冠状动脉血流储备的测定

1、冠状动脉血流储备的测定主主编编霍勇方唯一编编者者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇学术秘书学术秘书曲新凯2l临床信息：症状和危险因素临床信息：症状和危险因素l 无创功能评价：无创功能评价：SPECT 、TMT、Stress-Echo等等l 冠脉造影：定性和定量（冠脉造影：定性和定量（QCA）l IVUS：血管壁和管腔的评价：血管壁和管腔的评价l VH、OCT、iMAP：斑块组织学评价：斑块

2、组织学评价l FFR:病变功能学评价病变功能学评价3冠状动脉系统由直径几毫米到400微米的较大冠脉和分支成树枝样的较小冠脉及直径小于400微米的小动脉和毛细血管组成。冠脉阻力血管：冠脉阻力血管： 直径100-400微米的前小动脉，其张力受冠脉流量、扩张压力和肌原张力控制，也受自主神经和内皮功能的调节； 直径小于100微米的小动脉，主要受灌注压和心肌代谢的影响。毛细血管床是由相互连接的直径约5微米的细小血管组成的网状结构，具有扩张性能，受其内压和邻近肌细胞的收缩状态影响。4影响心肌血流量的因素包括：影响心肌血流量的因素包括： 自动调节：自动调节：一种当灌注压在一定范围内变化时维持血流量恒定的内在

3、机制 血管外压力调节：血管外压力调节：心室收缩峰压力、舒张末期压力、心率和收缩力都可作为血管外压力来增加冠脉阻力 神经调节神经调节：交感兴奋时心肌血流量往往增加，副交感兴奋多使心肌血流量减少 冠状动脉内皮：冠状动脉内皮：内皮细胞可释放血管活性物质，特别是NO，诱发内皮下平滑肌细胞舒张，降低血管张力，增加心肌血流量冠脉循环只能通过增加血流量来满足心肌氧需要量的增加冠脉循环只能通过增加血流量来满足心肌氧需要量的增加56l绝对冠脉血流储备（绝对冠脉血流储备（CFR）：）：最大充血状态下平均峰值流速与静息平均峰值流速的比值，正常范围3-6l 相对冠脉血流储备（相对冠脉血流储备（rCFR）：）：最大充血

4、状态下病变血管平均峰值流速与临近正常血管平均峰值流速的比值，正常值为“1”7Dopplar导丝和血流速度导丝和血流速度测量测量 经诊断或导引导管将Doppler导丝送入冠脉，使探头位于狭窄以远3-4 cm 处，冠脉内注射硝酸甘油100-200g，测定基线血流参数后，冠脉内或静脉给予血管扩张药，记录药物峰作用时血流参数。若测量rCFR，则应将Doppler导丝送入狭窄冠脉的远端测量最大充血状态下的平均峰值流速，再用同样方法测量正常冠脉的平均峰值流速，然后计算二者的比值。8冠脉内冠脉内热稀释热稀释曲线曲线由于CFR被定义为充血状态下与静息时的流量比值，而流量等于容积与平均传导时间（Tmn）的比值，

5、若假设心外膜冠脉的容积是不变的，则CFR可用静息时与充血相的Tmn的比值表示。9无动力学意义的狭窄：无动力学意义的狭窄：狭窄远端CFR2.0；PCI术后2.5舒张期与收缩期流速比值(DSVR) 1.5近远端血流速度比值1.7有动力血意义的狭窄：有动力血意义的狭窄：狭窄远端CFR2.0远端平均血流速度降低，通常1.7舒张期与收缩期流速比值(DSVR) 1.510优点优点 病变的所有范围均被评价 评价生理参数 可计算心外膜血管和心肌的阻力 可用于研究微血管病变缺点缺点 没有狭窄特异性 对血液动力学变化很敏感 没有确切的正常值和正常与异常的界限值11l正常状态下，血流经心外膜血管传导时，压力恒定；l

