糖尿病中西医诊疗规范解读(授课版)

1、20102010中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南l中国糖尿病患病率高达中国糖尿病患病率高达9.7%l中国暂未将中国暂未将1c列入糖尿病诊断标准列入糖尿病诊断标准l糖尿病控制目标：糖尿病控制目标：1c7.0%l高血压控制目标：高血压控制目标： 130/80l新型降糖药物在中国上市：新型降糖药物在中国上市： 1 受体激动剂，受体激动剂， 4抑制剂抑制剂l治疗路径治疗路径l胰岛素起始治疗方案的推荐胰岛素起始治疗方案的推荐l手术治疗手术治疗2型糖尿病合并肥胖型糖尿病合并肥胖l特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制l下肢血管病变下肢血管病变 患病率患病率 (%)IGTDM2.53.23.24

2、.89.711.0024681012199419962007-2008 . N J , 2010, 362(12):1090-1101. J , 1998, 19(5):282-285.杨文英, , 2002, 31(10): 26-27.2007-08年糖尿病流行年糖尿病流行病学调查，我国病学调查，我国20岁岁以上的成年人糖尿病患以上的成年人糖尿病患病率为病率为9.7%。我国可能已成为糖尿病我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。患病人数最多的国家。 , . 2010;362:1090-101l年龄标化的总糖尿病患病率为年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%9.7%，据此推算，我国，据此推算，我

3、国9,240 9,240 l 万成年人有糖尿病男性万成年人有糖尿病男性5,0205,020万，女性万，女性4,2204,220万。万。l糖尿病前期的患病率糖尿病前期的患病率15.5%15.5%。糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率l中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院住院2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病，脑血管病12.6%，心血管病，心血管病17.1%，下肢，下肢血管病血管病5.2%。对心脑血管疾病防治所需的医疗支。对心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用

4、中最主要部分。出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南l“中国心脏调查中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：的重要伴发疾病：中国冠心病患者的糖代谢中国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高；，较西方人高；中国冠心病患者群负荷中国冠心病患者群负荷后高血糖的比例更高；后高血糖的比例更高；冠心病患者若只检测冠心病患者若只检测空腹血糖会漏诊空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。糖尿病前期和糖尿病患者。2010版中国版中国2型糖尿病防

5、治指南型糖尿病防治指南l遗传因素：中国人可能为糖尿病的易感人群遗传因素：中国人可能为糖尿病的易感人群l环境因素：生活方式不健康环境因素：生活方式不健康l社会老龄化社会老龄化l本指南仍采用（本指南仍采用（1999年）标准。年）标准。2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南静脉血浆葡萄糖水平（）静脉血浆葡萄糖水平（） 1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或或2) 空腹血糖（空腹状态至少空腹血糖（空

6、腹状态至少8小时没有进食热量）小时没有进食热量）或或3) 葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2小时血糖小时血糖2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断11.1（200）7.0（126）11.1（200）注：注：随机血糖不能用来诊断或随机血糖不能用来诊断或 只有相对应的只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：小时毛细血管血糖值有所不同： 糖尿病：糖尿病：2小时血糖小时血糖12.2(220) ：2小时小时8.9(160),且且12.2 ( 220) 19992正常血糖（）正常血糖（）6.1 7.8空腹血糖受损（）空腹血糖受损（）*6.1-7.07.8糖耐量减低（）糖耐

7、量减低（）*7.07.8-11.1糖尿病（）糖尿病（）7.011.1或统称为糖调节受损（，即糖尿病前期）或统称为糖调节受损（，即糖尿病前期）2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南l2010年把年把1c6.5%作为糖尿病的首选诊断标准。作为糖尿病的首选诊断标准。l1c与中国人群视网膜病变相关的切点还没确定，的切与中国人群视网膜病变相关的切点还没确定，的切点是否适合中国人群需要验证点是否适合中国人群需要验证l1c本身也有缺陷：贫血，种族差异本身也有缺陷：贫血，种族差异l我国我国1c的资料不足，更重要的是我国的资料不足，更重要的是我国1c测定的标准化测定的标准化程度不够，包括了测定仪

