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1、附件河南省中医确有专长人员登记备案申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实唾点医术实践时间年 月至 年 月医术专长中医药技术方法近五年 服务人数冶疗病症范围学习途径自学口家传口跟师口自创口医术渊源个人学习经历医术实践经历医术和综述本栏只列提纲和简要内容，具体内容另外附页打印。回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日 期： 年 月 日填表说明1 .本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加 医

2、师资格考核登记备案使用。2. 本表可以打印，也可手工填写，手工填写必须钢笔或签字笔填 写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。6.工 作单位：没有工作单位者，填“无7. 医术实践地点：应具体到XX市XX县（市、区）XX乡（镇、街道）XX村（社区）o8. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病 证范围。9. 近五年服务人数：是指近截止2017年7月1日前，五年内 应用医术专长服务的人数。10. 个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。11. 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应 症或适用范围、安全性及有效性的说明等，综述应

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