DCPC科会让沉默糖肾说话

1、DCPC科会让沉默糖肾说话1.糖尿病肾病井喷模式开启糖尿病肾病井喷模式开启2.微量白蛋白尿MAU的意义3.指南推荐糖尿病肾病治疗药物4.糖尿病肾病的预防目录目录我国糖尿病患者9000多万，居全球首位，以1/3合并肾损害计算，糖尿病肾病患者3000多万如果糖尿病肾病患者50%发展至ESRD，1015年后新增尿毒症患者1500万我国目前接受血液净化治疗的患者仅仅1015万，增长100倍。“井喷”模式开启。未来糖肾患者群即将开启未来糖肾患者群即将开启“井喷井喷”模式模式问题：我们是否做好了迎接超过目前问题：我们是否做好了迎接超过目前100倍的倍的ESRD人群的准备？人群的准备？T2DM患者容易并发肾

2、脏疾病的原因？患者容易并发肾脏疾病的原因？pT2DM本身能够引起肾损害本身能够引起肾损害：即糖尿病肾病（DN），它尤易发生在T2DM病程长以及血糖控制不佳的患者中pT2DM常为代谢综合征的一部分常为代谢综合征的一部分：而代谢综合征的其他组分如高血压、血脂紊乱、高尿酸以及肥胖也都能够损伤肾脏，引起非DN的CKD，或（和）加重DNpT2DM常发于老年人常发于老年人：而人从40岁起肾脏就开始退行性变，肾小球率过滤每年下降约1%，肾小管浓缩功能也相应减退，肾脏储备力差容易患CKD肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现陆菊明,潘长玉等.中华内科杂志2004 年3 月第43 卷第

3、3期微量白蛋白尿（MAU）组别例数例数患病率(%)糖耐量正常糖耐量正常(NGT)1332745.6单纯空腹血糖受损单纯空腹血糖受损(I-IFG)186105.8单纯糖耐量低减单纯糖耐量低减(I-IGT)4705011.7糖耐量低减合并空腹血糖受损糖耐量低减合并空腹血糖受损(IGT/IFG)2363113.1诊断诊断2型糖尿病型糖尿病(T2DM)71013420.7针对糖尿病患者肾脏损害（针对糖尿病患者肾脏损害（DKD）我们可以做什么？）我们可以做什么？1第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段预防筛查预防筛查早期治疗早期治疗预防或延缓肾功能不全预防或延缓肾功能不全的发生或进展的发生或进

4、展 1.糖尿病肾病井喷模式开启2.微量白蛋白尿微量白蛋白尿MAU的意义的意义3.指南推荐糖尿病肾病治疗药物4.糖尿病肾病的预防目录目录运动后微量白蛋白尿运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年年 5-10年年高灌注、高滤过期高灌注、高滤过期 DM25年年50%5-10年年MAU（微量白蛋白尿）是糖尿病肾病的最早且可逆性标志（微量白蛋白尿）是糖尿病肾病的最早且可逆性标志MAU临床意义临床意义MAU的检测方法的检测方法高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428 MAU检测常用方法检测常用方法MAU的诊断通常以3个月内23次UACR或尿

5、白蛋白排泄量或二者联合测定为基础留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAU 首选任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，UACR为30mg/g-300mg /g即可诊断为MAU尿蛋白排泄率尿蛋白排泄率UAE单一时间点样本单一时间点样本(mg/g肌酐肌酐)24h尿样本尿样本(mg/24h)一定时间段内的尿样本一定时间段内的尿样本(ug/min)正常303020微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿300300200MAU微量白蛋白尿诊断流程微量白蛋白尿诊断流程检测微量白蛋白尿检测微量白蛋白尿阳性阳性存在影响尿蛋白排泌的情况存在

6、影响尿蛋白排泌的情况是是去除影响因素再次检测去除影响因素再次检测白蛋白阳性白蛋白阳性否否3-6个月内重复检测个月内重复检测2次次是是3次中有次中有2次阳性次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗确诊微量白蛋白尿，开始治疗否否是是否否否否1年内复查年内复查是是糖尿病肾病筛查指南糖尿病肾病筛查指南5年以上年以上的的1型糖尿病患者和一旦明确诊断的型糖尿病患者和一旦明确诊断的2型糖尿病患者型糖尿病患者每年检查尿白蛋白排泄率每年检查尿白蛋白排泄率 UAE (levelE)成人糖尿病患者伴有成人糖尿病患者伴有任任何程度的白蛋白尿何程度的白蛋白尿至少每年一次检测血肌酐至少每年一次检测血肌酐必须用肌酐值来计算必须用肌

7、酐值来计算eGFR并评价并评价CKD分期分期 (levelE)11Diabetes Care January 2010 33:S11-S61针对糖尿病患者肾脏损害（针对糖尿病患者肾脏损害（DKD）我们可以做什么？）我们可以做什么？1第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段预防筛查预防筛查早期治疗早期治疗预防或延缓肾功能不全预防或延缓肾功能不全的发生或进展的发生或进展 1.糖尿病肾病井喷模式开启2.微量白蛋白尿MAU的意义3.指南推荐糖尿病肾病治疗药物指南推荐糖尿病肾病治疗药物4.糖尿病肾病的预防目录目录 中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2013年版）年版） -2型糖尿病高

8、血糖治疗路径型糖尿病高血糖治疗路径中国2型糖尿病防治指南（2013年版）指南推荐指南推荐 控制血糖：肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药。中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010年科普版）年科普版） -糖尿病肾病降糖药物的选择糖尿病肾病降糖药物的选择原则：降糖药需兼具有效性与安全性原则：降糖药需兼具有效性与安全性2010年版中国年版中国2型糖尿病防治指南（科普版）推荐型糖尿病防治指南（科普版）推荐糖适平肾脏排泄率仅5%所有促泌剂中肾脏排泄率最低最低的口服降糖药肾功能不全患者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药肾功能不全患者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全的应采用