8、器和测定方法的质量控制存程度不够，包括了测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异。在着明显的地区差异。l因此，在我国如果过早应用因此，在我国如果过早应用1c作为糖尿病诊断，势必作为糖尿病诊断，势必造成很高的误诊率和漏诊率。造成很高的误诊率和漏诊率。1c能否用于糖尿病的诊断能否用于糖尿病的诊断 ？ 1997;20:1183 1197FPG (mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120-2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94-102- 112- 120- 133- 154- 195-HbA1c (%) 3.3- 4.9

9、- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.9- 6.2- 2009 ; 32（7): 1327中度以上非增殖性视中度以上非增殖性视网膜病变的患病率网膜病变的患病率%糖化血红蛋白糖化血红蛋白051015203.0to 3.5to 4.0to 4.5to 5.0to 5.5to 6.0to 6.5to 7.0to 7.5to 8.0to 8.5to 9.0to 9.5to 10.0to10.5to11.0to11.0to1c的控制标准定为的控制标准定为7%，其主要理由是：，其主要理由是：与新指南保持一致与新指南保持一致多个大型循证医学研究（如多个大型循证医学研究（如, ,

10、 等）证明等）证明1c降至降至7%，糖尿病的，糖尿病的微血管并发症就明显降低，微血管并发症就明显降低， 1c进一步降低可能对微血管病变进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加，, 在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围死亡的风险考虑取较安全范围同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无

11、明显导致低血糖的药物，以及血糖控制容易控制的糖尿病患者应显导致低血糖的药物，以及血糖控制容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如尽可能把血糖降低到正常，如1c6%l限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。l近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症l远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。提高糖尿病患者的生活质量

12、和延长寿命。2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南l综合控制目标对综合控制目标对2型糖尿病基于循证医学证据型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的的科学、合理的治疗策略应该是综合性的l 包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。改善生活方式等治疗措施。l降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。治疗措施。 2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南目标值目标值

13、血糖（）血糖（）* 空空 腹腹3.97.2 (70130 ) 非空腹非空腹10.0 ( 180 )1c（%）7.0血压（）血压（）1.0(40） 女女 性性1.3(50）（）（）1.7(150）（）（） 未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100） 合并冠心病合并冠心病1.8(（70）体重指数（，体重指数（，2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值() 男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22）3.5（31）20（30）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指

14、南1c水平使用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加的新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加的副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病病6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发病，糖尿病计划妊娠岁无糖尿病并发症和严重伴发病，糖尿病计划妊娠7.0%15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠娠7.5%已有心血管疾病（）或极高危已有心血管疾病（）或极高危8.0%65岁，预期生存期岁，预期生存期5-15年年9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期岁或

15、恶性肿瘤预期生存期7.0 %)，则进入下一步治疗，则进入下一步治疗 或降糖药物的选择和治疗流程图降糖药物的选择和治疗流程图2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南l分类分类l促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类类l非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类和烷二酮类和-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂l主要药物主要药物l格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲脲l作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素l降糖效力：降糖效力：1c 下降下降 12%l不良反应不良

16、反应l使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者功能不全者l体重增加体重增加l注意事项注意事项l肾功能轻度不全者可选用格列喹酮肾功能轻度不全者可选用格列喹酮l依从性不好者建议选择每日一次服用的药物依从性不好者建议选择每日一次服用的药物l主要药物：瑞格列奈、那格列奈主要药物：瑞格列奈、那格列奈l作用机制及特点：作用机制及特点：l刺激胰岛素的早期分泌刺激胰岛素的早期分泌l吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短l降糖效力：降糖效力：1c 下降下降 1.0%1.5%l不良反应不良反应:l可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类

