缺血性卒中高 危患者的识别 及抗血小板治疗策略

1、缺血性卒中高危患者的识别缺血性卒中高危患者的识别及抗血小板治疗策略及抗血小板治疗策略不稳定不稳定斑块斑块稳定期稳定期有易损斑块或有易损斑块或无易损斑块无易损斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂动脉粥样硬化是一个长期慢性炎症性过程动脉粥样硬化是一个长期慢性炎症性过程预防脑血栓与控制动脉粥样硬化进程密不可分，是一个长期过程3GLB.CLO.08.03.17 PAD(n=8,581)21.1%CAD(n=38,602)15.2%CVD(n=18,013)14.5%事件发生率事件发生率* 因动脉粥样硬化血栓性事件住院 (TIA、UA或PAD恶化).调整年龄和危险因素后的发生率.在某些国

2、家TIA不是适应证.Steg PG. JAMA. 2007;297:1197-1206.The REACH registry is sponsored by Sanofi-Aventis and Bristol-Meyers Squibb.The REACH Registry includes patients with conditions for which PLAVIX may not be indicated.4GLB.CLO.08.03.17 *Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed

3、to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Eng

4、l J Med 1992; 326: 381386. 与普通人群相比风险增高与普通人群相比风险增高心肌梗死心肌梗死卒中卒中57倍334倍123 倍19倍24倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）423倍2缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病有过卒中史患者再发危险有过卒中史患者再发危险显著升高显著升高卒中复发率高：卒中复发率高： 多达多达41.5%患者再发卒中患者再发卒中中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较）与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/T

5、IA/TIA史史 吸烟吸烟中国中国加拿大加拿大构成（）构成（） 高高 危危 因因 素素0102030405060708.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0TIA ： 短暂性脑缺血发作只用阿司匹林预防卒中再发是不够的只用阿司匹林预防卒中再发是不够的 颅内动脉粥样硬化的脑卒中患者，应用阿司匹林后，颅内动脉粥样硬化的脑卒中患者，应用阿司匹林后， 第一年卒中再发率为第一年卒中再发率为12-24% 第二年和第三年高达第二年和第三年高达14-30% 阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳 阿司匹林的胃肠道反应和过敏等不良反应

6、极为常见阿司匹林的胃肠道反应和过敏等不良反应极为常见Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999; 66: 557-559 Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Di

7、abetes Care. 2003 Dec;26(12):3264-72.阿司匹林是预防卒中的经典方法，但并非理想治疗需要寻找更强的抗血小板药物治疗！累计事件发生率累计事件发生率 ( (心肌梗死心肌梗死 , , 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 或或 血管性死亡血管性死亡) )随访月数随访月数总体总体相对危险度相对危险度降低降低 8.7%*04812160369121518212427303336累计事件发生率累计事件发生率(%)p=0.043氯吡格雷氯吡格雷 75mg(n=9,599)1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339.

8、2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.* *意向治疗分析意向治疗分析阿司匹林阿司匹林(n=9,586)波立维对有过卒中史、合并糖尿病、高血脂症的波立维对有过卒中史、合并糖尿病、高血脂症的高危患者获益更多高危患者获益更多相对危险降低比例（相对危险降低比例（%）*相对危险降低比例（相对危险降低比例（%）*P=0.045P=0.04P=0.03818.6%RRR* 联合终点联合终点: 减少脑卒中、减少脑卒中、MI、和血管性死亡、和血管性死亡*联合终点联合终点: 减少脑卒中、减少脑卒中、MI、血管性死亡或因缺血事件或出

9、血再住院、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院P=0.0430510152005101520所有所有CAPRIE病人病人1（n=10,185)缺血病史病人缺血病史病人2(prior stroke or MI)(n=4,496)糖尿病患糖尿病患4(n=3,866)高血脂症病人高血脂症病人3(n=1,460)12.5%RRR14.9%RRR8.7%RRRCAPRIE研究亚组分析研究亚组分析1 CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk

10、of ischemic events Lancet, 1996; 348: 1329-1339 2. Ringleb PA, Bhatt DL. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events. Stroke. 2004;35:528-5323. Bhatt D, Foody J, Hirsch A et al. Complementary, additive benefit of clopidogrel and lipid-lowering thera

