医学专题—多脏器功能障碍杭州1008课件

1、第一页，共八十七页。体外支持治疗模式及原理体外支持治疗模式及原理(yunl)适应症和疗效适应症和疗效 应注意的问题应注意的问题 第二页，共八十七页。 手足口、甲型H1N1危重(wi zhng)患儿出现多脏器功能障碍（MODS）如何治疗?第三页，共八十七页。 O2 雾化吸入雾化吸入 机械通气机械通气(tng q) 常频常频 高频高频 肺表面活性物质肺表面活性物质 NO 仍不见效怎么办仍不见效怎么办?第四页，共八十七页。 探索新疗法，提高疗效探索新疗法，提高疗效 改变治疗模式改变治疗模式(msh) 体内治疗体内治疗 体外治疗体外治疗第五页，共八十七页。 人体人体(rnt)血血处理处理(chl)血血

2、有害物质有害物质有益物质有益物质第六页，共八十七页。 体外膜肺体外膜肺( ECMO) 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(zhlio)（ CRRT） 分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统 （MARS) 血液灌流（血液灌流（HP） 血浆置换血浆置换(PE) 第七页，共八十七页。 人体人体(rnt)血血膜氧合器膜氧合器血血PCO2O2第八页，共八十七页。第九页，共八十七页。第十页，共八十七页。第十一页，共八十七页。第十二页，共八十七页。第十三页，共八十七页。第十四页，共八十七页。第十五页，共八十七页。第十六页，共八十七页。第十七页，共八十七页。 连续性静连续性静-脉静脉脉静脉(jngmi)血液滤

3、过血液滤过(CVVH ） 连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析静脉血液透析(CVVHD) 连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CVVHDF) 第十八页，共八十七页。CVVH 第十九页，共八十七页。CVVHD 第二十页，共八十七页。CVVHDF 第二十一页，共八十七页。 CVVHD 弥散弥散(msn) CVVH 对流对流 CVVHDF 弥散弥散 对流对流第二十二页，共八十七页。第二十三页，共八十七页。 CVVHD 小分子小分子(fnz)（ 500D） CVVH 中、大分子（中、大分子（ 50000D） 吸附作用吸附作用第二十四页，共八十七页。第二十五页，共八十七页。第二十六页，

4、共八十七页。第二十七页，共八十七页。 基于双面嵌入白蛋白的特殊膜对血液进行透析基于双面嵌入白蛋白的特殊膜对血液进行透析 膜上的白蛋白的游离位点通过与血浆白蛋白竞争结膜上的白蛋白的游离位点通过与血浆白蛋白竞争结合亲脂性毒素将白蛋白结合毒素吸附摄取到膜的另合亲脂性毒素将白蛋白结合毒素吸附摄取到膜的另一侧，然后依浓度梯度与白蛋自透析液中的白蛋白一侧，然后依浓度梯度与白蛋自透析液中的白蛋白重新配位结合，同时将毒素转运重新配位结合，同时将毒素转运 白蛋白透析液净化后可循环利用白蛋白透析液净化后可循环利用(lyng) 血液中分子量小于血液中分子量小于50000D的中、小分子能够跨的中、小分子能够跨 膜弥散

5、膜弥散第二十八页，共八十七页。 引血引血 同同CRRT 处理处理 血液滤过器血液滤过器 灌流器灌流器 特点特点 血液直接与吸附剂接触血液直接与吸附剂接触 吸附剂性能吸附剂性能(xngnng)有决定意义有决定意义 无透析液无透析液第二十九页，共八十七页。第三十页，共八十七页。 交换疗法与去除疗法交换疗法与去除疗法 血液血液(xuy)成分分离成分分离 离心法离心法 滤过法滤过法 605 to 620 mm Hg for 4 to 12 h OI: 35 to 60 for 0.5 to 6.0 h Pao2: 35 to 60 mm Hg for 2 to 12 h 酸中毒、休克酸中毒、休克(xi

6、k): pH 7.25 for 2 h or 低低血压血压 急性恶化急性恶化: Pao2 5cmH2O，PaO25cmH2O,PaO25cmH2O，肺内分流，肺内分流量量30%第三十九页，共八十七页。 诊断诊断 病例数病例数 活例数活例数 存活率（存活率（%） 病毒性肺炎病毒性肺炎 859 547 64 细菌性肺炎细菌性肺炎 402 227 56 卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫(nn chn)肺炎肺炎 26 13 50 吸入性肺炎吸入性肺炎 183 121 66 ARDS 426 231 54 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 679 330 49 其他其他 1066 556 52 第四十页，共八十七页。 患者