17、药可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻物轻l主要药物：盐酸二甲双胍主要药物：盐酸二甲双胍l作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出l降糖效力：降糖效力：1c 下降下降 12%l其他作用：其他作用：l减少肥胖减少肥胖 T2心血管事件和死亡率心血管事件和死亡率l防止或延缓向糖尿病的进展防止或延缓向糖尿病的进展l不良反应不良反应:l个别胃肠道反应个别胃肠道反应l罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒l注意事项注意事项l禁用于肾功能不全禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者严重缺氧或接受大手术

18、的患者l在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍二甲双胍（肾功能不全：血肌酐水平男性1.5，女性1.4 或肾小球滤过率1515年年 无感知低血糖病史无感知低血糖病史 肝肾功能不全肝肾功能不全 血糖波动较大血糖波动较大 反复出现低血糖反复出现低血糖1c79% 成本效益成本效益 低血糖低血糖风风 险险 1c 7- 9% L, .2007 ,297:520-523. , , 2000,321:405-412.怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液

19、20静推,或胰高血糖素0.51,肌注每15分钟监测血糖一次血糖3.9 ,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍3.0,继续给予50%葡萄糖60低血糖恢复:1、了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测2、注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征3、建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生4、对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未恢复:静脉点滴5%或10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素或磺脲类药物所致低血糖不以纠正，可能需长时间葡萄糖输注。意识恢复后，至

20、少监测血糖24-48小时。 对大多数病人血压应低于对大多数病人血压应低于130/80，并且血压，并且血压在正常高值范围内就应开始药物治疗在正常高值范围内就应开始药物治疗.可使用所有有效和耐受性好的药物以降低血可使用所有有效和耐受性好的药物以降低血压，并且经常需要联合压，并且经常需要联合2个或更多的药物个或更多的药物.建议对合并较严重心血管，年龄大，病程长建议对合并较严重心血管，年龄大，病程长的患者可降到的患者可降到10% 血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性50岁或女性岁或女性60岁合并至少以下一项危险因素岁合并至少以下一项危险因素者：即心血管疾

21、病家族史、高血压、吸烟、血脂者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿异常或蛋白尿 常规服用常规服用小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(75-150 )一级预一级预防防中度心血管风险的中度心血管风险的2型糖尿病患者型糖尿病患者10年心血管风险年心血管风险510%的患者的患者具有一个或多个危险因素的年轻患者即男性具有一个或多个危险因素的年轻患者即男性50岁或女性岁或女性50岁或女性岁或女性60岁岁考虑服用考虑服用小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(75-150 )一级预一级预防防心血管危险水平较低的心血管危险水平较低的2型糖尿病患者型糖尿病患者10年心血管风险年心血管风险5%男性男性50岁或女性

22、岁或女性60岁无其他心血管危险因素；岁无其他心血管危险因素；不推荐不推荐应用阿司匹林应用阿司匹林2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南l手术方式手术方式 ：可调节胃束带术（：可调节胃束带术（ ，）、胃旁路术（，）、胃旁路术（ ，），）l手术适应症：肥胖症伴手术适应症：肥胖症伴2型糖尿病并符合下述条件者：型糖尿病并符合下述条件者：l 1、352，伴，伴2型糖尿病；型糖尿病；l 2、 32-34.92，伴，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗岛素治疗6个月以上个月以上A1c7%；l 3、年龄在、年龄在18-60岁之间；岁之间；l 4、2型糖尿病病程型

23、糖尿病病程5年；年；l 5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，空腹、胰岛自身免疫抗体测定阴性，空腹C肽水平不低肽水平不低于于0.3；l 6、无其他腹部手术的禁忌症。、无其他腹部手术的禁忌症。l属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在胃小囊，并将出口直径限制在12，在束带近胃壁侧装，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后重要，防止胃小囊扩张。

