2022年《病历书写基本规范》知识竞赛题目及答案

1、精品word 名师归纳总结 - - - - - - - - - - - -病历书写基本规范学问竞赛题目一、住院病案首页1、凡栏目中有 “的”，应当在 “内”填写适当阿拉伯数字；栏目中没有可填写内容的，填写 “-”；如：联系人没有电话，在电话处填写“-”；2、疾病编码： 指患者所罹患疾病的标准编码；目前依据全国统一的ICD-10编码执行；3、“医疗机构 ”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，代码由8位本体代码、连字符和 1位检验码组成， 我院代码为 41908595-5 ；4、医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保 险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商

2、业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他；应当依据患者付费方式在“内”填写相应阿拉伯数字；其他社会保险指生育保险、工伤保险、农夫工保险等；5、健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放 “健康卡 ”的地区填写 “就医卡号 ”等患者识别码或暂不填写；6、“第 N 次住院 ”指患者在本医疗机构住院诊治的次数；7、病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯独性编码；原就上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号；8、年龄：指患者的实足年龄，为患者诞生后依据日历运算的历法年龄；年 龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄

3、不足1周岁的，依据实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示： 分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30 ，分子为不足 1个月的天数， 如“2 15/30 月”代表患儿实足年龄为 2个月又 15 天；9、从诞生到 28 天为新生儿期；诞生日为第0天；产妇病历应当填写 “新生儿诞生体重 ”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿诞生体重 ”、“新生儿入院体 重”；新生儿诞生体重指患儿诞生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10 克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克；10、诞生地：指患者诞生时所在地点；11、籍贯：指患者祖居地或原籍；12、身份证号：除无身份证号或因其他特殊缘

4、由无法采集者外，住院患者入院时要照实填写 18位身份证号；13、职业：依据国家标准个人基本信息分类与代码（ GB/T2261.4 ）要求填写，共 13 种职业： 11. 国家公务员、 13. 专业技术人员、 17. 职员、 21.企业治理人员、 24. 工人、 27. 农夫、 31. 同学、 37.现役军人、 51. 自由职业者、 54.个体经营者、 70. 无业人员、 80.退（离）休人员、 90. 其他；依据患者情形，填写职业名称，如：职员；14、婚姻：指患者在住院时的婚姻状态；可分为：1. 未婚；2.已婚； 3.丧偶；4.离婚； 9.其他；应当依据患者婚姻状态在“内”填写相应阿拉伯数字；

5、15、现住址：指患者来院前近期的常住地址；16、户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；17、工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址；18、联系人 “关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（ GB/T4761 ）填写： 1.配偶， 2.子， 3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙精选名师 优秀名师 - - - - - - - - - -第 1 页，共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 名师归纳总结 - - - - - - - - - - - -女， 5.父母， 6.祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、妹， 9. 其他；依据联系

6、人与患者实际关系情形填写，如：孙子；对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事；19、入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院；20、转科科别：假如超过一次以上的转科，用“”转接表示；21、实际住院天数：入院日与出院日只运算一天，例如：20XX 年6月12日入院， 20XX 年6月15 日出院，计住院天数为 3天；22、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断；23、出院诊断：指患者出院时，临床医师依据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情形、病理

7、诊断等综合分析得出的最终诊断；24、主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最 多，住院时间最长的疾病诊断； 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或相伴疾病；25、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症；26、入院病情：指对患者入院时病情评估情形；将“出院诊断 ”与入院病情”进行比较，依据 “出院诊断 ”在患者入院时是否已具有，分为：1. 有；2. 临床未确定； 3.情形不明； 4.无；依据患者具体情形，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字；（1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确；例如，患者因

8、“乳腺癌 ”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为 “乳腺癌 ”，术后经病理亦诊断为乳腺癌；（2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外 ”、“乳腺癌？ ”或“乳腺肿物 ”入院治疗， 因确少病理结果， 肿物性质未确定， 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤；（3）情形不明：对应本出院诊断在入院时情形不明；例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、 社区获得性肺炎的埋伏期，因患者入院时处于窗口期或埋伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断；（4）无：在住院期间新发生的， 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目；例如：患

9、者显现围术期心肌梗死；27、损耗、中毒的外部缘由：指造成损耗的外部缘由及引起中毒的物质， 如：意外触电、房屋着火、大路上汽车翻车、误服农药；不行以笼统填写车祸、外伤等；应当填写损耗、中毒的标准编码；28、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果；病理号：填写病理标本编号；29、药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素；30、死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡缘由；非死亡患者应当在 “内”填写 “-”；精选名师 优秀名师 - - - - - - - - - -第 2 页，共 17 页

