病理学：女性生殖系统和乳腺疾病

1、女性生殖系统和乳腺疾病女性生殖系统和乳腺疾病内容：内容：第一节第一节 子宫颈疾病子宫颈疾病第二节第二节 滋养层细胞疾病滋养层细胞疾病第三节乳腺癌第三节乳腺癌 第一节第一节 子宫颈疾病子宫颈疾病 一一. 宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neoplasia，CIN） 子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列病变的连续过子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列病变的连续过程统称为程统称为CIN。根据非典型增生的程度和范围，。根据非典型增生的程度和范围，CIN分为分为、级。级。 HPVHPV感染可能是主要因素感染可能是主要因素,HPV-16,HPV-16、18

2、18型为高危险亚型，其型为高危险亚型，其次为次为3131和和3333型。型。 CIN CIN 级级：异型细胞局限于上皮层的下：异型细胞局限于上皮层的下1/31/3区。区。 原位癌原位癌(carcinoma in situ)：指粘膜鳞状上皮层：指粘膜鳞状上皮层内非典型增生细胞累及上皮全层，但内非典型增生细胞累及上皮全层，但尚未侵破基尚未侵破基底膜，无间质浸润底膜，无间质浸润。 原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜经宫颈腺口原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜经宫颈腺口蔓延到宫颈腺体内，取代部分蔓延到宫颈腺体内，取代部分/ /全部腺上皮，但仍全部腺上皮，但仍未突破腺体的基底膜，称未突破腺体的基底膜，称原位癌累

3、及腺体原位癌累及腺体，仍然，仍然属于原位癌。属于原位癌。 CIN CIN 级非典型增生级非典型增生级级病变部位及临床病理联系病变部位及临床病理联系 好 发 部 位 ：好 发 部 位 ：宫颈鳞柱上宫颈鳞柱上皮 交 界 带皮 交 界 带（移行带）（移行带）Squamous epitheliumColumnar epithelium临床特征：临床特征：肉眼观无特殊形态改变肉眼观无特殊形态改变（妇科普查的重要性）；（妇科普查的重要性）；Schiller试验：试验：用碘涂宫颈，变色者正常，不变色者用碘涂宫颈，变色者正常，不变色者为异常：为异常：醋酸试验：醋酸试验：不变色者为正常，变白色者为异常。不变色者

4、为正常，变白色者为异常。阴道镜检：阴道镜检：血管吻合，红白夹花图象，提示有病变血管吻合，红白夹花图象，提示有病变在上述基础上必须行病理活检而确诊。在上述基础上必须行病理活检而确诊。正常宫颈鳞状上皮正常宫颈鳞状上皮 CIN I（异型细胞局限于上皮层的下（异型细胞局限于上皮层的下1/3区）区） CIN II（异型细胞占上皮层下（异型细胞占上皮层下1/32/3 ） CIN II 宫颈原位癌宫颈原位癌宫颈原位癌累及腺体宫颈原位癌累及腺体CINCIN CINCINCINCINCINCIN 原位癌累及腺体原位癌累及腺体 CINCIN Normal病变发展及转归：病变发展及转归： CIN病变病变(CIN-C

5、IN-CIN-CIN-CIN)早起浸早起浸润癌润癌浸润癌是一个逐渐连续发展的过程，浸润癌是一个逐渐连续发展的过程，但不是所有的但不是所有的CIN病变均必然发展为子宫病变均必然发展为子宫颈癌。最终发展为浸润癌的不到颈癌。最终发展为浸润癌的不到2%。 随随CIN病变级别的增高，发展为浸病变级别的增高，发展为浸润癌的机会也增多。级别越低，自然消润癌的机会也增多。级别越低，自然消退的机会也越多。退的机会也越多。 CIN III至少有至少有20%在在10年内发展为浸年内发展为浸润癌。润癌。 二二.子宫颈癌子宫颈癌 （cervical carcinoma) 为女性生殖系统常见恶性肿瘤之一。过去为女性生殖系

6、统常见恶性肿瘤之一。过去发病多见于发病多见于4060岁，近年来发病有明显的年岁，近年来发病有明显的年轻化趋势，轻化趋势，40岁以下占岁以下占50%左右。但原位癌、左右。但原位癌、早期浸润癌增多，中晚期浸润癌明显减少，早期浸润癌增多，中晚期浸润癌明显减少，5年生存率和治愈率显著提高年生存率和治愈率显著提高。病因病因:1.性生活过早、性生活紊乱、早产、多产是最主要性生活过早、性生活紊乱、早产、多产是最主要原因；原因；2.HPV感染，感染，(高危型高危型)HPV-16，18，31，33型型;3.基因突变，如基因突变，如p53突变突变病理变化病理变化大体：分四型大体：分四型1.1.糜烂型：病变处粘膜潮