24、术后2年年2型糖尿病缓解率型糖尿病缓解率60%。l这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访胰岛轴功能恢复正常。随访5年，年，2型型糖尿病缓解率糖尿病缓解率83%。 .2009.妊前计划妊娠妊前计划妊娠 1c6.5% 应用胰岛素可适当放宽应用胰岛素可适当放宽1c8%的患者妊娠的患者妊娠 .2009. , 2010, 33(.1)11-61. 妊前或妊期新发现 无低血糖前提下无低血糖前提下 理想目标值：理想目标值：1c6% 毛细血管血糖毛细血管血糖:餐前、睡

25、前及夜间餐前、睡前及夜间5.4 餐后峰值不高于餐后峰值不高于7.1 .2009. , 2010, 33(.1)11-61. 毛细血管血糖：毛细血管血糖： 餐前餐前 5.3， 餐后餐后1小时小时 7.8或或2小时小时 餐前，餐前，1h 2hl诊断标准：诊断标准：l如果患者静息如果患者静息0.900.90，无论患者有无下肢不适，无论患者有无下肢不适的症状的症状l运动时出现下肢不适且静息运动时出现下肢不适且静息0.900.90者，如果踏者，如果踏车平板试验后下降车平板试验后下降15-20%15-20%l如果患者静息如果患者静息0.400.40或踝动脉压或踝动脉压5050或趾动脉或趾动脉压压3030，

26、诊断为严重肢体缺血，诊断为严重肢体缺血l如果如果1.31.3，应进一步检查，因为这提示动脉，应进一步检查，因为这提示动脉有钙化，也是的表现有钙化，也是的表现消渴病中医诊疗方案消渴病中医诊疗方案国家中医药管理局国家中医药管理局l1、疾病诊断：、疾病诊断：l中医诊断标准：中医诊断标准：l多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，有的患者表现，有的患者“三多三多”症状不明显，但若中症状不明显，但若中年后发病，且嗜食肥甘厚味，形体肥胖，以及年后发病，且嗜食肥甘厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、

27、痈疽等病证，应考虑消渴病的可能。痈疽等病证，应考虑消渴病的可能。2、证候诊断：、证候诊断：（1）主证）主证肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑

28、，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。l脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。l上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉

29、弦滑。l阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。l气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。苔，脉虚细无力。l阴阳两虚证：小便频数，夜尿频多，浑浊如阴阳两虚证：小便频数，夜尿频多，浑浊如脂如膏，甚至

30、饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹满，食纳不香，阳神疲乏力，腰膝酸软，脘腹满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。干，脉沉细无力。l（2）兼证）兼证l瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，涩，或视物不清

31、，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。l痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。l湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或粘滞不爽，舌胖嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或粘滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。l浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升

32、高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。1、主证、主证（1）肝胃郁热证）肝胃郁热证治法：开郁清热。治法：开郁清热。推荐方药：大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、清半夏、推荐方药：大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。枳实、白芍、大黄、生姜等。（2）胃肠实热证）胃肠实热证治法：通腑泄热。治法：通腑泄热。推荐方药：大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、推荐方药：大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根。枳实、石膏、葛根。（3）脾虚胃热证）脾虚胃热证治法：辛开苦降。治法：辛开苦降。推荐方药：半夏泻心汤加减：半夏、黄芩、黄连、推荐方药：半夏泻心汤加减：半夏、

33、黄芩、黄连、党参、干姜、炙草等。党参、干姜、炙草等。（4）上热下寒证）上热下寒证治法：清上温下。治法：清上温下。推荐方药：乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干推荐方药：乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。（5）阴虚火旺证）阴虚火旺证治法：治法滋阴降火。治法：治法滋阴降火。推荐方药：知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄推荐方药：知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄等。天花粉、黄连、生地黄等。（6）气阴两虚证）气阴两虚证治法：益气养阴。治法

