糖皮质激素的合理应用

1、糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的合理应用副作用副作用显著疗效显著疗效鸦片鸦片怎么用？怎么用？n患者体重患者体重60Kg，泼尼松每日，泼尼松每日0.5mg/kg （10mg，Tid）？（）？（30mg， qd）？）？ （60mg，qod）？）？n泼尼松泼尼松10mg q.d （8Am）？ 地塞米松地塞米松1.5mg q.d （8Am）？）？n静脉注射激素：地塞米松静脉注射激素：地塞米松8 mg？甲基泼？甲基泼 尼松龙尼松龙40mg？主要内容主要内容n一、糖皮质激素的生理、药理作用一、糖皮质激素的生理、药理作用n二、糖皮质激素临床应用二、糖皮质激素临床应用肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素盐皮质激素盐皮

2、质激素醛固酮醛固酮糖皮质激素糖皮质激素氢化可的松氢化可的松性激素性激素球状带球状带束状带束状带网状带网状带糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用n糖代谢糖代谢n蛋白质代谢蛋白质代谢n脂肪代谢脂肪代谢n水和电解质代谢水和电解质代谢糖代谢糖代谢升糖激素升糖激素刺激肝脏葡萄糖异生刺激肝脏葡萄糖异生p抑制多种外周组织的葡萄糖利用抑制多种外周组织的葡萄糖利用p刺激肝糖原刺激肝糖原糖代谢合成来促进糖原异生合成来促进糖原异生p增加肝糖原、肌糖原含量增加肝糖原、肌糖原含量p减慢葡萄糖分解为减慢葡萄糖分解为COCO2 2的氧化过程的氧化过程p减少机体组织对葡萄糖的利用减少机体组织对葡萄糖的利用n糖皮质激素过多

3、糖皮质激素过多类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病n糖皮质激素缺乏糖皮质激素缺乏低血糖低血糖蛋白质代谢蛋白质代谢 促进促进蛋白质分解代谢，蛋白质分解代谢，抑制抑制蛋白质合成蛋白质合成， 导致导致负氮平衡负氮平衡 长期过量的糖皮质激素可引起严重的长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉肌肉 萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育脂肪代谢脂肪代谢n两面性两面性n促进脂肪分解、增加血中游离脂肪酸促进脂肪分解、增加血中游离脂肪酸 促进脂肪合成促进脂肪合成血糖升高，刺激胰岛素血糖升高，刺激胰岛素分泌。总的脂肪量增多。分泌。总的脂肪量增多。 满月脸和向心性肥胖满月脸和向心性肥胖水和电解质代谢

4、水和电解质代谢n弱的盐皮质激素作用弱的盐皮质激素作用n排钾、钙、磷，促进钠重吸收排钾、钙、磷，促进钠重吸收保钠排保钠排钾钾糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用n抗炎作用抗炎作用n抗毒作用抗毒作用n免疫抑制作用免疫抑制作用n抗休克作用抗休克作用n血液与造血系统血液与造血系统n中枢神经系统中枢神经系统糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用n适应症适应症n一般给药原则一般给药原则n科学使用科学使用 分类给药方案减量指征撤药反应分类给药方案减量指征撤药反应n不良反应及防治不良反应及防治糖皮质激素适应症糖皮质激素适应症1. 内分泌疾病的替代疗法内分泌疾病的替代疗法 急、慢性肾上腺皮质机能减退症急、

5、慢性肾上腺皮质机能减退症 （包括肾上腺危象）（包括肾上腺危象） 继发于脑垂体前叶机能减退引起的肾继发于脑垂体前叶机能减退引起的肾 上腺皮质机能减退上腺皮质机能减退 肾上腺次全切除术后作替代疗法肾上腺次全切除术后作替代疗法 糖皮质激素适应症糖皮质激素适应症2. 严重感染或炎症严重感染或炎症 中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒 性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩 红热及败血症等红热及败血症等 对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和 乙型脑炎等乙型脑炎等 防止某些炎症的后遗症，如结核

6、性脑（胸、防止某些炎症的后遗症，如结核性脑（胸、 腹）膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、腹）膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、 损伤性关节炎损伤性关节炎糖皮质激素适应症糖皮质激素适应症3.自身免疫性疾病自身免疫性疾病 自身免疫性疾病：如风湿性心肌炎、重自身免疫性疾病：如风湿性心肌炎、重症肌无力及自身免疫性贫血等。症肌无力及自身免疫性贫血等。 过敏性疾病：如枯草热、过敏性鼻炎、过敏性疾病：如枯草热、过敏性鼻炎、 支气管哮喘、血清病、尊麻疹、接触性支气管哮喘、血清病、尊麻疹、接触性皮炎、药物过敏、严重输血反应、血管皮炎、药物过敏、严重输血反应、血管神经性水肿等。神经性水肿等。 防止器官移植的排

