湖北省2型糖尿病伴多并发症临床路径（西医）.docx

1、2型糖尿病伴多并发症临床路径（西医） （ 2021年版）为进一步提高我省2型糖尿病诊治水平，省卫生健康委员会 特组织内分泌专业相关专家，结合我省实际，在2型糖尿病伴 多并发症临床路径（2016年版）基础上对2型糖尿病伴多并发 症临床路径进行了修订。一、2型糖尿病伴多并发症临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为2型糖尿病伴多并发症（ICD-10 ： E11.700）进 行高血糖控制及并发症治疗。（二）诊断依据根据WHO 1999年糖尿病诊断标准，2020年版中国2型 糖尿病防治指南（中华医学会糖尿病学分会，2020年）1、明确有糖尿病诊断；2、有以下2种或2种以上并发症者：1）糖尿病肾病持

2、续存在的尿白蛋白/肌奸比值（UACR）增高、蛋白尿和（或） eGFR下降，同时排除其他慢性肾脏病（CKD）。2）糖尿病视网膜病变出现以下任何一条考虑其视网膜病变是由糖尿病引起的：时间住院第9-13天住院第13-14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房：复查相关指标、治疗效果、治 疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策 和方案的调整完成上级医师查房记录请相关科室协助治疗确定出院日期通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后的注意事项，血糖 血压的监测频率，血糖血压及饮食运 动情况及记录方法，预约复诊日期将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，在“病程记录” 中说明原因和继续治疗的

3、方案重 点 医 嘱长期医嘱：糖尿病护理常规二三级护理运动及饮食治疗降糖药物的调整改善循环、降脂降压等药物的应用及调整并发症治疗方案及药物的调整临时医嘱：根据病情下达出院医嘱：出院带药门诊随诊主要 护理 工作糖尿病护理常规执行医嘱二级预防教育进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法正确的血糖测定方法及记录方法告知患者低血糖的可能原因及处理原则协助患者办理出院手续出院指导：二级预防教育，复诊时间 及注意事项病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名微血管动脉瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内 微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出

4、血、纤维增生视网膜增厚、硬性渗出以及糖尿病黄斑水肿等。3）糖尿病周围神经病变诊断糖尿病时或之后出现的神经病变，临床症状和体征与 糖尿病周围神经病变的表现相符，排除其他病因引起的神经病 变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、 脑梗死、格林-巴利综合征；严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、 淋巴管炎）等；维生素B12缺乏；感染（如HIV等）；药物尤其 是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒 物对神经的损伤。4）糖尿病下肢动脉病变A具有下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现；B如果患者静息ABIW0.90,无论患者有无下肢不适的症 状，应该诊断下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）

5、；C运动时出现下肢不适且静息ABIO. 90的患者，如踏车平 板试验后ABI下降15%-20%,应该诊断LEAD；D患者超声多普勒、CTA、MRA和DSA检查下肢动脉有狭窄或 闭塞病变；E如果患者静息ABI<0. 40或踝动脉压50 mniHg或趾动脉压 <30 mmHg,应该诊断严重肢体缺血（CLI）。（三）治疗方案的选择及依据根据2020年版中国2型糖尿病防治指南（中华医学会糖尿 病学分会，2020年）、糖尿病肾病防治专家共识（中华医 学会糖尿病学分会微血管并发症学组，2014年）、2013年糖 尿病周围神经病诊断和治疗共识（中华医学会神经病学分会 肌电图与临床神经电生理学组，

6、中华医学会神经病学分会神经 肌肉病学组2013年）等。1. 一般治疗：（1）糖尿病教育和管理；（2）医学营养治疗；（3）运动治疗；（4）戒烟。2. 药物治疗：（1）口服降糖药和（或）注射类降糖药治疗控制血糖；（2）控制血压且需达到控制目标值，五类降压药物（ACEI、 ARB、钙拮抗剂、利尿剂、选择性B受体阻滞剂）均可用于糖尿 病患者，其中ACEI或ARB为首选药物。联合用药可以ACEI或ARB 为基础的降压药物治疗方案，可以联合钙拮抗剂、小剂量利尿 剂或选择性8受体阻滞剂；（3）调脂药物治疗、抗血小板药物治疗；（4）糖尿病相关并发症的治疗。3. 其他治疗必要时行周围血管介入治疗、眼部激光治疗、

7、肾脏替代治 疗等治疗，及转科治疗。（四）标准住院日为W14天。（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合2型糖尿病伴多并发症ICD-10 : E11.700疾病编码。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因 素所导致的血糖升高；除外非糖尿病性肾病、非糖尿病性视网 膜病变、非糖尿病性周围神经病变、非糖尿病性周围血管病变。3. 达到住院标准：符合2型糖尿病诊断标准并考虑伴多并发 症，并经临床医师判断需要住院治疗。4. 当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目1. 入院后所必需进行的检查项目：（1）