34、：益气养阴。推荐方药：参芪麦味地黄汤加减：党参、黄芪、推荐方药：参芪麦味地黄汤加减：党参、黄芪、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。泽泻、山茱萸等。（7）阴阳两虚证）阴阳两虚证治法：阴阳双补。治法：阴阳双补。推荐方药：金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加推荐方药：金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟减；偏阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。鹿角胶

35、等。2、兼证、兼证（1）瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、）瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。（2）痰证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄）痰证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减：半夏、陈皮、茯苓、甘草、连温胆汤加减：半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。枳实、竹茹、黄连、大枣等。（3）湿证：健脾燥湿。三仁汤加减：杏仁、蔻）湿证：健脾燥湿。三仁汤加减：杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。叶等。（4）浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味：）浊证：消膏降浊

36、。大黄黄连泻心汤加味：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、生山楂、西红花、威灵仙等。生山楂、西红花、威灵仙等。1、主证、主证（1）肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。）肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。（2）胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、新清）胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、新清宁片。宁片。（3）上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。）上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。（4）阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸、金芪）阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸、金芪降糖片。降糖片。（5）气阴两虚证：益气养阴。可选用十味玉泉胶囊、

37、消）气阴两虚证：益气养阴。可选用十味玉泉胶囊、消渴丸、参芪降糖颗粒。渴丸、参芪降糖颗粒。（6）阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸（桂附）阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸（桂附地黄丸）、右归胶囊、左归丸。地黄丸）、右归胶囊、左归丸。2、兼证、兼证（1）瘀证：活血化瘀。可选用血府逐瘀口服液。）瘀证：活血化瘀。可选用血府逐瘀口服液。（2）湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术丸。）湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术丸。（3）痰证：行气化痰。可选用二陈丸。）痰证：行气化痰。可选用二陈丸。（4）浊证：消膏降浊。可选用加味保合丸。）浊证：消膏降浊。可选用加味保合丸。l可根据辨证选择舒血宁注射液、丹参注可根据

38、辨证选择舒血宁注射液、丹参注射液等。射液等。 针灸疗法：可根据病情选择体针、穴位贴敷、针灸疗法：可根据病情选择体针、穴位贴敷、穴位注射等。穴位注射等。阴虚热盛证：鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、阴虚热盛证：鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金津、承浆。玉液、金津、承浆。气阴两虚证：内庭、三阴交、脾俞、肾俞、中脘、气阴两虚证：内庭、三阴交、脾俞、肾俞、中脘、足三里。足三里。阴阳两虚证：太溪、太冲、肝俞脾俞、肾俞、足阴阳两虚证：太溪、太冲、肝俞脾俞、肾俞、足三里、关元。三里、关元。 耳穴埋豆法：取穴：胰、内分泌、肾、耳穴埋豆法：取穴：胰、内分泌、肾、三焦、耳迷根、神门、心、肝等，多饮三焦、耳迷根、

39、神门、心、肝等，多饮加肺、口，多食加脾、胃，多尿加肾、加肺、口，多食加脾、胃，多尿加肾、膀胱。膀胱。 l从宏观上来指导，糖尿病患者应该坚持从宏观上来指导，糖尿病患者应该坚持“五谷为养，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充五果为助，五畜为益，五菜为充”的传统膳食配伍的传统膳食配伍原则。并做到原则。并做到“饮食有节，谨和五味饮食有节，谨和五味”。五味是指药。五味是指药物或食物的辛、甘、酸、苦、咸的不同味道。还要按物或食物的辛、甘、酸、苦、咸的不同味道。还要按照照饮膳正要饮膳正要中：日食以三餐为宜，早餐早，中餐中：日食以三餐为宜，早餐早，中餐好，晚餐少。既不能暴饮暴食，也不能饥饱失度，少好，晚餐少

