进，共同提高”。成功的成功的ICU 会弥补各学科的不足，解除大家会弥补各学科的不足，解除大家的后顾之忧，成为大家可靠的后方和理想的的后顾之忧，成为大家可靠的后方和理想的基地，反过来，各学科的发展又充实了基地，反过来，各学科的发展又充实了ICU的内容，为的内容，为ICU的发展提供了平台。的发展提供了平台。现在学习的是第二十二页，共75页 例如，例如，严重创伤是一种对全身影响极大，病理生理严重创伤是一种对全身影响极大，病理生理变化非常显著的损伤。它变化非常显著的损

19、伤。它伤因复杂、伤情重、范围广、伤因复杂、伤情重、范围广、休克多、变化快、难处理、易漏诊、误诊率高、致残率休克多、变化快、难处理、易漏诊、误诊率高、致残率和死亡率高和死亡率高。其特殊性要求能在第一时间内得到有效的其特殊性要求能在第一时间内得到有效的诊疗。由于涉及到多个学科领域和基础的病理生理变化，诊疗。由于涉及到多个学科领域和基础的病理生理变化，任何一个专科独立完成都有些力不从心。任何一个专科独立完成都有些力不从心。而而ICUICU有先进有先进的监测医疗设备，有训练有素的专业人员，可对病人的监测医疗设备，有训练有素的专业人员，可对病人实施实施2424小时的监护和处置小时的监护和处置 。现在学习

20、的是第二十三页，共75页 另外，另外，ICUICU与各科室有着十分密切的联系，病与各科室有着十分密切的联系，病人在人在ICUICU能得到更为方便快捷的处理。其三，能得到更为方便快捷的处理。其三，ICUICU对危及生命的异常情况动手能力较强对危及生命的异常情况动手能力较强，如人工气，如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应用等，能迅速解除快速扩容抗休克、钎支镜的应用等，能迅速解除危及生命的紧急情况，如解除窒息、疏通气道、危及生命的紧急情况，如解除窒息、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和制止大出血、解除

21、心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、缓解脑疝等。引流张力性气胸、缓解脑疝等。 现在学习的是第二十四页，共75页同时，同时，可创造条件让创伤科室尽快地处理原发伤可创造条件让创伤科室尽快地处理原发伤，如，如破损大血管的修补或缝扎、毁损脏器的摘除和修破损大血管的修补或缝扎、毁损脏器的摘除和修复、巨大血肿的清除、残缺肢体的截取等，这些复、巨大血肿的清除、残缺肢体的截取等，这些原发伤处理的基本保证多需要在原发伤处理的基本保证多需要在ICUICU完成。完成。其四，病人其四，病人即使早期处理比较满意，并不意味着中即使早期处理比较满意，并不意味着中后期不出现并发症后期不出现并发症，如，如MODSMODS

22、、ARDSARDS、脓毒血症、菌、脓毒血症、菌群失调、强烈的应激反应等。群失调、强烈的应激反应等。现在学习的是第二十五页，共75页其五、其五、有些病人因自身的基础疾病，有些病人因自身的基础疾病，如如COPDCOPD、心功、心功能不全、顽固性高血压、糖尿病、脑血管疾患等，能不全、顽固性高血压、糖尿病、脑血管疾患等，使原有的可能并不十分严重的创伤演变得错综复使原有的可能并不十分严重的创伤演变得错综复杂杂, ,险象四伏险象四伏，故严重创伤病人需要在，故严重创伤病人需要在ICUICU加强加强治疗。治疗。 现在学习的是第二十六页，共75页 据据广东地区多家医院的资料统计，广东地区多家医院的资料统计，综合