11、py in patients with atherothrombosis.J Am Coll Cardiol 2000; 35(Suppl A): 326. 4. Bhatt DL,. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2002;90:625-628脑卒中脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性

12、卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）病、代谢综合征、持续吸烟）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴 脑动脉支架或其他成形术脑动脉支架或其他成形术 伴不稳定心绞痛伴不稳定心绞痛 伴无伴无Q波心梗波心梗临床描述氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d治疗方案危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危低危低危氯吡格雷氯吡格雷75mg/d阿司匹林阿司匹林75-150mg/d或或氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d阿司匹林阿司匹林75-150mg/

13、dChin J Stroke, 2008, 12:880-888.怎样有效识别患者的危险级别呢？怎样有效识别患者的危险级别呢？谁是面临卒中复发的高危人群？是面临卒中复发的高危人群？基于基于CAPRIE试验卒中亚组的卒中预测模型试验卒中亚组的卒中预测模型1危险因素危险因素分值分值75岁岁2高血压高血压1糖尿病糖尿病1既往既往MI1其他心血管疾病（除外心房颤动和其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1PAD1吸烟者吸烟者1既往缺血性卒中既往缺血性卒中/TIA史史1最高分值最高分值91. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial o

14、f clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339ESRS : Essen Stroke Risk Score Essen卒中风险量表卒中风险量表13为高危患者，卒中风险4%/年 需要更强的抗血小板药物缺血性卒中高危患者应优先缺血性卒中高危患者应优先使用波立维使用波立维分值分值0123456789卒中风险卒中风险中危中危 : 高危高危: 极高危极高危卒中风险卒中风险 4%/年年阿司匹林阿司匹林50150mg/天天 或氯吡格雷或氯吡格雷75

15、mg/天天氯吡格雷氯吡格雷75mg/天天International Journal of Stroke Vol 3, November 2008, 237248J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;比值比: 1.86, CI 0.91-3.80 Essen卒中风险评分3与3患者的卒中再发事件比较 12.510.07.55.02.50.001234567891011121314151617181920Months after admissionEssen Risk Score6的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低(仅仅9

16、6位患者，占位患者，占1.4%)，未纳入，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉易损斑块或动脉-动脉栓塞动脉栓塞1210864200123456ESRS波立维波立维 75mg阿司匹林阿司匹林 325mg波立维波立维 优于阿司匹林优于阿司匹林卒卒中中事事件件率率/年年(%)波立维波立维预防下一次卒中复发能让每个患者少花费预防下一次卒中复发能让每个患者少花费56,442元元缺血性脑卒中患者的总医疗费预估缺血性脑卒中患者的总医疗费预估* 2004年 第19卷 第07

17、期 * 间接费用：按美国误工费占总花费的35%估算从长远角度看，波立维成本效益更高中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南级预防指南2010 1.对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发复发(I-A)。 2.抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg）、阿司匹林（）、阿司匹林（50-325mg）都可以作为

18、首）都可以作为首选药物选药物(I-A) ；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著尤其对于高危患者获益更显著(I-A) 。 3. 对于有合并冠状动脉疾病（例如不稳定心绞痛，对于有合并冠状动脉疾病（例如不稳定心绞痛，无无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林联合应用氯吡格雷和阿司匹林(I-A).小小 结结 缺血性卒中已造成极大的社会负担缺血性卒中已造成极大的社会负担 只用阿司匹林预防卒中再发是远远不够的只用阿司匹林预防卒中再发是远远不够的 高危患者，波立维高危患者，波立维较阿司匹林能预防更多的较阿司匹林能预防更多的缺血性事件缺血性事件 波立维波立维能为患者减少卒中复发的医疗费用，能为患者减少卒中复发的医疗费用，从长远角度看，成本效益更高从长远角度看，成本效益更高如果卒中高危患者都用上了波立维预防卒中复发，我们能为国家减少巨大的经济负担！谨防假药谨防假药总总 结结 有过卒中史患者再发危险显著升高有过卒中史患者再发危险显著升高ESRS有助于识别卒中高危患者有助于识别卒中高危患者ESRS评分评分 3分分的患者应给予更强的抗血小板波立维的患者应给予更强的抗血小板波立维75mg Qd二级预防长期治疗二级预防长期治疗75mg75mg氯吡格雷能达到最佳的抗血小板抑制率，是