10、 - - - - - - - - - -精品word 名师归纳总结 - - - - - - - - - - - -31、血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型；依据患者实际情形填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B ；3.O ；4.AB ；5.不详； 6.未查；假如患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，就依据“6. 未查”填写； “Rh ”依据患者血型检查结果填写；32、签名：医师签名要能表达三级医师负责制；三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师；在三级医院中， 病案首页中 “科主任 ”栏签名可以由病区负责医师代签，其

11、他级别的医院必需由科主任亲自签名，如有特殊情形，可以指定主管病区的负责医师代签；33、责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士；34、编码员：指负责病案编目的分类人员；45、质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；45、质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；46、质控日期：由质控医师填写；47、手术及操作编码：目前依据全国统一的ICD-9-CM-3 编码执行；表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码；48、手术级别：指依据医疗技术临床应用治理方法（卫医政发 2021 18 号）要求，建立手术分级治理制度；依据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手

12、术级别对应的阿拉伯数字：（1）一级手术（代码为 1）：指风险较低、过程简洁、技术难度低的一般手术；（2）二级手术（代码为 2）：指有肯定风险、过程复杂程度一般、有肯定技术难度的手术；（3）三级手术（代码为 3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；（4）四级手术（代码为 4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术；49、手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称；表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称；50、切口愈合等级，按以下要求填写：切口分组切口等级 / 愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 /甲无菌切口 /切口愈合良好 /乙

13、无菌切口 /切口愈合欠佳类切口类切口 /丙无菌切口 /切口化脓 /其他无菌切口 /出院时切口愈合情形不确定 /甲沾染切口 /切口愈合良好 /乙沾染切口 /切口愈合欠佳 /丙沾染切口 /切口化脓 /其他沾染切口 /出院时切口愈合情形不确定类切口 /甲感染切口 /切口愈合良好精选名师 优秀名师 - - - - - - - - - -第 3 页，共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 名师归纳总结 - - - - - - - - - - - - /乙感染切口 /切口欠佳 /丙感染切口 /切口化脓 /其他感染切口 /出院时切口愈合情形不确定（1）0类切口：指经人体自然腔道进行

14、的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等；（2）愈合等级 “其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情形尚未明确的状态；51、麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等；52、离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字；主要包括：（1）医嘱离院（代码为 1）：指患者本次治疗终止后，依据医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情形；（2）医嘱转院（代码为 2 ）：指医疗机构依据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治， 用于统计 “双向转诊 ”开展情形； 假如接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称；

15、（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为 3）：指医疗机构依据患者诊疗情形， 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计 “双向转诊 ”开展情形；假如接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构 /乡镇卫生院名称；（4）非医嘱离院（代码为 4）：指患者未依据医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗， 但患者出于个人缘由要求出院，此种出院并非由医务人员依据患者病情打算，属于非医嘱离院；（5）死亡（代码为 5）；指患者在住院期间死亡；（6）其他（代码为 9）：指除上述 5种出院去向之外的其他情形；53、是否有出院 31 天内再住院方案：指患者本次住院出院后31

16、 天内是否有诊疗需要的再住院支配；假如有再住院方案，就需要填写目的，如：进行二次手 术；54、颅脑损耗患者昏迷时间：指颅脑损耗的患者昏迷的时间合计，依据入院前、入院后分别统计， 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和；只有颅脑损耗的患者需要填写昏迷时间；55、住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的全部费用之和， 凡可由医院信息系统供应住院费用清单的，住院病案首页中可不填写； 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写 “自付金额 ”；二、病历书写基本规范（一）基本要求1、病历按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历；2、书写病历应使用中文和通用的

17、外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；精选名师 优秀名师 - - - - - - - - - -第 4 页，共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 名师归纳总结 - - - - - - - - - - - -3、病历中全部签名之处应当由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得仿照或替代他人签名；4、进修医务人员由本医疗机构依据其胜任本专业工作实际情形认定后书写病历；5、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间；6、病历中全部时间一律采纳24小时制，小时与分钟各占2位数，如 8点30分书写为 08：

18、 30；7、每一相同内容从起始页页脚开头，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、页，入院记录第 1、2、页等；8、各种帮助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历；因患方因素导致患者离院时 未收到的报告单，由患者所在科室送达病案治理部门，统一归入病案；9、 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应当在主管医生的参与下签署授权托付书，由其授权的人员代替签字；授权托付书中， 授权托付人与被托付人必需亲笔签名，特殊情形下授权托付人可以用右手示上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员；指或拇指指纹代替签名；10、为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法准时签字的情形下，可由医疗机构负责人或者授权的负