23、综合ICUICU中有中有40%40%的病员来源于创伤的病员来源于创伤，有的比这个比例更高。，有的比这个比例更高。 在我院在我院ICU 16ICU 16年的收治入科的年的收治入科的24002400多例严重创伤病多例严重创伤病人中，有人中，有710710例病人（占入例病人（占入ICUICU伤员伤员29.6%29.6%）实行了机）实行了机械通气，有械通气，有214214例（占例（占8.9%8.9%）在）在ICUICU期间得到期间得到2 2个专科个专科的手术治疗，有的手术治疗，有116116例（占例（占4.8%4.8%）病人因其并发症实）病人因其并发症实施血液净化治疗（施血液净化治疗（CRRTCRRT

24、），有），有50%50%以上病人在以上病人在ICUICU得到得到二个专科以上的会诊。二个专科以上的会诊。 现在学习的是第二十七页，共75页由此可见，由此可见，将伤情非常严重的和病情尚不稳定将伤情非常严重的和病情尚不稳定需要进一步监护和强化治疗的伤员送到需要进一步监护和强化治疗的伤员送到ICUICU是个是个顺理成章的事。顺理成章的事。大量的严重创伤病人的收治，为大量的严重创伤病人的收治，为ICUICU提供了充足的实践机会，大大丰富和充实了提供了充足的实践机会，大大丰富和充实了ICUICU的内容，促进了的内容，促进了ICUICU学科的发展和成熟。学科的发展和成熟。由于严重由于严重创伤病人得到综合性

25、的有力的支持和帮助，死亡率创伤病人得到综合性的有力的支持和帮助，死亡率明显降低，治愈率提高。明显降低，治愈率提高。 现在学习的是第二十八页，共75页 需要说明的是，需要说明的是，病人的最终结果仍然趋决病人的最终结果仍然趋决于原发伤的修复程度和并发症的处理结果于原发伤的修复程度和并发症的处理结果，但但是是ICUICU在调节和去除危及病人生命的因素，在调节和去除危及病人生命的因素，全力支持维护和保障脏器功能方面，确实全力支持维护和保障脏器功能方面，确实提供了理想的场所，发挥了不容忽视的作提供了理想的场所，发挥了不容忽视的作用。用。现在学习的是第二十九页，共75页办何种类型的办何种类型的ICUICU

26、为好为好 ICU可分为可分为“综合型综合型”和和“专科型专科型”两种。两种。 专科型专科型ICU是专科建设的延伸和发展，业务熟，易是专科建设的延伸和发展，业务熟，易于开展，适应于专科医院或者专科特色十分明显的于开展，适应于专科医院或者专科特色十分明显的学科学科。病源充足，人才齐备，建设专科。病源充足，人才齐备，建设专科ICU是可以促进是可以促进学科发展的。目前常见的专科学科发展的。目前常见的专科ICU有有“呼吸监护病房呼吸监护病房”（RICU），），“心脏监护病房心脏监护病房”（CCU），），“外科监外科监护病房护病房”（SICU）“内科监护病房内科监护病房”（MICU）等。）等。现在学习的是

27、第三十页，共75页 综合型综合型ICU适应我国绝大多数医院适应我国绝大多数医院。由于各。由于各学科水平相近，危重病人分布比较分散，任何一学科水平相近，危重病人分布比较分散，任何一个学科单独办个学科单独办ICU其病才都不足以支持其病才都不足以支持ICU的生的生存和发展，而存和发展，而全院办综合全院办综合ICU，有比较充足的，有比较充足的病源，仪器设备能得到保证和合理利用，减少病源，仪器设备能得到保证和合理利用，减少卫生资源的浪费，卫生资源的浪费，投入的资金可以很快收回。投入的资金可以很快收回。综综合合ICU可以节省人力、物力，便于管理和积累经可以节省人力、物力，便于管理和积累经验，有利于危重病医