7、斥反应。防止器官移植的排斥反应。糖皮质激素适应症糖皮质激素适应症4.抗休克抗休克 糖皮质激素广泛应用于各种类型的休克糖皮质激素广泛应用于各种类型的休克 早期大剂量短时间内应用，充分补充血容量早期大剂量短时间内应用，充分补充血容量 若为感染性休克，须与抗菌药物合用若为感染性休克，须与抗菌药物合用5.血液病血液病 急性白血病，再生障碍性贫血、自身免疫性急性白血病，再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和溶血性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癫等的化疗、治疗过敏性紫癫等的化疗、治疗6.治疗脑和脊髓的水肿治疗脑和脊髓的水肿7.大剂量有抗肿瘤效应大剂量有抗肿瘤效应糖皮

8、质激素适应症糖皮质激素适应症8. 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 呼吸窘迫综合征（呼吸窘迫综合征（ARDS），肺结核和结核性浆膜肺结核和结核性浆膜炎炎9. 消化系统消化系统 溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、Crohn病、慢活肝、自身免疫性肝病、慢活肝、自身免疫性肝炎（炎（AIH）10. 心血管系统心血管系统 风湿热、细菌性心内膜炎、心肌炎、急性非特异性风湿热、细菌性心内膜炎、心肌炎、急性非特异性心包炎、结核性心包炎心包炎、结核性心包炎11. 泌尿系统泌尿系统 急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾病综合征急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾病综合征 糖皮质激素使用的一般原则糖皮质激素使用的一般原则 1.

9、严格掌握适应症严格掌握适应症 权衡权衡利弊利弊 病情进展迅速、病情进展迅速、对常规疗法无效或严对常规疗法无效或严 重致残重致残 的疾病的疾病 2. 避免产生副作用避免产生副作用 糖皮质激素使用的一般原则糖皮质激素使用的一般原则 3.个体化给药个体化给药 甲状腺功能亢进：激素甲状腺功能亢进：激素代谢率高代谢率高，半衰半衰期短期短，所需的剂量，所需的剂量增大增大 肝肾功能不全者：激素肝肾功能不全者：激素代谢率低代谢率低，半衰半衰期长期长，所需的剂量则，所需的剂量则相对较小相对较小糖皮质激素使用的一般原则糖皮质激素使用的一般原则4. 正确评价糖皮质激素的疗效正确评价糖皮质激素的疗效 抗炎、退热、改善

10、食欲和振奋精神，造成假抗炎、退热、改善食欲和振奋精神，造成假象，必须结合临床，给予必要检查。象，必须结合临床，给予必要检查。5. 合理选药合理选药 有钠水潴留：强的松龙、甲强龙有钠水潴留：强的松龙、甲强龙 有肝病：强的松龙、氢化可的松有肝病：强的松龙、氢化可的松 间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙-7-糖皮质激素分类短效短效中效中效长效长效外用外用超长效糖皮质激素的评价超长效糖皮质激素的评价n地塞米松等长效激素缓释剂（倍他米松）地塞米松等长效激素缓释剂（倍他米松）n每月肌肉注射一次每月肌肉注射一次n局部应用尚可，不可长期反复使用局部应用尚可，不可长期反复使用n

11、如何科学地运用，才能既达到较好的抗如何科学地运用，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用呢？炎疗效，又减少副作用呢？ 选择合适的给药方案选择合适的给药方案n短疗程短疗程 5天（一般不超过天（一般不超过2周）周） ，抗炎抗过敏，抗炎抗过敏作用较强作用较强的药物和给药的药物和给药方法，如口服激素方法，如口服激素Tid 、地塞米松、地塞米松iv。n长疗程（如抗风湿治疗）长疗程（如抗风湿治疗） 急性期：急性期：Tidqd(即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素) 维持治疗：维持治疗：qod中效激素中效激素(隔日上午隔日上午8时一次顿服，对下丘脑时一次顿服，对下丘脑-垂

12、垂体体-肾上腺轴的损害更轻，疗效也相对较差肾上腺轴的损害更轻，疗效也相对较差)。选择合适的给药方案选择合适的给药方案n持续大剂量方案n大剂量冲击治疗n持续小剂量疗法n隔日疗法n局部给药强的松45mg/d 1w甲强龙8001000mg ,3-5天用于重症变态反应性疾病（进行性风湿性疾病、急进型肾小球肾炎等）或器官移植急性排斥反应的患者不抑制HPA轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死 小剂量替代疗法：小剂量替代疗法： 5mg 小小剂量维持疗法：剂量维持疗法： 10mg隔日投药法是指每隔日投药法是指每 48 小时给予一剂中效小时给予一剂中效GCs，使既，使既能达到抑制疾病的活动