40、。既不能暴饮暴食，也不能饥饱失度，少食辛辣刺激及煎炸之品。如果过食辛热温燥之品。脂食辛辣刺激及煎炸之品。如果过食辛热温燥之品。脂肥煎炸食物不绝于口，就容易助热化火生痰煎灼津肥煎炸食物不绝于口，就容易助热化火生痰煎灼津液，就会导致糖尿病的发生或使槠尿病病情加重。液，就会导致糖尿病的发生或使槠尿病病情加重。l然后从微观上来把握，按照糖尿病营养治疗的要求，然后从微观上来把握，按照糖尿病营养治疗的要求，控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质。控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质。 l从宏观上来指导，糖尿病患者应积极进行运动锻炼，从宏观上来指导，糖尿病患者应积极进行运动锻炼，如：隋如：隋诸病源

41、候论诸病源候论中就提出：中就提出：“消渴病人应先行消渴病人应先行一百二十步，多者千步，然后食一百二十步，多者千步，然后食”。唐。唐外台秘要外台秘要亦强调：亦强调：“食毕即行走，稍畅而坐食毕即行走，稍畅而坐”。并对运动的强。并对运动的强度也做了规定，度也做了规定，“不欲饱食便卧，终日久坐不欲饱食便卧，终日久坐人欲人欲小劳但莫久劳疲极，亦不能强所不能堪耳。小劳但莫久劳疲极，亦不能强所不能堪耳。”主张主张每餐食毕，出庭散步。每餐食毕，出庭散步。l从微观上来把握，就是要为每个患者确定运动处方。从微观上来把握，就是要为每个患者确定运动处方。包括运动的强度、时间、频率及运动的方式。运动处包括运动的强度、时

42、间、频率及运动的方式。运动处方应做到因人而异。在医生指导下，循序渐进。方应做到因人而异。在医生指导下，循序渐进。“以以不疲劳为度不疲劳为度”，“不要强所不能不要强所不能”。运动的方式包括。运动的方式包括太极拳、八段锦、五禽戏、散步、快速行走、健身操、太极拳、八段锦、五禽戏、散步、快速行走、健身操、太极拳、滑冰、游泳、老年迪斯科等。太极拳、滑冰、游泳、老年迪斯科等。 l长期情志不遂是糖尿病发病和加重的诱发因素。如长期情志不遂是糖尿病发病和加重的诱发因素。如灵枢灵枢五变篇五变篇说：说：“怒则气上逆。胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，怒则气上逆。胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行

43、，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅热则消肌肤，故为消瘅”。临证指南医案临证指南医案三消三消载：载：“心境愁郁，内心境愁郁，内火自燃，乃消证大病火自燃，乃消证大病”。长期的肝气郁结，疏泄失常，郁而化火，火热。长期的肝气郁结，疏泄失常，郁而化火，火热炽盛，上灼肺津，下耗肾液，可致消渴病。炽盛，上灼肺津，下耗肾液，可致消渴病。l精神神经因素在糖尿病的发生发展中所起的作用是中外学者所公认的。精神神经因素在糖尿病的发生发展中所起的作用是中外学者所公认的。因为精神紧张和心理压力及突然的创伤等，会引起对抗胰岛素的应激激因为精神紧张和心理压力及突然的创伤等，会引起对抗胰岛素的应激激素分泌增加素分泌增加(如肾上腺素、胰高血糖素等如肾上腺素、胰高血糖素等)，导致血糖代谢异常。，导致血糖代谢异常。l因此每个人都要正确对待生活和工作，因此每个人都要正确对待生活和工作，“节喜怒节喜怒”，“减思虑减思虑”，“恬恬淡虚无、高下不相慕淡虚无、高下不相慕”，怡情悦志，胸襟开阔，保持情志调畅。气血流，怡情悦志，胸襟开阔，保持情志调畅。气血流通，以利于预防糖尿病的发生和避免血糖的波动。通，以利于预防糖尿病的发生和避免血糖的波动。 l 备急千金要方备急千金要方消渴消渴说：说：“治之愈否，治之愈否，属在病者，若能如方节节慎，旬月而瘳，不自属在病