28、学的发展。验，有利于危重病医学的发展。现在学习的是第三十一页，共75页 综合综合ICUICU最好成为独立的学科，与其他科室最好成为独立的学科，与其他科室并列，同属院里领导、医务部（处）直接并列，同属院里领导、医务部（处）直接指挥，与其它科室间不存在隶属关系。指挥，与其它科室间不存在隶属关系。这这样做减少中间环节，有利于提高效率和问题的样做减少中间环节，有利于提高效率和问题的快速解决，便于上情下达，下情上达。也便于快速解决，便于上情下达，下情上达。也便于与兄弟科室间的沟通和交流，避免因过多依附与兄弟科室间的沟通和交流，避免因过多依附某一学科而发生偏斜，使学科建设难以全面发某一学科而发生偏斜，使学

29、科建设难以全面发展。展。 现在学习的是第三十二页，共75页具体到某一医院办何种模式具体到某一医院办何种模式，就要根据医院的就要根据医院的实情、任务、发展方向、服务对象的特点、实情、任务、发展方向、服务对象的特点、经济状况、医院优势、学科特长等全面分析、经济状况、医院优势、学科特长等全面分析、综合轮证来确定适合自己的模式。综合轮证来确定适合自己的模式。不要不切实不要不切实际的盲目攀比、或者一窝风、一刀切、齐步走际的盲目攀比、或者一窝风、一刀切、齐步走一哄而上。一哄而上。 现在学习的是第三十三页，共75页没有条件可创造条件等时机成熟了再上，不要急没有条件可创造条件等时机成熟了再上，不要急于求成，仓

30、促上马。于求成，仓促上马。ICU由于投资大，病源有限，由于投资大，病源有限，所以一个医院能办好所以一个医院能办好12个个ICU即为不错，不可过多即为不错，不可过多过滥过散，否则容易造成病才分流，仪器闲置，卫生过滥过散，否则容易造成病才分流，仪器闲置，卫生资源浪费，形不成优势，达不到预期的目标。资源浪费，形不成优势，达不到预期的目标。 现在学习的是第三十四页，共75页危重病医学和急症医学危重病医学和急症医学 （1） 两者既有区别又有十分密切的联系。两者既有区别又有十分密切的联系。 急症医学的急症医学的任务及工作重点任务及工作重点在于在于现场抢救、现场抢救、收集和转运病人收集和转运病人（包括途中监

31、护、急救包括途中监护、急救）及及医院内急诊医院内急诊三部分，它的三部分，它的特点特点是是紧急紧急（危及生命、刻不容缓危及生命、刻不容缓）、）、迅速迅速（立即处立即处置置）、）、广泛广泛（面宽点多面宽点多）。）。 现在学习的是第三十五页，共75页危重病医学和急症医学危重病医学和急症医学 （2） 危重病医学的危重病医学的工作场所在工作场所在ICU，接受由，接受由急诊科急诊科和院内相关科室转来的危重病人和院内相关科室转来的危重病人。它的特点。它的特点是是危重危重（危在旦夕危在旦夕）、）、艰难艰难（需投入大量的需投入大量的精力物力财力精力物力财力）、）、漫长漫长（由垂危到康复旷日由垂危到康复旷日持久持

32、久）。）。现在学习的是第三十六页，共75页办好办好ICUICU的三要素的三要素 能否解决好能否解决好“三材（才）三材（才）”是办好是办好ICUICU的的基本条件。基本条件。 “三材（才）三材（才）”就是就是病材、器材病材、器材和和人人才才。现在学习的是第三十七页，共75页 病材是基础，病材是基础，没有病材，无源之水，无本之木，没有病材，无源之水，无本之木，无米之炊，没有生存的基础，谈不上发展提高无米之炊，没有生存的基础，谈不上发展提高。 入住入住ICUICU的病材的标准的病材的标准 （1 1）重症需要监测者，如）重症需要监测者，如围手术期病人、器官移植病人等；围手术期病人、器官移植病人等；（2