19、责人签字；（二）门（急）诊病历11、门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历；12、复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录；13、急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟；14、门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治；门诊会诊情形、 请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示看法，均由经治医师照实记录在门（急）诊病历中；15、抢救危重患者时，应准时书写抢救记录或在抢救终止后6小时内补记；记录内容及要求依据住院病历中抢救记录书写内容及要求执行；16、法定传染病应在病历中注明疫情报告情形；17、急诊留观病历指急诊患者因病

20、情需要留急诊观看室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观看室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单；18、急诊患者留观时间原就上不超过72小时；（三）入院记录19、入院记录、 再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；20、入院记录患者一般情形包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者（卫生部）21、主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及连续时间，字数不应超过 20个，能导出第一诊断；22、现病史指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体

21、情形，应按时间次序书写；内容包括发病情形、主要症状特点及其进展变化情形、相伴症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情形的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等；（1）主要症状特点及其进展变化情形：按发生的先后次序描述主要症状的部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化进展情形；精选名师 优秀名师 - - - - - - - - - -第 5 页，共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 名师归纳总结 - - - - - - - - - - - -（2）相伴症状：记录相伴症状，描述相伴症状与主要症状之间的相互关系；（3）发病以来诊治经过及结果：记录患者

22、发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的具体经过及成效；对患者供应的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区分；（4）发病以来一般情形：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情形；（5）其他情形：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情形，可在现病史后另起一段予以记录；23、既往史是指患者过去的健康和疾病情形；内容包括既往一般健康状况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等；24、个人史：记录诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史；25、婚育史、月经

23、史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情形；26、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病；如已死亡，应记录死亡缘由及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员；27、帮助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果；应分类、 按检查时间次序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，仍应写明该机构名称、检查号；入院前未做相应检查者应注明“无”；28、初步诊断指经治医师依据患者入院时情形，综合分析所做出的诊断入院记录中的诊断部分统一书写为

24、“初步诊断”；如初步诊断为多项时，应主次分明；诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？” “？”；查不清病因又难以确定形状和功能方面转变的疾病，可写为“某某缘由待查” ，并在其下注明可能的病名；29、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录；30、再次或多次入院记录，现病史中要求第一对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现病史；31、再次或多次入院记录，既往史书写同首次入院记录；半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史假如没有变化，可以写“同上次入院记录”；超过半年者按首次入院处理；32、表格式病历，应按入院记录的格式与

25、内容书写，不得简化；（四、病程记录）33、首次病程记录是指患者入院后，由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（卫生部）34、记录内容主要包括病例特点、拟诊争论和诊疗方案，放在同一段落中书写，不答应拷贝入院记录作为首次病程记录；35、病例特点： 应当在对病史、 体格检查和帮助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特点，包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等；36、拟诊争论： 依据病例特点， 提出初步诊断， 写出对诊断的分析摸索过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应的鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行争论；37、诊疗方案： 提出具体的检查和治疗措施，例如使用

26、何种药物或支配何种检查；通过诊治精选名师 优秀名师 - - - - - - - - - -第 6 页，共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 名师归纳总结 - - - - - - - - - - - -方案表达出对患者的整体诊治思路；不得使用 “进一步完善检查” 、“择期手术” 、“详见医嘱”等一类套话；38、日常病程记录，第一标明记录时间，另起一行记录具体内容；（卫生部）39、病危患者应依据病情变化随时记录，每天至少一次， ；病重患者至少 2天记录一次； 病情稳固患者至少 3天记录一次病程记录；40、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应

27、书写病程记录；41、告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情形；42、术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录；43、合理用药，特殊是抗菌药物开具与停止情形应有明确记录；44、出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录45、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、 鉴别诊断、 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗看法等的记录；46、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成， 记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等；（卫生部）

28、47、经治医师应据实、仔细记录上级医师查房时的分析与看法，不得使用 “上级医师同意目前诊治方案”等套话；48、交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完 成；49、转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录；50、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情形除外） ； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；51、转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情形，入院诊断，诊疗经过，目前情形，目前诊断，转科目的，上级医师同意

29、转科看法，同意转入科室会诊医师的姓名、职称和看法，留意事项，医师签名等；52、阶段小结应每30天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗经过、目前情形、目前诊断、诊疗方案、医师签名等；53、 因抢救急危患者，未能准时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救终止后6小时内据实补记，并加以注明；记录内容包括病情变化情形，抢救时间及措施，参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等；死亡的患者仍应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间；时间记录应具体到分钟；54、有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作 （如胸腔穿刺、 腹腔