7、患者 5例例 成人成人 呼衰呼衰 ECMO 治疗时间治疗时间 48-330hr ECMO方式方式 V-V （颈静脉（颈静脉(jngmi)-股静脉股静脉(jngmi)） 血流量血流量 2.4-4.0L/min 结果结果 4例例 存活存活 1例例 自动出院自动出院第四十一页，共八十七页。第四十二页，共八十七页。 心输出量减少心输出量减少 血压下降，新生儿收缩压血压下降，新生儿收缩压45mmHg,婴儿婴儿55mmHg,儿童儿童65mmHg 心脏指数心脏指数2l/m2/min，混合，混合(hnh)静脉血氧饱静脉血氧饱合度合度50%，持续，持续2小时以上小时以上 尿量尿量0.5ml/kg/h 给予碱性药

8、物治疗，仍有代谢性酸中毒给予碱性药物治疗，仍有代谢性酸中毒 第四十三页，共八十七页。 诊断诊断 病例病例(bngl)数数 存活例数存活例数 存活率（存活率（%） 先心病先心病 4106 1576 38 心跳骤停心跳骤停 141 39 28 心源性休克心源性休克 141 60 43 心肌病心肌病 406 209 51 心肌炎心肌炎 198 98 49 其他其他 870 340 39 第四十四页，共八十七页。 过去过去(guq) 脓毒症是脓毒症是ECMO治疗的禁忌症治疗的禁忌症 现在现在 顽固性休克可以试用顽固性休克可以试用ECMO治疗治疗 第四十五页，共八十七页。 45例患儿例患儿 感染性休克感

9、染性休克(xik) VA-ECMO 84Hr 24例（例（47%） 出院出院 第四十六页，共八十七页。 患儿患儿 43例例 12例例 CVVH 2-7天天 血流量血流量50-300ml/min 20例例 对照对照 疗效疗效 治疗治疗(zhlio)组存活组存活67% 炎症因子浓度炎症因子浓度第四十七页，共八十七页。第四十八页，共八十七页。第四十九页，共八十七页。 患儿患儿 9例例 感染性休克感染性休克(xik) 治疗治疗 CVVH 血流血流 30-100ml/min 24- 48Hr 疗效疗效 6例痊愈例痊愈第五十页，共八十七页。第五十一页，共八十七页。第五十二页，共八十七页。 患者患者 成人成

10、人 严重脓毒症、感染性休克严重脓毒症、感染性休克 分组分组 34例例 血液灌流血液灌流 30例例 一般治疗一般治疗 结果结果(ji gu) HP组组 28天病死率天病死率 （ 32% vs 53%） 血压血压 器官功能改善器官功能改善第五十三页，共八十七页。第五十四页，共八十七页。第五十五页，共八十七页。 患儿患儿 22例例 感染性休克或感染性休克或MODS 治疗治疗 CVVHDF 平均平均64Hr 结果结果(ji gu) 存活存活 16例例 72%第五十六页，共八十七页。第五十七页，共八十七页。 ECMO 400例例 存活率存活率 54% CRRT 水肿或液体负荷过重水肿或液体负荷过重(u

11、zhn) 炎症因子炎症因子 去除疗法去除疗法 WBC过高过高第五十八页，共八十七页。 第五十九页，共八十七页。 有肝性脑病时，选用血浆置换加血液灌流有肝性脑病时，选用血浆置换加血液灌流 有肾衰竭时，选用血浆置换加血液滤过有肾衰竭时，选用血浆置换加血液滤过 有高胆红素血症时，选用血浆胆红素吸附有高胆红素血症时，选用血浆胆红素吸附 有水电解质紊乱有水电解质紊乱(wnlun)时，选用血浆置换加时，选用血浆置换加血液滤过或血液透析血液滤过或血液透析 新型人工肝技术新型人工肝技术 MARS系统系统 第六十页，共八十七页。 血浆置换血浆置换 会丢失大量有益物质，消耗大会丢失大量有益物质，消耗大 量新鲜冰冻

12、血浆，出现血浆过敏反应，抑量新鲜冰冻血浆，出现血浆过敏反应，抑制肝细胞再生制肝细胞再生 血液透析血液透析 以清除小分子物质为主，对与蛋以清除小分子物质为主，对与蛋白结合的各种毒素难以清除白结合的各种毒素难以清除 血液灌流对水、电解质、酸碱平衡紊乱血液灌流对水、电解质、酸碱平衡紊乱(wnlun)者无纠正作用者无纠正作用 MARS 功能全功能全第六十一页，共八十七页。 国内（国内（05，14单位）单位） 700例例 肝炎肝炎 252例例 514次治疗次治疗(zhlio) 疗效疗效 存活存活 学毒素学毒素 肝性脑病肝性脑病 脏器功能脏器功能 第六十二页，共八十七页。第六十三页，共八十七页。第六十四页