33、 2）重症抢救者，如重症胰腺炎、多发伤病人；（）重症抢救者，如重症胰腺炎、多发伤病人；（3 3）生命支持者，如生命支持者，如ARDSARDS、呼吸衰竭病人。、呼吸衰竭病人。符合入住标准的病人数量应占同期符合入住标准的病人数量应占同期ICUICU病人总数的病人总数的2/32/3以上，病人的来源和去向渠道通畅。以上，病人的来源和去向渠道通畅。现在学习的是第三十八页，共75页急性或慢性疾病的终末期，如无法遏制的大出血、急性或慢性疾病的终末期，如无法遏制的大出血、恶性肿瘤的临终状态，耗遏已尽的植物人等，恶性肿瘤的临终状态，耗遏已尽的植物人等，ICUICU不能给予有效的帮助，故不属于不能给予有效的帮助，

34、故不属于ICUICU收治的范围。收治的范围。现在学习的是第三十九页，共75页 器材是条件，没有必要的监护治疗设备，器材是条件，没有必要的监护治疗设备，就难以完成高水平的监护抢救，医疗质量就难以完成高水平的监护抢救，医疗质量上不了档次。上不了档次。仪器设备能得到最合理最有效的使用。仪器设备能得到最合理最有效的使用。现在学习的是第四十页，共75页 人才是关键人才是关键，应该培养和造就一批安心应该培养和造就一批安心本职工作，思想敏锐，视野开阔，奋发进取，本职工作，思想敏锐，视野开阔，奋发进取，乐于奉献的乐于奉献的ICUICU专业人才，形成一个有朝气、专业人才，形成一个有朝气、有干劲、有作为的集体。有

35、干劲、有作为的集体。这个团队有合理的人这个团队有合理的人才结构、高级职称占一定的比例，才结构、高级职称占一定的比例，特别是特别是学学科带头人应该远见卓识，知识渊博，作风民主，科带头人应该远见卓识，知识渊博，作风民主，富于开拓进取精神。富于开拓进取精神。现在学习的是第四十一页，共75页综合综合ICUICU的组成编制的组成编制（广东省卫生厅文件粤卫（广东省卫生厅文件粤卫200420049595号）号） ICUICU床位数应占全院总床位数的床位数应占全院总床位数的2%5%2%5%。每个每个ICUICU单元以单元以612612张病张病床为宜，床为宜，每床面积每床面积1216m1216m2 2。 ICU

36、ICU最少应配最少应配1212个单间病房，单个单间病房，单间病房为间病房为1825m1825m2 2， 。现在学习的是第四十二页，共75页床位过多，床位过多，重病人多时重病人多时忙不过来，不能保忙不过来，不能保证医护质量；证医护质量；重病人少时，因空床闲置为完重病人少时，因空床闲置为完成床位使用率会把不够标准的病人也收进来，成床位使用率会把不够标准的病人也收进来，加重了病人的经济负担和精神压力。加重了病人的经济负担和精神压力。床位太少，供不应求，影响危重病人的抢床位太少，供不应求，影响危重病人的抢救。救。现在学习的是第四十三页，共75页 ICUICU基本用房基本用房 医师办公室、护士工作站、治

37、疗室、医师办公室、护士工作站、治疗室、配药室、更衣室、污物处理室、值班室、配药室、更衣室、污物处理室、值班室、洗漱室等。洗漱室等。 辅助用房辅助用房仪器室、实验室、示教室、接待室、陪人仪器室、实验室、示教室、接待室、陪人休息室等。休息室等。现在学习的是第四十四页，共75页ICUICU应该具备良好的通风和采光条件应该具备良好的通风和采光条件。病房空间：病房空间：以大为主，中间布帘分隔，有以大为主，中间布帘分隔，有利空间的充分利用，空气流通。床边利空间的充分利用，空气流通。床边安装安装足够的感应式洗手设施足够的感应式洗手设施、X光观片灯、应急光观片灯、应急灯、多规格电插头。灯、多规格电插头。现在学