30、穿刺、腰椎穿刺等）的记录；写在病程记录中；55、内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写；56、内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开头操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情形，终止操作时间、操作过程是否顺当、有无不良反应，标本送检情形，操作后留意事项及是否已向患者说明，操作医师签名；57、有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写；书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称；另起行空两格记录具体内容；精选名师 优秀名师 - - - - - - - - - -第 7 页，共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 名师归纳总结 - - -

31、 - - - - - - - - -58、术前小结指在是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结；59、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、留意事项，并记录手术者术前查看患者情形和医患沟通情形等；如有术前争论，争论看法小结中应有显示；60、术后首次病程记录指参与手术的医师在患者术后即时完成的病程记录；61、术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、 麻醉方式、 手术方式、 手术简要经过、术后处理措施、 输血情形及有无不良反应、术后应当特殊留意观看事项等；重点记录术后患者生命指征和状况等，防止写成手术记录；62、手术切除组织时

32、，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查；63、疑难病例争论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不准确病例争论的记录；书写时要求记录争论日期、地点、主持人、参与人员、具体争论看法、 主持人小结看法；一、二、三级医师， 护士长或责任护士应参与争论和发言；全部争论内容另页书写，一式两份，一份附病历，一份存科室；64、病程记录中只记录争论形成的小结看法，并于争论当日或次日完成；65、会诊记录（含会诊看法）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊） 或者其他医疗机构（院外会诊） 帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内；

33、66、常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成； 科间急会诊时， 会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达， 并在会诊终止后即刻完成会诊记录；科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成；申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情形；67、术前争论记录指因患者病情较重或手术难度较大（三、四级手术） ，术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能显现的问题及应对措施所作的争论； 争论内容包括术前预备情形、手术指征、手术方案、可能显现的意外及防范措施等；全部争论内容一式两份，一份附病历，一份存科室；68、术前争论全部参与争论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称；参

34、与手术者、 护士长或责任护士应参与争论和发言；术前争论形成的最终结果应在术前小结中有显示；69、麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录， 应另页书写；70、麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应另页书写；71、麻醉记录的基本项目，血型、输血液品种和数量，手术名称，参与手术人员，术后诊断应与病历记录保持一样；72、术中非麻醉用药，输血、输液，实行的监护与治疗措施等必需记录在暂时医嘱单中；73、手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情形下由第一助手书写，经手术者批阅后签名；74、手术记录记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床

35、位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中显现的情形及处理等；75、术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情形；76、手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、 手术开头前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使精选名师 优秀名师 - - - - - - - - - -第 8 页，共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 名师归纳总结 - - - - - - - - - - - -用物品清点等内容进行核对

36、的记录；输血的患者仍应核对血型和用血量；手术安全核查记录应另页书写；77、麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉复原情形进行访视的记录；78、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情形的总结，应在患者出院后24小时内完 成；应另页书写；79、出、入院诊断有差异时，出院记录应在诊疗经过中说明诊断变更的缘由；80、死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者死亡后24小时内完成；记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情形、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演化、抢救经过）、死亡缘由、死亡诊断等；记录死亡时间应具体到分钟；应另页书写；死亡病例争论记录指患者死亡一周

37、内，由科主任、 主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行争论、分析的记录；全部争论内容一式两份，一份附病历，一份存科室；（四）知情同意书81、手术同意书记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能显现的意外与并发症、手术风险、患者签署看法并签名、经治医师和术者签名等；应另页书82、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情形，并由患者签署是否同意输血的医学文书；应另页书写；83、特殊检查、 特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前， 经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情形，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书；应另页书写；84、病危（重）通知书指因患者病情危（

38、重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书；应另页书写；85、病危（重）通知书记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名， 医师签名并填写日期；通知书应一式两份，一份交患方储存，另一份存病历；通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录；知情同意书患者法定代理人、被托付人、 患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情形并由两位以上医护人员签名证明；（五）医嘱86、用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法87、一般情形下， 医师不得下达口头医嘱；确因抢救急危患者或手术当中需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可

39、执行；抢救或手术终止时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名；88、医嘱内容与次序为：护理常规；护理级别；饮食；体位；其它护理要求（如陪护等）；病危或病重；生命监测项目；一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管等）；治疗用药（要求先开具口服药物，后开具肌 内注射或静脉赐予药物）；出院医嘱或转科医嘱等；89、取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并签名；90、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱；（六）打印病历要求精选名师 优秀名师 - - - - - - - - - -第 9 页，共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 名师归

