如何判断室速

1、单独用单独用AVRAVR导联鉴别诊断宽导联鉴别诊断宽QRSQRS波心动过波心动过速速 宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速: :心电图心电图QRSQRS宽度宽度120ms120ms，频率频率100100次次/ /分的心动过速。分的心动过速。WCTWCT主要包括主要包括: (1): (1)室性心动过速室性心动过速(VT),(VT),占占80%80%以以上上; (2); (2)室上性心动过速室上性心动过速(SVT)(SVT)或心房过速、心房或心房过速、心房扑动、心房颤动合并的固定性或功能性束支传扑动、心房颤动合并的固定性或功能性束支传导阻滞。导阻滞。虽然虽然VTVT与与SVTSVT都可表现为都可表

2、现为WCT,WCT,但两者的电但两者的电生理机制、预后、处理有明显区别。临床中生理机制、预后、处理有明显区别。临床中对对WCTWCT作出及时准确的诊断具有重要的意义作出及时准确的诊断具有重要的意义BRUGADA在在1991年提出年提出,用用4步过程对宽步过程对宽QRS波波心动过速进行鉴别诊断。心动过速进行鉴别诊断。胸导RS图形胸导RS间期100ms房室分离V1、V2、V6有室速QRS图形第4步第2步第1步第3步室速室速 室速 室速室上速伴差传无有有无无无有有以以A AVRVR导联为基础的新四步法流程图导联为基础的新四步法流程图: : (1)(1)A AVRVR导联出现起始导联出现起始R R波波

3、, ,如如“是是”诊断诊断VT,VT,如如“否否”进入下一步进入下一步; (2) ; (2) A AVRVR导联起始导联起始R R波波或或Q Q波波4040MSMS, ,如如“是是”诊断诊断VT,VT,如如“否否”进入进入下一步下一步; (3); (3)A AVRVR导联起始负向且主波向下导联起始负向且主波向下, ,其其QRSQRS波下降支出现顿挫波下降支出现顿挫, ,如如“是是”诊断诊断VT,VT,如如“否否”进入下一步进入下一步; (4); (4)室壁超始激动速率室壁超始激动速率(V(VI I) ) / /室壁终末激动速率室壁终末激动速率( (V VT T) ) 1,1,如如“是是”诊断诊

4、断VT,VT,如如“否否”诊断诊断SVT;SVT;新四部法第第(4)(4)步中步中V VI I/ /V VT T具体测量是选择具体测量是选择QRSQRS波呈波呈双向或多向、且双向或多向、且QRSQRS波起点与终点均清晰波起点与终点均清晰可见的导联可见的导联, ,从从QRSQRS波起点后移波起点后移4040MSMS处测处测量电压绝对值为量电压绝对值为V VI I，从，从QRSQRS终点前移终点前移4040MSMS处测量电压绝对值为处测量电压绝对值为V VT T。(1)SVT(1)SVT伴束支传导阻滞时伴束支传导阻滞时, ,起始的间隔快速除起始的间隔快速除极及其后的心室激动主要传导方向背离极及其后

5、的心室激动主要传导方向背离A AVRVR导联导联, ,仍为负向波为主。起源于心尖部、下壁、仍为负向波为主。起源于心尖部、下壁、侧壁的侧壁的VTVT除极方向指向除极方向指向A AVRVR导联导联, ,出现正向波出现正向波, ,故故A AVRVR呈呈R R型提示为型提示为VTVT。(2)SVT(2)SVT伴束支传导阻滞时伴束支传导阻滞时, ,传导延缓主要发生传导延缓主要发生于心室除极的中部和终末部于心室除极的中部和终末部, ,其起始其起始R R波或波或Q Q波波404040MSMS, ,负向负向波降支出现顿挫支持波降支出现顿挫支持VTVT。(3)V(3)VI I/ /V VT T比值的意义比值的意

6、义: SVT: SVT伴束支传导阻滞导伴束支传导阻滞导致的致的WCT,WCT,心室除极速度起始部快于终末部心室除极速度起始部快于终末部, ,表表现为现为V VI I/ /V VT T11。而。而VTVT时起始激动由心肌传导时起始激动由心肌传导, ,速度较低速度较低, ,冲动到达希氏冲动到达希氏- -浦肯野系统后浦肯野系统后, ,剩余心剩余心肌的传导速度又加快肌的传导速度又加快, ,即心室除极速度终末部即心室除极速度终末部快于起始部表现为快于起始部表现为V VI I/ /V VT T11。诊断的敏感性诊断的敏感性97.6%97.6%特异性特异性67.7%,67.7%,阳性预测值阳性预测值94.3

7、%,94.3%,阴性预测值阴性预测值84.0%,84.0%,诊断符合率诊断符合率93.0%93.0%。由于由于AVRAVR导联的特殊向量指向导联的特殊向量指向, ,左室特发性左室特发性室速主要起源于左心室间隔的中后部室速主要起源于左心室间隔的中后部, ,其综其综合向量从左下指向右上方合向量从左下指向右上方, ,与正常的除极方与正常的除极方向恰恰相反向恰恰相反, ,在在AVRAVR导联上主要表现为导联上主要表现为R R型型或或QRQR型型, ,这两种波形都特别容易辨认这两种波形都特别容易辨认, ,故不故不容易误诊。容易误诊。右室室速在右室室速在AVRAVR导联上主要表现为导联上主要表现为QSQS

8、波波的下降支有顿挫或缓慢和的下降支有顿挫或缓慢和V VI I/V/VT T1,1,由于存由于存在观察和测量方法的掌握在观察和测量方法的掌握, ,有一定的误诊。有一定的误诊。所以所以AVRAVR导联新法则特别适合对左室室速导联新法则特别适合对左室室速的鉴别诊断。的鉴别诊断。 优点：优点：诊断步骤简单诊断步骤简单, ,只需要只需要4 4步。步。没有复杂的没有复杂的QRSQRS波形判断。波形判断。没有辨认房室分离的步骤没有辨认房室分离的步骤, ,不需要长不需要长的心电图记录。的心电图记录。A AVRVR单导联即可单导联即可, ,可以不需要同步心可以不需要同步心电图。电图。不需要胸前导联不需要胸前导联

9、, ,大大缩短了心电图大大缩短了心电图采样时间采样时间, ,而且不受除颤器的影响。而且不受除颤器的影响。缺点：缺点：对于预激综合征旁路前传、束支折返性心动对于预激综合征旁路前传、束支折返性心动过速、局部心肌坏死瘢痕伴发心动过速可出过速、局部心肌坏死瘢痕伴发心动过速可出现判断困难。现判断困难。近期近期P PAVAAVA提出：提出：测定测定导联心电图导联心电图R R波峰值时间（波峰值时间（RWPTRWPT）。）。 是指从是指从QRSQRS波的起始到波的起始到QRSQRS波形第一个极性波形第一个极性转折处。转折处。RWPTRWPT 5050MSMS的宽的宽QRSQRS波心动过速波心动过速判断为室性心动过速，判断为室性心动过速，RWPT50RWPT50RWPT50MSMS为切点诊断为切点诊断VTVT敏敏和特异性分别为和特异性分别为93%93%和和99%99%。优点：优点：导联图容易获得，对于短阵发作的导联图容易获得，对于短阵发作的心动过速判断极为有利；另外本法容易学习心动过速判断极为有利；另外本法容易学习掌握，这对非电生理医生判断宽掌握，这对非电生理医生判断宽QRSQRS波心