38、习的是第四十五页，共75页要要有合理的流向有合理的流向，包括人流、物流，以最大，包括人流、物流，以最大限度的降低各种干扰和交叉感染。其限度的降低各种干扰和交叉感染。其病房建病房建筑装饰遵循筑装饰遵循不产尘、不积灰、耐腐蚀、防潮不产尘、不积灰、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火的总原则。防霉、容易清洁和符合防火的总原则。 现在学习的是第四十六页，共75页空气空气消毒问题消毒问题：有条件者有条件者可装配有气流方向可装配有气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。温度和湿度。不具备安层流条件的不具备安层流条件的病房，病房，以以空气净化为主，

39、定时开窗，空气对流，通风空气净化为主，定时开窗，空气对流，通风良好。应用层流成本较高，注意新鲜空气的良好。应用层流成本较高，注意新鲜空气的加入，避免内循环。加入，避免内循环。现在学习的是第四十七页，共75页 ICUICU中中, , 床位：人员床位：人员=1=1：3,3, 床位：医生床位：医生=1=1：1 1， 医生：护士医生：护士=1=1：3 3。ICUICU日常工作中可有部分轮日常工作中可有部分轮科、进修医生，但是科、进修医生，但是ICUICU本科医师必须占本科医师必须占60%60%以上。以上。人员太多，因病源不恒定，时忙时闲、忙闲不均，人员太多，因病源不恒定，时忙时闲、忙闲不均，易造成无所

40、事事，不利于提高劳动效率，也影响到易造成无所事事，不利于提高劳动效率，也影响到个人收入（总收入一定，个人收益与人数成反比）。个人收入（总收入一定，个人收益与人数成反比）。人员太少，操劳过度，筋疲力尽，不利于拴心人员太少，操劳过度，筋疲力尽，不利于拴心留人，同样影响质量，妨碍学科发展。留人，同样影响质量，妨碍学科发展。 现在学习的是第四十八页，共75页 ICUICU医生应该完成的工作医生应该完成的工作：气管置管、深气管置管、深V V置管、漂浮导管置入、置管、漂浮导管置入、PAPPAP和和PAWPPAWP的监测、纤支镜的应用、血滤和血的监测、纤支镜的应用、血滤和血浆置换、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亚低

41、温浆置换、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亚低温冬眠等技术操作。冬眠等技术操作。现在学习的是第四十九页，共75页仪器配备仪器配备 必配的仪器设备必配的仪器设备：呼吸机（数量等于或接近：呼吸机（数量等于或接近床位数）、床旁监护仪（床位数）、床旁监护仪（1 1台台/ /床）、中心供床）、中心供氧、中心负压吸引、微量注射泵（氧、中心负压吸引、微量注射泵（2323台台/ /床）、输液泵（床）、输液泵（1 1台台/ /床）、营养输入泵、降床）、营养输入泵、降温毯、除颤仪、血糖监测仪、血液净化仪、温毯、除颤仪、血糖监测仪、血液净化仪、纤维支气管镜、心电图仪、床边呼吸气囊等。纤维支气管镜、心电图仪、床边呼吸气囊等。

42、力争配备的仪器设备力争配备的仪器设备：如血气分析仪、纤维：如血气分析仪、纤维胃镜、体重秤、代谢车、简易生化仪、简易胃镜、体重秤、代谢车、简易生化仪、简易超声仪、胃粘膜超声仪、胃粘膜PhiPhi检测仪等。检测仪等。现在学习的是第五十页，共75页ICUICU的管理的管理 医护工作由医护工作由ICUICU具体负责，包括入具体负责，包括入ICUICU后的后的病历的完成、一般性的治疗处理和各种危象病历的完成、一般性的治疗处理和各种危象时的抢救。专科情况由专科医生会诊处理。时的抢救。专科情况由专科医生会诊处理。 探视探视：定期探视，避免入内。可避免交叉感定期探视，避免入内。可避免交叉感染；有利病房管理；减

