儿童行为检核表

1、JS童行悬椀T核表导前兄童用）弓K正芬、吴佑佑褊工J £- J £J £- 之 £ £之 £之 £££ 口 £"££ £ 口 £"££ J £，£"NJ £ £J £ £J £- J基本资料生姓名：性别：口男 女生年月日：年 月 日足年龄:蕨 月就H擘校：（擘校/幼稚圜）中班口大班 班级型魅：口普通班言平量日期：年 月 日填表者:i舌:隼

2、繇各E-mail:麻各地址:阜前用检核表7目前口能力曾主勤一些军字曾主勤一些合宜的短句口能力典年龄相符合教育程度 父貌教育程度：口阈中（含）以下 口高中、殿 大擘 «） 口研究所以上（日青打勾）母貌教育程度：口阈中（含）以下 高中、殿 大擘（事）研究所以上殿U父gpm： 窜口公口教口 !工口商口涌牧口服矜渠口其他，WW（日青打勾）母貌殿渠：口 窜口公教晨工口商口渝牧口服iOt其他，IBS（填答者非家是畤，以下资料0青11冏家是彳爰勾逗；若生不是特殊生日寺，言青直接跳至第二K填：W）军字春司出现的年龄:口雨蕨前，余勺 蕨 月雨蕨彳爰，皮勺 蕨 月短句出现的年龄:三蕨前，及勺 蕨 月三蕨

3、彳爰，及勺 蕨 月三蕨前主要照11者卷： 父母 口祖父母等貌人 口保母 口其他出生到三蕨之是否有明IS退步或退化的现象口没有 口有，现象是察Jt孩子有累状的年龄：_ 家族成员是否有似状况:是，症状名： , 口否孩子是否接受遇或定：口 是，口否（否者以下各题免填）孩子或ii定碓切的年龄：皮勺 地黑占（U院、擘校等）： 或 自HB症 口智能障碾 口樊展遽;t 疑似自朗症 口克斯柏格症定名卷：注意力缺陷遇勤症其他是否兼有 口有（口视障碾 口!tt障碾 口智能障碾自HB症 口博其他）其他障碾:口没有中莘民阈九十五年五月填表明：1升青金性寸孥生（11子弟）最近半年来的行悬表？I,在余恩是如此；余圣常如此

4、 ；偶豳如此；优不如此中圈逗一优不如此右Ut!勿填嘉。2 .矜必言青每一题都圈退，不要遗漏任何一题。3 .不需核言十分数。<不如此偶W如此M"常如此St是如此W知®域行悬®域«通®域社<«域1 .封某檬柬西感典趣的畤候，曾用手指指出来要人看，O曾碓别人看的和他是否一檬。2 .曾自己玩假装性的避激（如，稹木常串子、香蕉常®舌或 撕纸阳B脩。3 .曾依照玩具（如，小串子、稹木、海谶玩具等）的性II而 有逾常的玩法。012 3012 30 12 34 .曾拿自己的柬西（玩具）给别的孩子玩。5 .曾突然没有理由的哭、笑或

5、彝脾氟。 6 .封生活作息、例行工作或室内摆段的改建有强烈反鹰（如,打瓜尖叫或咬人）。7 .封某些事物有昇於常人的特殊偏好。8 .他I人的内在能力中，有某一方面特别突出的表？I,例如言已 想拼I或9 .拿到任何玩具或物品，曾笺持用相同的方式把玩（如，B 持排一直或旋樽等）。10 . 一他I人彳蜀霓或自己玩。11 .曾看别的孩子怎麽玩而跟著玩。 12 .别的孩子找他一起玩畤，他曾和他伸号玩。 13 . 11r和年龄差不多大的孩子玩在一起。14 . 1r主勤要人跟他玩。15 . 和他茨舌的畤候，他1r看著你。 16 . 曾有眼神空洞的？I象。 17 . 祝慰雁T和人接®D。18 .封周遭