40、纳总结 - - - - - - - - - - - -91、打印病历录入格式必需依据规定内容录入并准时打印，由相应医务人员手写签名；92、病历中除门（急）诊病历、检查或检验部格外，一律使用 A4 大小的纸张；入院记录、病程记录中， 除页眉和页脚外尽量采纳宋体、 小四号字排版； 病历中其他部分尽量按上述原就排版；93、打印病历编辑过程中应当依据权限和时间要求进行修改， 已完成打印并签名的病历不得修改；病历书写基本规范试卷科室： 姓名： 成果： 一、挑选题：（每题 2 分，共 10 分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录；由医师书写？（）A 、经治医师B、实习医师C、试

41、用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时， 对病情稳固的患者， 至少天记录一次病程记录；（）A 、1B、2C、3D、 53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成；（）A 、24B、48C、36D、 724、抢救记录是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录；因抢救急危患者， 未能准时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救终止后小时内据实补记，并加以注明； （）A 、5B、6C、7D、 8精选名师 优秀名师 - - - - - - - - - -第 10 页，共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 名师归纳总结 - - - - - - - - - - - -5、死

42、亡病例争论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行争论、分析的记录；（）A 、1B、2C、3D、 4二、填空题：（每空 2.5 分，共 90 分）1、病历书写应当、；2、门诊手册封面内容应当包括患者、 、等项目；3、首次病程记录的内容包括、 、等；4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字；5、入院记录帮助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果；应分类按记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该及；6、各种病历资料完成的时限、门（急）诊病历：；、抢救记录：抢救终止后小时内；、首次病程记录：小时内；、入院记录、

43、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成；、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历；精选名师 优秀名师 - - - - - - - - - -第 11 页，共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 名师归纳总结 - - - - - - - - - - - -、病案首页：小时内完成；7、手术记录应当由书写， 特殊情形下由第一助手书写时，应有 签名；8、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、预防接种史、输血史、食物或等；9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，术后必需 书写病程记录；10、病历修改必需错字划双线后注明 和 ；11、申请会诊医

44、师应在病程记录中记录 ；12、各种“知情同意书”依据相应要求签署，除了患方签名外，必需有 ；精选名师 优秀名师 - - - - - - - - - -第 12 页，共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 名师归纳总结 - - - - - - - - - - - -答案一、挑选题DCBBA二、填空题1、客观真实 精确 准时 完整 规范2、姓名性别 年龄 工作单位或地址药物过敏史3、病历特点诊断依据及鉴别诊断诊疗方案4、手术医师麻醉医师巡回护士5、检查时间次序机构名称检查号6、由接诊医师在患者就诊时准时完成；6；入院 8；24；24；患者出院或死亡24 小时内 7、手术者

45、手术者8、传染病史手术外伤史药物过敏史9、即刻10、修改时间本人签名11、会诊看法执行情形12、患方看法病历书写基本规范学问竞赛题目三、挑选题：3、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录；由医师书写？（D ）A 、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可4、 书写日常病程记录时，对病情稳固的患者，至少天记录一次病程记录；（ C）A 、1B 、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成；（B ）A 、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录；因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救终止后小时

46、内据实补记，并加以注明；（B）A 、5B 、6C、7D、85、新的病历书写基本规范自20XX 年月日起施行；（C）A 、1 月 1 日B、 2 月 1 日C、3 月 1 日D、 4 月 1 日6、死亡病例争论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行争论、分析的记录；（A）A 、1B 、2C、3D、4四、是非题：精选名师 优秀名师 - - - - - - - - - -第 13 页，共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 名师归纳总结 - - - - - - - - - - - -1、 急诊病历书写就诊时间应当具

47、体到时；（×）2、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，实行24 小时制记录； （）3、 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写；（×）4、 入院记录现病史中对患者供应的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区分；（）5、 抢救记录是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录；因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救终止后8 小时内据实补记，并加以注明；（×）6、常规会诊看法记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场； （）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师

48、或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书；（）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写；需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名； （×）9、交（接）班记录、转科记录不行代替阶段小结；（×）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情形、手术经过、 术中发觉及处理等情形的特殊记录，应当在术后12 小时内完成；特殊情形下由第一助手书写时，应有手术者签名；（×）11、一般情形下，医师不得下达口头医嘱；因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍；抢救终止后，医师应当即刻据实补记医嘱；（）12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版

49、格式；打印字迹应清晰易认，符合病历储存期限和复印的要求；（）五、填空题：3、 病历书写应当客观、真实、精确、准时、完整、规范；4、 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目；3、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊争论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗方案等；4、手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字；5、入院记录帮助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果；应分类按检查时间次序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号；六、抢答问答题：1、 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊争论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗方案等；其中病历特点内容是什么？答：应当在对病史、 体格检查和帮助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特点,包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等；2、 输血治疗