43、少或避免医患纠纷。染；有利病房管理；减少或避免医患纠纷。可可开设陪人休息室开设陪人休息室：有利病房管理有利病房管理，可，可减少减少医患纠纷，符合人道主义。医患纠纷，符合人道主义。现在学习的是第五十一页，共75页人才培养人才培养：培养毕业后的年轻医生或专科培养毕业后的年轻医生或专科医生，全院轮科医生，全院轮科3年后再固定年后再固定ICU，必要时，必要时再外出进修，慎用外科技术骨干。再外出进修，慎用外科技术骨干。现在学习的是第五十二页，共75页成功成功ICUICU的标准的标准 应该有充足的病材，有必要的监测治疗设备，应该有充足的病材，有必要的监测治疗设备，床位可满足正常需要，有全额的训练有素的床位

44、可满足正常需要，有全额的训练有素的专业人员，监护救治工作可正常开展，学科专业人员，监护救治工作可正常开展，学科建设建设“三个效益三个效益“显著，能得到医院和各科显著，能得到医院和各科室的有力支持和帮助，是医院学科建设的一室的有力支持和帮助，是医院学科建设的一个缩影，成为医院建设的重点学科个缩影，成为医院建设的重点学科 。现在学习的是第五十三页，共75页三个效益三个效益 技术效益技术效益：ICUICU能够熟练完成病人的监测、能够熟练完成病人的监测、抢救和必须完成的其它治疗任务抢救和必须完成的其它治疗任务，如抗生素，如抗生素的应用、脏器间功能协调、营养的支持、心的应用、脏器间功能协调、营养的支持、

45、心肺功能的调整等。肺功能的调整等。抢救手段合理规范，救治抢救手段合理规范，救治水平不断提高，成功率逐年上升，每年都有水平不断提高，成功率逐年上升，每年都有新技术的开展新技术的开展，每年在公开杂志上发表的学，每年在公开杂志上发表的学术论文数量不少于各科室的平均数，有本地术论文数量不少于各科室的平均数，有本地区以上科技成果奖，区以上科技成果奖，是医院有建树有特色的是医院有建树有特色的学科学科是危重病抢救技术培训中心。是危重病抢救技术培训中心。 。现在学习的是第五十四页，共75页社会效益社会效益：由于突出的技术效益和在科研方面：由于突出的技术效益和在科研方面的显著成就，的显著成就，ICUICU在本地

46、区有较高的知名度和在本地区有较高的知名度和良好的信誉，在地区或地区以上学术团体中有良好的信誉，在地区或地区以上学术团体中有自己的位置自己的位置，成为本地区危重病专业的领头单，成为本地区危重病专业的领头单位之一。位之一。现在学习的是第五十五页，共75页经济效益经济效益：所产生的经济收益不低于各科所产生的经济收益不低于各科室的平均数，且有逐年增长的趋势室的平均数，且有逐年增长的趋势。但是不。但是不宜给宜给ICUICU下达硬性的创收指标，因为下达硬性的创收指标，因为ICUICU病病源不稳定，购买的仪器设备投入大，消耗源不稳定，购买的仪器设备投入大，消耗亦大，占用人员多，忙闲不均，收益不稳亦大，占用人

47、员多，忙闲不均，收益不稳定，难以把握，故纯利润不一定高。定，难以把握，故纯利润不一定高。现在学习的是第五十六页，共75页“三材三材”和和“三个效益三个效益”是实行质量评价的客观是实行质量评价的客观基础和衡量标准。基础和衡量标准。一个病材匮乏、设备陈旧简陋、人员残缺不全、一个病材匮乏、设备陈旧简陋、人员残缺不全、人心涣散、病房死气沉沉的人心涣散、病房死气沉沉的ICUICU是很难实现高质量是很难实现高质量高水平的监护抢救的。高水平的监护抢救的。 现在学习的是第五十七页，共75页ICUICU医护质量要想实现稳定的可持续发展，必须解医护质量要想实现稳定的可持续发展，必须解决好决好“三材三材”。从从“三