6、在阻力血管最大扩张状态下，心肌血流量与灌注压成正比l 狭窄使冠脉灌注压力（即狭窄以远的压力）降低 12注意：注意：R 和和Pv最小可忽略，并恒定最小可忽略，并恒定 FFR被定义为狭窄存在和正常时心肌最大血流量（ QS ，QN ）的比值13心肌流量储备分数 FFRmyo =（pd-pv）/（pa-pv）= pd/pa冠脉流量储备分数 FFRcor =（pd-pw）/（pa-pw）侧枝流量储备分数 Qc/Qn=（FFRmyo-FFRcor）（pa-pv）/（pw-pv）=1+Rc/R=常数14l FFR是心外膜冠脉狭窄的特异性指标l 正常值为“1”（任一患者，任一冠脉血管）l 不受血液动力学变化影

7、响（心率、血压和心肌收缩力等）l 明确的缺血界值(0.80提示狭窄无意义的敏感性90%)l 数值中包括了来自侧枝的血流量l 通过bull-back曲线能很好区分各自病变的功能学意义l 操作简便，压力导丝兼容各种PCI器械操作15FFR=0.8585100Normal MyocardiumFFR=0.7070100Normal MyocardiumCollateralsupplytoanotherarea(RCA)ScarFFR=0.9090100Normal Myocardium16l准确测量Pal准确测量PdlR“0”17l 用诊断或指引导管通过液压换能器测量n使用5F或6F导管n尽量不用S

8、H指引导管l 注意导管过渡深插坎顿冠脉l 压力连接管道通畅l 注意撤出导引针，关紧Y阀高估高估 FFR！18l 用压力导丝测量l 导丝换能器的位置至少应在病变以远3cml 记录稳定的压力曲线l 在压力下降最低点或曲线稳态后读取FFR19l药物的选择药物的选择l给药途径给药途径l药物的剂量药物的剂量l其他药物和物理运动的影响其他药物和物理运动的影响l药物副反应的影响药物副反应的影响l药物的选择药物的选择20PapaverineIC：RCA10mg LCA15mg30-60s30-60sQ-T长，T改变和扭转室速Adenosine*或或ATPIC：LCA20-120ugRCA15-60ugIV：1

9、40- 160ug/kg/min 5-10s1-2min30s1-2min少见AV阻滞血压降低10-15%；胸痛Dipyridamole0.56mg/kg或0.75mg/kg,持续4min-20min较多* 最常用21lFFR测量的“金标准”；可用于CFR测量l充血通过阻力血管细胞膜上的A2受体调节；l外源性给药可诱发充分的微循环扩张；l充血不依赖于代谢需要；l能产生稳态的充血；l选择股静脉或肘正中静脉；l使用高流量输液泵；l保持给药管路通畅；l可获得pull-back曲线。22l易操作，但峰值时间短lAV阻滞较常见l不能获得pull-back曲线l不允许测量CFRl有时不能诱发最大充血l不应

10、使用SH导管l注意导管确实在冠脉口部。23l 压力导线-界面连接l 冠脉口处压力校对l减少血管痉挛-冠脉硝酸甘油l压力导丝换能器的位置（血管远端或远离病变3cm）l获取正常稳定的压力曲线l 保证药物剂量和速率l记录药物高峰时段的压力l获得pull-back 曲线l注意压力信号漂移-测量结束时冠脉口部压力重叠24252627MI/死亡死亡28未介入治疗未介入治疗病变的后果病变的后果29有研究：有研究：LAD近端病变近端病变FFR0.80的患者，年死亡率为的患者，年死亡率为1.63%，无明确，无明确冠心病，但有危险因素的患者，年死亡率冠心病，但有危险因素的患者，年死亡率1.5%。30ICadeno100ug31IVUS：CSA5.4mm232Summary of Published Studies33Adenosine140ug/kg/min,IVAdenosine140ug/kg/min,IVFFR=0.75FFR=0.893435Adeno 120ug36IC adeno 100ug*2FFR=0.72IC adeno 100ug*2FFR=0.