抗生素相关性腹泻

1、抗生素相关性腹泻主讲人：戴玉洋Contents概述病因及发病机制高危因素诊断治疗感染复发预防概述概述抗生素相关性腹泻（AAD）定义为在抗生素治疗过程中发生的不能解释的腹泻。AAD的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5 %25 %。艰难梭菌相关性腹泻（ Clostridium difficile associated diarrhea， CDAD）伪膜性肠炎( Pseudomembranous colitis, PMC)病因及发病机制病因及发病机制1.CD及其他病原体的感染2.抗生素干扰糖和胆汁酸的代谢3.抗生素的直接作用直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低氨基糖苷类、

2、多粘菌素、四环素、新霉素吸收障碍性腹泻胃动素受体激动剂红霉素胃肠蠕动增快动力性腹泻肠道菌群失调正常菌群破坏，代谢功能受损病原微生物异常增殖多糖类发酵障碍渗透性腹泻艰难梭菌（10%-25% AAD，所有PMC）沙门菌属、金葡菌、产气荚膜杆菌、念珠菌等毒素A毒素B水、电解质的分泌分泌性腹泻上皮细胞破坏、炎症渗出渗出性腹泻肠毒素？ 抗抗 生生 素素胆汁酸代谢障碍，浓度增加分泌性腹泻艰难梭菌艰难梭菌（Clostridium difficile) 1977年Bartlett从PMC患者粪便中分离出艰难梭菌，专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌，产生两种毒素：肠毒素（毒素A）：粘膜上皮细胞的cAMP系统使水和盐分泌增

3、加导致分泌性腹泻，甚至引起粘膜出血。细胞毒素（毒素B）：直接损伤肠壁细胞，引起炎症 。芽孢存活时间长，少量即可致感染；易于传播；对低浓度的甲硝唑和万古霉素敏感，对头孢菌素耐药。高危因素高危因素1.抗生素：广谱、长期、联合应用、肠内浓度；2.患者因素：年龄、危重疾病、APACHE II评分高、住院时间长、免疫力低（肿瘤化疗、移植、长期卧床）、 血清中拮抗A毒素的IgG抗体水平低；3.医疗干预措施：机械通气、透析、肠内营养；4.药物：抗肠蠕动药物、抑酸剂等；5.其他：环境、医务人员手污染、电子直肠体温计AAD诊断诊断临床表现临床表现发生AAD的患者严重程度不一，可以分为单纯性腹泻、结肠炎、PMC。

4、 单纯性腹泻（发生率10%30%）最为常见，且临床表现较轻，一般在抗生素使用410d后出现，表现为排不成形便或水样便，腹泻次数最少3次/d，持续约17d； 抗生素相关性结肠炎（发生率5%10%）的腹泻症状更加严重，伴腹部绞痛，发热超过40，低蛋白血症及白细胞增多； PMC（发生率0.1%1%）最为严重，表现为水样泻（90%95%），粪水中可见漂浮的假膜，腹部绞痛（80%90%），发热（80%），白细胞升高（80%），偶见呕吐，可以导致白蛋白血症、水肿、循环血容量不足和电解质紊乱，严重者可并发中毒性巨结肠、穿孔甚至死亡。AAD诊断诊断内镜检查内镜检查部分AAD患者结肠镜下可见红斑、水肿、结肠溃疡

5、或者出血等黏膜损伤；典型的PMC结肠镜下可见黄白色斑块假膜。针对针对CDADCDAD的实验室诊断的实验室诊断方法方法敏感性敏感性特异性特异性评价评价艰难梭菌培养89%-100% 84%-100%最敏感，确定病原菌毒性可提高其特异性细胞培养毒素实验63%-99%75%-100%结合临床诊断CDAD，特异性高，但敏感性不如培养ELISA毒素实验63%-99%75%-100%结合临床诊断CDAD，快速，但敏感性不如培养和细胞培养毒素实验艰难梭菌抗原乳胶凝集实验58%-92%80%-96%快速，但敏感性和特异性不如其他检查PCR毒素基因检测未确定未确定研究性实验目前还没有一个特异性的诊断方法来明确抗生

6、素相关腹泻。目前临床上常采用排除法诊断，应该排除其他疾病引起的腹泻，如感染性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征、胃肠道术后及其他药物相关性腹泻。AAD治疗治疗1.立即停用或者调整抗生素2.调整肠道菌群的药物（微生态制剂）3.加强对症治疗（纠正水、电解质紊乱）4.抗难辨梭状芽胞杆菌治疗5.避免使用抗蠕动药物（阿托品、洛哌丁胺等）抗难辨梭状芽胞杆菌治疗抗难辨梭状芽胞杆菌治疗抗难辨梭状芽胞杆菌治疗的适应症包括：1.艰难梭菌毒素检测阳性并有明确结肠炎依据的（发热，白细胞升高，以及在CT或内镜检查中有特征性表现）；2.严重腹泻的；3.停用引发腹泻制剂仍然持续腹泻的；4.仍有继续治疗原发感染需要的。抗难辨梭状

7、芽胞杆菌治疗抗难辨梭状芽胞杆菌治疗美国CDC推荐以甲硝唑治疗CDAD，口服万古霉素不作为CDAD治疗的首选药物甲硝唑 500mg po tid或者250mg po qid，万古霉素 125mg po qid两种药物疗效相似，应答率为90%97%。治疗通常的持续时间为10天。口服万古霉素的适应症包括：1.妊娠、哺乳2.不能耐受甲硝唑3.在甲硝唑服用3到5天后仍然无效的患者4.重型难辨梭状杆菌感染或中毒性巨结肠5.金黄色葡萄球菌所致AAD患者感染复发感染复发CDAD复发率：20%25%通常在甲硝唑或万古霉素停用3到21天（平均6天）后出现症状的反复就提示感染复发。感染复发的治疗感染复发的治疗1.负荷万古霉素剂量（每隔一天125mg，使艰难梭菌维持在芽胞状态，这样对体内正常粪便菌群的影响最小）；2.阴离子交换树脂来吸收艰难梭菌毒素（例如每天三次4g消胆胺）；3.大剂量的蒙托石制剂，能否对吸附毒素有益，还在