48、材三材”的角度讲，人才的挑选、培养、锻造变的角度讲，人才的挑选、培养、锻造变得成熟，被看好、被接受，被认可，是需要一个比得成熟，被看好、被接受，被认可，是需要一个比较长的过程，非一朝一夕所能办到的。较长的过程，非一朝一夕所能办到的。病材能够做到细水长流、源源不断，必须以信誉为病材能够做到细水长流、源源不断，必须以信誉为前提，以优质服务、排忧解难做基石，以方便他人、前提，以优质服务、排忧解难做基石，以方便他人、合理收费为引力。合理收费为引力。器材则靠医院的倾斜政策，靠决策力度，靠资金器材则靠医院的倾斜政策，靠决策力度，靠资金的多少来确定的多少来确定。 现在学习的是第五十八页，共75页 学科建设的

49、评价的标准，学科建设的评价的标准，最直观来说就是必最直观来说就是必须反映在救治的数量上逐年增大，医护质量逐年须反映在救治的数量上逐年增大，医护质量逐年提高，死亡率不断下降、成功率不断提高，科研提高，死亡率不断下降、成功率不断提高，科研设施逐步完善、研究成果不断增多，学科和学科设施逐步完善、研究成果不断增多，学科和学科带头人知名度不断增大，带头人知名度不断增大，这实际上就是解决这实际上就是解决“三材三材”的效益。的效益。“三个效益三个效益”是是ICUICU整体实力、综合水平的客整体实力、综合水平的客观反映，是评价质量的一把尺子。观反映，是评价质量的一把尺子。 现在学习的是第五十九页，共75页影响

50、影响ICUICU学科发展的问题学科发展的问题 集中地反映在集中地反映在“三材三材”的解决的不够理想。的解决的不够理想。 反映在病材上的反映在病材上的：收容对象不明确收容对象不明确，把一些临终状态、癌，把一些临终状态、癌症晚期、植物人都收入症晚期、植物人都收入ICUICU，ICUICU发挥不出应有的技术效益，发挥不出应有的技术效益，卫生资源得不到合理使用；卫生资源得不到合理使用；各科室床位紧张，各科室床位紧张，ICUICU正好有床位，结果正好有床位，结果ICUICU变成各科的缓冲变成各科的缓冲室，职能消失；室，职能消失；ICUICU设备先进，人员齐全，护理周到，故高干病人、关系户及属照设备先进，

51、人员齐全，护理周到，故高干病人、关系户及属照顾性病人都收顾性病人都收ICUICU，ICUICU变成特护病房，职能减弱变成特护病房，职能减弱；ICUICU声望不高，声望不高，院里支持力度不大，与兄弟科室关系不顺，其他科室不愿院里支持力度不大，与兄弟科室关系不顺，其他科室不愿意送病人，意送病人，ICUICU缺乏病源，冷冷清清，惨淡经营，毫无生气。缺乏病源，冷冷清清，惨淡经营，毫无生气。 现在学习的是第六十页，共75页究其原因究其原因：经济利益的驱使经济利益的驱使：危重病人抢救期间措施多，花：危重病人抢救期间措施多，花费大，科室收益高，故不愿意转出病人到费大，科室收益高，故不愿意转出病人到ICUIC

52、U；嫌转出转入手续繁杂嫌转出转入手续繁杂，懒得转；，懒得转；受传统习惯的影响受传统习惯的影响，“以前没有以前没有ICUICU时，这样的病时，这样的病人我们不照样抢救过来了。人我们不照样抢救过来了。”对对ICUICU不信任；不信任；“自己手术的病人自己观察处理会更精心自己手术的病人自己观察处理会更精心”，对，对ICUICU不放心；不放心；病人的经济条件不允许病人的经济条件不允许；怕影响本学科对危重病人的抢救水平怕影响本学科对危重病人的抢救水平，影响带教，影响带教质量。质量。现在学习的是第六十一页，共75页反映在器材上的反映在器材上的：仪器设备是以前存留下来的，临时搬来凑数，仪器设备是以前存留下来