8、血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、 必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波 动较大者）；（3）肝肾功能、血脂分析、电解质；（4）糖化血红蛋白（HbAlc）和/或糖化血清蛋白（或果糖 胺）；（5）口服葡萄糖耐量试验、馒头餐、正常餐混合餐试验和同步胰岛素或c肽释放试验；(6) 胸片或肺部CT、心电图、腹部彩超或CT。2, 并发症相关检查：尿白蛋白/肌酊或24h尿蛋白定量、eGFR、眼底检查、心脏 超声、颈动脉和下肢血管彩超、踝肱比检查、踝反射、震动觉 检查、压力觉检查、针刺痛觉检查、温度觉检查等。3 .根据患者病情还要

9、增加以下检查项目：(1) ICA、IAA、GAD、IA-2A. ZnT8A 自身抗体测定，血酮 体、血乳酸，甲状腺功能，心肌酶谱、TNI、凝血功能、D-二聚 体、BNP、血栓弹力图；(2) 24小时动态血压监测，24小时动态心电图，运动平板 试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影，头颅MRI+MRA；(3) 震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比 (必要时趾肱比TBI)检查、神经传导速度；(4) 必要时行其他血管CTA或MRA检查；(5) 肾脏活检及病理；(6) 眼底荧光造影、眼OCT；(7) 肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查；必要时可行病原学 检查及药物敏感性检测。(七) 选择用

10、药及其它治疗。1. 降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物、GLP-1 受体激动剂或其他种类降糖药物。2. 控制血压药物：单独或联合用药。五类降压药物（ACEI、 ARB、钙拮抗剂、利尿剂、选择性B受体阻滞剂）均可用于糖尿 病患者，其中ACEI或ARB首选药物。联合用药可以ACEI或ARB为 基础的降压药物治疗方案，可以联合钙拮抗剂、小剂量利尿剂 或选择性8受体阻滞剂。3. 调脂、抗血小板治疗。4 .糖尿病相关并发症的治疗：控制尿蛋白改善微循环药物、 抗氧化应激、改善代谢紊乱、神经营养修复药物及中成药等糖 尿病相关并发症的治疗。5. 肾脏替代治疗：根据患者情况选择，血液透析、腹膜透 析、

11、肾脏移植等，必要时转科治疗。（八）出院标准。1 .患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。2. 降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无 低血糖事件发生；降压治疗方案确定，血压控制达标或血压趋 于稳定。3. 完成糖尿病伴并发症相关检查并开始治疗。4. 没有需要住院处理的其他并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1 .出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中 毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本 路径。2. 合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院 时间，则按相应路径或指南进行治疗。3. 若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患 者对胰岛素制

12、剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、 住院费用增加。4. 出现其他严重的糖尿病慢性并发症（眼部、肾脏、心血 管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染、 其他系统疾病，导致住院时间延长、住院费用增加。二、2型糖尿病伴并发症临床路径表单适用对象：第一诊断为2型糖尿病伴多并发症（ICD-10 : E11.700） 2型糖尿病性肾病（ICD-10：E11.200+）患者姓名：性别：年龄： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：W14天时间住院第1-3天住院第3-9天主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查、完成病历书写血糖监测完善项目检查糖尿病健康教育医学营养治疗

13、和运动治疗药物治疗上级医师查房，确定进一步诊疗方案向患者及家属初步交代病情上级医师查房，确定进-步的检查和 治疗完成上级医师查房记录调整降糖治疗方案根据相应回报的检查结果调整或维 持降压、降尿蛋白、调脂治疗方案并发症相关检查与治疗重 点 医嘱长期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 一/二级护理糖尿病饮食糖尿病健康宣教毛细血糖测定X7-9/天，根据情况进行动态血 糖监测有急性并发症者记24小时出入量每1-2个小时测血糖建立静脉通道吸氧、重症监护（必要时）临时医嘱：血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、HbAlc和 /或糖化血清蛋白（果糖胺）、胰岛素自身抗 体、尿白蛋白/肌酎测定、糖化血清蛋白或果 糖胺、糖耐量试骑和同步胰岛素或C肽释放试 验；心电图、胸片、腹部彩超并发症相关检查根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目静脉补液（必要时）对症处理长期医嘱：糖尿病护理常规根据情况调整护理级别糖尿病饮食 口服降糖药、或胰岛素或胰岛素类似 物、GLP-1受体激动剂的调整降压药、降尿蛋白药、