13、性，又能避免毒副作用的目能达到抑制疾病的活动性，又能避免毒副作用的目的的对生长抑制及HPA轴抑制小, 对骨质疏松的发生率无影响一般在疾病控制后选用没有单日给药疗效好 吸入疗法：多用于呼吸系统疾病吸入疗法：多用于呼吸系统疾病 皮肤、眼皮肤、眼 腔隙腔隙糖皮质激素减量指征糖皮质激素减量指征p病情已控制病情已控制p对糖皮质激素治疗无反对糖皮质激素治疗无反应应p出现严重毒副作用出现严重毒副作用p出现机会菌感染不能控出现机会菌感染不能控制制糖皮质激素减量原则糖皮质激素减量原则p疗程疗程 10 10天者可突然停药天者可突然停药p冲击治疗后可恢复原口服剂量冲击治疗后可恢复原口服剂量p早期快减早期快减, ,晚

14、期慢减晚期慢减p病情重者分三次服病情重者分三次服, ,按晚中早顺序减量至顿服按晚中早顺序减量至顿服p3 3次次/ /日日 顿服顿服 隔日顿服隔日顿服 停药停药p尽早加用其他免疫抑制剂尽早加用其他免疫抑制剂糖皮质激素撤药反应 停药反应：停药反应：n发热、肌痛、关节痛、全身无力等发热、肌痛、关节痛、全身无力等n急性肾上腺皮质机能不全：头晕、呕急性肾上腺皮质机能不全：头晕、呕吐、休克、低血糖性昏迷。吐、休克、低血糖性昏迷。n措施：按肾上腺危象抢救，以措施：按肾上腺危象抢救，以GCs治疗治疗为主，辅以补液、抗休克及对症治疗为主，辅以补液、抗休克及对症治疗 反跳现象反跳现象：突然停药引起疾病复发或加：突

15、然停药引起疾病复发或加重，常需加大剂量治疗重，常需加大剂量治疗糖皮质激素撤药反应n戒断综合征戒断综合征：精神上或症状上精神上或症状上的激素依的激素依赖性，临床上既无原发病的复发表现，赖性，临床上既无原发病的复发表现，也无也无 HPA 轴的抑制依据。轴的抑制依据。糖皮质激素撤药反应防治糖皮质激素撤药反应防治n 正确判断原发病的活动对正确判断原发病的活动对HPA 轴功能抑轴功能抑 制非常重要制非常重要n 停药需缓慢地减量，不可骤然停药停药需缓慢地减量，不可骤然停药n 予适当的鼓励和消除顾虑予适当的鼓励和消除顾虑n 必要必要情况下需补充生理剂量的激素或情况下需补充生理剂量的激素或停停 药后药后 1

16、年内年内应激情况下投予足量的应激情况下投予足量的GCsn 停用停用GCs后连续应用后连续应用 ACTH 7 天天 糖皮质激素不良反应及防治糖皮质激素不良反应及防治1. 医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征 长期大剂量应用长期大剂量应用 代谢紊乱代谢紊乱 表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、 满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑 糖尿：糖尿：定期检测血和尿中糖含量定期检测血和尿中糖含量2.诱发和加重感染诱发和加重感染 不主张并用抗生素来预防感染，密切观察并警惕感染不

17、主张并用抗生素来预防感染，密切观察并警惕感染 的发生的发生 出现感染，查清感染性质，选择敏感药物，撤减皮质出现感染，查清感染性质，选择敏感药物，撤减皮质 激素的用量激素的用量糖皮质激素不良反应及防治糖皮质激素不良反应及防治3. 消化道症状及溃疡病消化道症状及溃疡病 可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等 诱发胃或十二指肠溃疡，引起消化道出血或穿孔诱发胃或十二指肠溃疡，引起消化道出血或穿孔 注意皮质激素性胰腺炎的发生，如强的松注意皮质激素性胰腺炎的发生，如强的松 20mg/d 超过超过 3 个月以上个月以上 口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等口服

18、胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等4. 心血管系统症状心血管系统症状 主要由主要由水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起 定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐 引起高脂血症：限制高脂饮食，警惕冠心病的发引起高脂血症：限制高脂饮食，警惕冠心病的发 生，并及时给予相应的处理生，并及时给予相应的处理糖皮质激素不良反应及防治糖皮质激素不良反应及防治5. 骨关节并发症骨关节并发症 骨质疏松，极易引起病理性骨折。骨质疏松，极易引起病理性骨折。 多见于绝经妇女和老人多见于绝经妇女和老人 高蛋白饮食，补充钙磷，同化激素如苯丙酸诺龙、康高蛋白饮食，补充钙磷，同化激素如苯丙酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防。力龙或丙酸睾丸素等进行预防。 因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭窄、供血不足或发生