13、，共八十七页。第六十五页，共八十七页。 患儿患儿 6例例 毒蘑菇中毒毒蘑菇中毒 病情病情 急性肝衰急性肝衰 肝性脑病肝性脑病 ALT 4082 胆红素胆红素 6.3mg/dl 治疗治疗(zhlio) 6-8 Hr/次次 2次次 疗效疗效 存活出院存活出院 4例例第六十六页，共八十七页。第六十七页，共八十七页。ALT dynamics第六十八页，共八十七页。Bilirubin dynamics第六十九页，共八十七页。Glasgow coma score第七十页，共八十七页。 指征指征 MODS 少尿（少尿（ 0.5ml/kg.hr) BUN、Cr进行性进行性 K+ 6.5mmol/L pH7.1

14、0 常规治疗常规治疗24-48hr无效无效 疗效疗效(lioxio) 优于优于IHD 血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高 改善营养（无输液限制）改善营养（无输液限制） 置换液补充个体化置换液补充个体化第七十一页，共八十七页。第七十二页，共八十七页。 患儿患儿 42例例 29d-11y CVVH 8-72Hr 血流量血流量 50-120ml/min 置换液置换液 35-50ml/kg.h 疗效疗效(lioxio) 痊愈痊愈 27例例 643 好转好转 8例例 190 死亡死亡 5例例 119 放弃放弃 2例例 48 第七十三页，共八十七页。 CVVH前前 CVVH后后 PBU

15、N 24 13 0.05mmol/LCr 527 289 0.05mmol/L K 6.1 4.0 0.05mmol/LpH 7.27 7.39 0.05第七十四页，共八十七页。 适应症适应症 常规治疗无效可试用常规治疗无效可试用 病种病种 众多，如急性炎性脱髓鞘性多神经众多，如急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病、血栓性血小板减少性紫癜、溶根神经病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、重症肌无力危象、抗肾血性尿毒综合征、重症肌无力危象、抗肾小球基底膜抗体介导的肾炎、小球基底膜抗体介导的肾炎、ABO不相容不相容骨髓移植、骨髓移植、 多发性硬化、大疱型普通型多发性硬化、大疱型普通型天疱疮、系统性

16、红斑狼疮天疱疮、系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)、急进、急进性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、雷诺病、性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、雷诺病、移植后排异、中毒、急性肝功能衰竭等移植后排异、中毒、急性肝功能衰竭等第七十五页，共八十七页。患儿患儿 14例例血浆置换量血浆置换量 50100ml(kg次次)，血流速度，血流速度 3585mll(kgmin)，时间，时间 23 h/次，行次，行27次血浆置换治疗次血浆置换治疗疗效疗效 1例急性脊髓炎、例急性脊髓炎、1例格林例格林-巴利综合征、巴利综合征、2例脓毒症并例脓毒症并MODS顺利顺利脱离呼吸机，治愈脱离呼吸机，治愈 1例毒蕈中毒并严重肝损害

17、治愈例毒蕈中毒并严重肝损害治愈 5例重症系统例重症系统 性红斑狼疮、性红斑狼疮、l例抗中性粒细胞胞浆抗体相例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾炎、关性肾炎、l例紫癜性肾炎并急性肾功能衰竭、例紫癜性肾炎并急性肾功能衰竭、1例溶血尿毒综例溶血尿毒综合征合征,肾功能恢复正常，尿蛋白减少，临床症状好转肾功能恢复正常，尿蛋白减少，临床症状好转 1例肝功能衰竭、肝豆状核变性并溶血性贫血例肝功能衰竭、肝豆状核变性并溶血性贫血(pnxu)，死亡，死亡第七十六页，共八十七页。 患儿患儿 35例例 氟乙酰胺（氟乙酰胺（FAM）、毒鼠强）、毒鼠强（TET）等中毒）等中毒(zhng d) 治疗治疗 血流血流3-5ml/kg

18、.min 90-120nin/次次 1-3次（间隔次（间隔4-24h） 结果结果 治愈治愈 27例（例（77%） 好转好转 6例例 （17%） 死亡死亡 2例例 （6% ）第七十七页，共八十七页。第七十八页，共八十七页。HP前后前后(qinhu)患儿血浆患儿血浆FAM浓度变化浓度变化第七十九页，共八十七页。 方法方法(fngf)选择选择 ECMO+CRRT CRRT PE 体外引血速度体外引血速度 ECMO 80-120ml/kg.min CRRT 310 mlkg.min第八十页，共八十七页。第八十一页，共八十七页。 患者患者 24y 甲型甲型H1N1流感流感 ARDS 肾衰肾衰 治疗治疗(zhlio) ECMO +CVVH 结果结果 ECMO 15d 34d 出院出院第八十二页，共八十七页。第八十三页，共八十七页。 抗凝抗凝 肝素肝素 ACT 180-220, PTT 正常正常20-30秒秒 不良反应不良反应 低血压低血压 出血出血(ch xi) 低体温低体温 并发症及设备故