6、的人感K趣。19 .能瞭解他人的手势、勤作等肢H言吾言。20 .外出畤，曾很容易就不见人影。 01233210321032103210321032100123012301230123012332100123012301233210W知®域行悬®域«通®域社I#m域<|不如此偶W如此M"常如此St是如此21 .老肺、同孥或家人生病受像畤，他曾表琪出心或据心的行悬。 0 1 2 3 22 .曾重覆不断地做出同檬的勤作、彝出同檬的瞥音或同檬的而 3 2 1023 .封瞥音有特别的反鹰（如，封某些瞥音很敏感，封某些瞥音JW1S而不B0） 。 3

7、2 1024 .在视方面有特别的反鹰（如，封某些束西非常敏感，封某些柬西刖视而不见）。 3 2 1025.曾重覆玩弄自己身醴的某一部位。 3 2 1026.曾没有目的的搐晃手、或其他身11部位。32 1027 .玩的畤候，玩法有建化。 012328 . 1r玩一些角色扮演（如扮家家酒）的避激。012329 .常指一檬柬西要他看畤，他1r看看那檬柬西再看看你，以碓IS你伸号看的柬西是否一致。 012330 .上 （在家）畤曾没有理由地随意走勤。 321031 .不易察置;危陂状况（如，站在楠杆旁或禹路上）。 3 2 1032 .封童忘舌故事或内容曾罩的故事情的理解有困1!隹。 3 2 1033

8、. H 口 舌畤，只曾重覆他人所的忘舌（仿。 321034 .曾重覆茨；（或背H） 一些和常畤埸合瓢信和流舌。 3 2 1035 .在和别人茨舌的畤候，11r接别人的忘舌!往下茨:。 012336 .有需求的畤候，只曾重覆特定的句子，不曾燮换其他的表连方式。 3 2 1037 .茨舌畤11不懂或用代名春司（如，你、我、他）。 321038 .和人茨舌畤，只茨:自己感K趣的事情而不理曾他人的反映 321039 .茨舌像小大人或孥究，或谩度使用正碓的文法。 321040 . 舌畤谩度竦述余田 321041 .喜一些知言法性的束西。 321042 .照字面解释言葫吾（例如老肺茨：再不坐好就不必坐了，

9、结果孩子真的以悬不可以坐下来）。 3 2 1043.口言吾表琪出他懂的比做的多的檬子3 2 10W知®域行悬®域«通®域社<«域<|不如此偶W如此M"常如此St是如此44 .曲一些不合宜（内容或埸合）的曲题 。 321045 . K始忘舌畤，曾很突兀地、不像一般人曾先有他招呼，就直接I!他想I!的柬西，SI人11得很奇怪。 321 046 . 1r使用肢H言吾言（如表情、S&作）和人潢通。 012 347.很!|隹和人建立信割系，且瓢法以害羞、注意力不足或缺乏瞬去解释。 3 2 1048.面部表情很少或不逾常。 3

10、 2 1049.封其他孩子很少或没有典趣。 3 2 1050. SEI出比敕喜歉和大人同虑而非同僭。 3 2 1051.虽隹然很想有朋友，但除上没有朋友或只有很少的朋友。321052.在交朋友上K得很少或没有能力。 3 2 1053.封别人的忘舌或别人感典趣的事很少有典趣。 321054.不易了解社曹性索（如茨舌中的瞥湖、面部表情或勤作3 2 1055 . 1r配合琪境去改建行悬（如上畤小瞥茨Iffi）。 012 356 .表？I出焦ft不安或容易聚?！的檬子。 32 1057 .彝脾氟或失去控制。 32 1058 .曹符自己感K趣、在意的例行事物弓金要求别人照做。- 3 2 1059 .有良好的械械性汜If力。 321060 .封批於敏感。 321061 .缺乏一般日常生活的常SL 321062 .斶置:敏感（如不喜戳被别人碰斶或不能忍受衣服上的檄籁等） 。321063 .封需要精