9、胰岛素治疗严重肾功能不全的应采用胰岛素治疗2010中国2型糖尿病防治指南（科普版）糖尿病肾病降糖药物选择糖尿病肾病降糖药物选择降糖效果降糖效果肾脏排泄率肾脏排泄率安全性安全性干预措施干预措施预期预期HbA1c降低降低(%)二甲双胍1.0-2.0磺脲类磺脲类1.0-2.0格列奈类1.0-1.5TZDs0.5-1.4-糖苷酶抑制剂0.5-0.8胰岛素1.5-2.5低血糖发生率北京大学第一医院临床验证2010版综合临床肾脏病学格列喹酮格列喹酮VS瑞格列奈瑞格列奈肾脏排泄率：格列喹酮肾脏排泄率：格列喹酮仅5%经肾脏排泄； 瑞格列奈瑞格列奈仅8%经肾脏排泄； 格列喹酮格列喹酮VS瑞格列奈瑞格列奈-经济性

10、经济性化学名称化学名称商品名称商品名称规格规格含税价格含税价格（元）（元）日均费用日均费用（元）（元）格列喹酮糖适平30MG*6065.63.5瑞格列奈诺和龙0.5MG*3065.513.11MG*3065.76.572MG*3072.53.6降糖疗效降糖疗效糖适平30mg/片=瑞格列奈1mg/片经济性经济性糖适平进入国家低价药目录格列喹酮格列喹酮VS吡格列酮吡格列酮作用机制不同胰岛素促泌剂胰岛素增敏剂格列喹酮吡格列酮针对糖尿病患者肾脏损害（针对糖尿病患者肾脏损害（DKD）我们可以做什么？）我们可以做什么？1第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段预防筛查预防筛查早期治疗早期治疗预防或

11、延缓肾功能不全预防或延缓肾功能不全的发生或进展的发生或进展 1.糖尿病肾病井喷模式开启2.微量白蛋白尿MAU的意义3.指南推荐糖尿病肾病治疗药物4.糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的预防目录目录慢病治疗慢病治疗 预防为主预防为主国际顶级杂志国际顶级杂志-糖适平最新研究糖适平最新研究Journal of Endocrinology (2014) 220 , 129141格列喹酮促进肾小管重吸收降低糖尿病格列喹酮促进肾小管重吸收降低糖尿病GK大鼠尿蛋白的研究大鼠尿蛋白的研究中日友好医院临床医学研究所娄晋宁等肾小球修护肾小球修护以减少蛋白质渗漏增加肾小球肾小管肾小球基底膜（GBM）及肾小球足细胞形态肾小球

12、晚期糖基化终末产物受体（RAGE）、蛋白激酶C-（PKC-）和蛋白激酶A（PKA）表达HK-2细胞吸收白蛋白的影响观察肾小管、HK-2细胞与白蛋白重吸收相关蛋白的表达：megalin和cubilin肾小管重吸收肾小管重吸收以减少尿蛋白的排出双重角度阐释了格列喹酮在糖尿病肾病中的作用主要研究内容主要研究内容格列喹酮对肾小球的修护作用格列喹酮对肾小球的修护作用 Normal：正常对照组；DN：糖尿病肾病组；DN+Gli：糖尿病肾病-格列喹酮；DN+insulin：糖尿病肾病-胰岛素结果显示：格列喹酮治疗4周后，肾小球基底膜厚度（GBM）明显变薄，足细胞足突的形态和数量明显改善，近似正常组。实时-P

13、CR（A），免疫印迹（B）和免疫组织化学染色（C）被用来评估megalin和cubilin在肾小球组织中的表达。 结果显示：格列喹酮可显著降低肾小球RAGE和PKC表达、增加PKA的表达水平格列喹酮对肾小球基底膜和足细胞形态的影响格列喹酮对肾小球RAGE，PKC，和PKA表达的影响格列喹酮对肾小管的重吸收作用格列喹酮对肾小管的重吸收作用（A）通过显微镜观察HK-2细胞对FITC-标记的人血白蛋白吸收。（B）总体数量分析是在可读荧光板上分析荧光强度并且通过总蛋白校正细胞数量。 （C）格列喹酮对吸收剂量的影响。所有实验一式三份进行。每组设置四个孔。（A）应用实时-PCR（A），免疫印迹（B）和免疫

14、组组织化学染色（C）评估肾小管和HK-2细胞megalin与cubilin表达。应用实时-PCR（D）免疫印迹（E）和免疫组组织化学染色（F）评估HK-2细胞megalin与cubilin表达。结果显示：格列喹酮以剂量依赖的方式增加了肾小管上皮细胞对白蛋白细胞吸收结果显示：格列喹酮治疗后megalin和cubilin在肾小管中的管状表达明显上调；与AGE组相比，格列喹酮组megalin和cubilin的表达水平正常，证明格列喹酮似乎具有阻断AGE的作用。格列喹酮对HK-2细胞吸收白蛋白的影响格列喹酮在肾小管和HK-2细胞中对megalin和cubilin表达的影响结结 论论u格列喹酮可改善与糖尿病肾病密切相关的肾小球滤过率u格列喹酮可改善与糖尿病肾病密切相关的肾小管对尿白蛋白的重吸收所得研究结果提供了证据所得研究结果提供了证据支持支持使用使用格列喹酮格列喹酮对糖尿病肾病的对糖尿病肾病的预防预防和治疗。和治疗。指南推荐指南推荐 关注于肾关注于肾 2010年版中国年版中国2型糖尿病防治指南（科普