中国江苏中小企业创新创业大赛暨创客中国

1、附件1:2017中国江苏中小企业创新创业大赛暨 2017年“创客中国”江苏省创新创业大赛申报书参赛选手姓名 创办企业名称（盖章） 项目名称 所在地区 市 县（市、区）单位地址 邮编联系人 办公电话联系人手机 传 真日 期 年 月 日江苏省经济和信息化委员会制2017年制填表须知一、本申报书（企业类）适用于已创办企业的选手填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“口”内打。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注 明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。四、申报书第一部分“选手基本情况”中，“取得学历（学 位）和资质证书” 一栏，有关学历（学位）证书只填写最高 学历（

2、学位）。五、申报书扉页的承诺书由参赛选手本人签名，并加盖 单位公卓。六、本申报书和创业计划书、相关证明材料合订成册形 成申报材料，一式三份。2017中国江苏中小企业创新创业大赛 暨2017年“创客中国”江苏省创新创业大赛申报材料真实性承诺书本人声明：在此次大赛中报中，所提交的申报材料（申报书、创业计划书和所附资料）均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律 责任，并承担由此产生的一切后果。特此声明！申报单位盖章参赛选手本人签名:、选手基本情况姓名性别出生日期照片学位专业学科领域职称国籍执业资格身份证或护照 号启龙海外 学习或 工作经历办公电话本人手机E-mail来苏创业前工作地来苏时向入选引才

3、计划 支持情况入选年度入选地计划名称计划级别资助金额（万元）口国家级省级 口市级县级资助金额总计（万元）学习（从高中起）和工作经历起止时间学校或工作单位身份（职务）取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关发证时间创业的科技成果、所拥启的自主知识产权情况名称专利或软件著作权号本人权益与创业项目 关联度专利权人发明人口独占实施许可核心技木涉及部分技术 口无关以往所从事工作经历和业绩（有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩，限 800字内。）在苏创业成果及设想（来苏实施创业的科技成果水平、知识产权情况，以及本人近五年的创业设想与愿 景，限800字）、所创办企业基本情况企业名称法定代表人注

4、册资金万元执照注册号纳税人识码社保代码组织勾代码项目产品领域股票代码（如上市）上市时间上市地点企业在职人员数人其中（单位：人）研究生本科大专及以下是否为省级以上高新技术企业 1获国际认证情况产业领域匚新能源 匚新材料 O物技术 匚新医药 口市能环保匚软件和服务外包O联网和人代信息技术 口内米技术匚及化产业L现代农业匚光机电一体化 口E子信息匚其他所处创新 创业载体匚大学科技园 匚软件园EK学生创业园 口诽技创业服务中心 匚高新技术开发区E化产业示范基地 口、企业创业基地 匚其他（均需为市级以上）公司股权 结构总股本资金（万元）本人资金投入（万元）本人知识产权作价 （万元）本人拥启股份（含技术 入股）占总股份百分比%风险投资 公司股本金机构名称投资金额持股比例万元%万元%其他（自然人、 地方政府）投资金额占公司总股本比例万元%总资产 1万元贷款总额万元信用等级获得地方陪B 门支持情况资金场地优惠政策万元承担市级以 上科技项目 情况项目名称及编p立项批准部门科技投入与效益情况2014年20152016年2017年一季度研发投入万元万元万元万元创业项目已实现收入万元万元万元万元实现税收万元万元万元万元社保人数人人人人三、创业计划书简要介