53、的，临时搬来凑数，陈旧陈旧落后，时好时坏落后，时好时坏，无法正常运作；，无法正常运作；仪器设备买了不少，但事前培训不够，仪器设备买了不少，但事前培训不够，不会用不会用，或，或者者不能充分开发不能充分开发仪器设备的最大功能，造成资源浪仪器设备的最大功能，造成资源浪费；费；购买仪器设备花了不少资金，限期要求把成本赚购买仪器设备花了不少资金，限期要求把成本赚回来，故回来，故不加选择的乱用不加选择的乱用，加重了病人的经济，加重了病人的经济负担，同时负担，同时加速了仪器的损耗折旧加速了仪器的损耗折旧。现在学习的是第六十二页，共75页反映在人才上的有：反映在人才上的有：被领导指派来的，被领导指派来的，不安

54、心不安心；“给人家擦屁股，费力不讨好！给人家擦屁股，费力不讨好！”没兴趣没兴趣；“没有自己的专业，影响今后的发展。没有自己的专业，影响今后的发展。”担心担心；“不如外科动手术实惠，不如外科动手术实惠，”想跳槽想跳槽；ICUICU人员不稳定，人员不稳定，更换太勤更换太勤，人员常新，形不成，人员常新，形不成合力，技术难以延续，合力，技术难以延续，留不住人留不住人；人员缺人员缺 额额。现在学习的是第六十三页，共75页对对 策策 （1） 外树形象，内提素质外树形象，内提素质，即提高即提高ICU人员的自人员的自我修养，我修养，（思想作风、抢救技术、团结协作、思想作风、抢救技术、团结协作、科学态度、敬业精

55、神科学态度、敬业精神）用自己的行动来影响、）用自己的行动来影响、感染、说服人家；感染、说服人家； 简化转科手续简化转科手续； 政策上的倾斜政策上的倾斜，鼓励各科室多提供病人；，鼓励各科室多提供病人；加加强强科室间的科室间的沟通，增进了解。沟通，增进了解。 现在学习的是第六十四页，共75页对对 策策 （2） 领导在政策导向方面应予支持领导在政策导向方面应予支持：经济利益的经济利益的双向保护措施双向保护措施；学术资料的共享学术资料的共享；各科共同参各科共同参与与ICUICU医疗医疗（病人的提供，病人的转出，参与（病人的提供，病人的转出，参与会诊抢救）；会诊抢救）；监护设备的重点保证监护设备的重点保

56、证（设备投入（设备投入上绝不能面面俱到）；上绝不能面面俱到）；病人转入转出的强制病人转入转出的强制性政策性政策（应送（应送ICU而不送，该而不送，该ICU而拒收，责而拒收，责任应明确）；任应明确）；各科医生到各科医生到ICU的轮科训练计的轮科训练计划。划。 现在学习的是第六十五页，共75页对对 策策 （3） 医院对医院对ICU应给好政策、给够设备、给足任务、应给好政策、给够设备、给足任务、给优人才、促其发展。给优人才、促其发展。 要扶持要扶持ICU学科建设，重点投入，突出重点，学科建设，重点投入，突出重点，要有所为，有所不为，不要撒胡椒面。要有所为，有所不为，不要撒胡椒面。 当今医疗市场，无学科优势，很难蓬勃发展当今医疗市场，无学科优势，很难蓬勃发展大有作为，只能惨淡经营，修修补补，维持大有作为，只能惨淡经营，修修补补，维持最低的水平。最低的水平。现在学习的是第六十六页，共75页几点具体做法几点具体做法 ICUICU收费收费：要比普通科室略高一些要比普通科室略高一些。因为危重病。因为危重病人必须得到非常规的监护治疗，措施增