7、红、呈颗粒状，质脆，触糜烂型：病变处粘膜潮红、呈颗粒状，质脆，触之易出血。多属原位癌和早期浸润癌之易出血。多属原位癌和早期浸润癌 。2.2.外生菜花型：外生菜花型：3.3.内生浸润型内生浸润型: :宫颈增厚变硬。临床检查容易漏诊。宫颈增厚变硬。临床检查容易漏诊。 4.4.溃疡型溃疡型 ：形成火山口样的溃疡。：形成火山口样的溃疡。镜镜 下：子宫颈鳞状细胞癌占下：子宫颈鳞状细胞癌占80%左右左右, 腺癌占腺癌占20%左右左右子宫颈癌（糜烂型）子宫颈癌（糜烂型）-早期浸润癌早期浸润癌 子宫颈癌（外生菜花型）子宫颈癌（外生菜花型）子宫颈癌（溃疡型子宫颈癌（溃疡型 ） 早期浸润癌或微灶浸润性鳞状细胞癌早

8、期浸润癌或微灶浸润性鳞状细胞癌: : （microinvasive squamous cell carcinoma） 指癌细胞突破基底膜，向固有膜间质内浸润，在指癌细胞突破基底膜，向固有膜间质内浸润，在固有膜内形成一些不规则的癌细胞巢或条索，浸润深固有膜内形成一些不规则的癌细胞巢或条索，浸润深度不超过基底膜下度不超过基底膜下5mm5mm。 早期浸润癌只有靠显微镜才能确诊。早期浸润癌只有靠显微镜才能确诊。 由宫颈上皮的由宫颈上皮的CINCIN发展而来发展而来: CIN : CIN 早期浸润癌。早期浸润癌。 中晚期中晚期 浸润性鳞状细胞癌浸润性鳞状细胞癌 （invasive squamous ce

9、ll carcinoma） 指癌组织突破基底膜，明显浸润间质，浸润深指癌组织突破基底膜，明显浸润间质，浸润深度超过基底膜下度超过基底膜下5mm5mm并有临床症状者。并有临床症状者。 有高、中、低不同分化。有高、中、低不同分化。 高分化鳞癌高分化鳞癌中分化鳞癌中分化鳞癌低分化鳞癌低分化鳞癌 子宫颈宫颈腺癌子宫颈宫颈腺癌 (cervical adenocarcinoma)肉眼形态：同鳞癌肉眼形态：同鳞癌镜下分型：高、中、低分化腺癌。镜下分型：高、中、低分化腺癌。同时混有鳞癌者称为腺鳞癌。同时混有鳞癌者称为腺鳞癌。 宫颈腺癌宫颈腺癌 宫颈腺癌宫颈腺癌扩散扩散1.直接蔓延直接蔓延-阴道、宫旁、膀胱、直

10、肠等处阴道、宫旁、膀胱、直肠等处2.淋巴道淋巴道-宫旁、闭孔、髂内、髂外、腹股宫旁、闭孔、髂内、髂外、腹股沟沟.3.血血 道道 -晚期可转移到肺、骨、肝等处。晚期可转移到肺、骨、肝等处。宫颈癌直接宫颈癌直接蔓延蔓延子宫颈癌局部淋巴道转移途径子宫颈癌局部淋巴道转移途径 临床分期临床分期 0 0期期: :原位癌原位癌( (CIN)CIN) I I期期: :癌局限于子宫颈以内癌局限于子宫颈以内 期期: :浸润至盆腔，但未累及盆壁，侵及阴道浸润至盆腔，但未累及盆壁，侵及阴道 但未到下但未到下 1/31/3期：侵及盆腔壁和阴道下期：侵及盆腔壁和阴道下1/3 1/3 期期: :侵出骨盆侵出骨盆, ,累及膀

11、胱黏膜或直肠累及膀胱黏膜或直肠 子宫颈癌预后子宫颈癌预后原位癌、早期浸润癌及时治疗，预后良好原位癌、早期浸润癌及时治疗，预后良好期癌术后五年生存率达期癌术后五年生存率达90%90%期癌五年生存率仅期癌五年生存率仅10%10%左右左右 第二节第二节 滋养层细胞疾病滋养层细胞疾病（gestational trophoblastic disease) 包括一组不同的病变，其共同特征为滋养层细胞异常增包括一组不同的病变，其共同特征为滋养层细胞异常增生。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部分滋养生。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部分滋养细胞肿瘤。细胞肿瘤。 患者血清及尿液中绒毛膜促性腺激

12、素患者血清及尿液中绒毛膜促性腺激素(hCG）的含量皆）的含量皆比正常妊娠高。检测患者比正常妊娠高。检测患者hCG水平，可作为这组病变的临床水平，可作为这组病变的临床辅助诊断及治疗效果的随访观察。辅助诊断及治疗效果的随访观察。 一一. .葡葡 萄萄 胎胎（hydatidiform mole ) 又称水泡状胎块，主要发生于育龄妇女，其中又称水泡状胎块，主要发生于育龄妇女，其中年龄小于年龄小于2020岁和大于岁和大于4040岁的孕妇中发病较多，患有岁的孕妇中发病较多，患有葡萄胎的患者再次发生率较未患者高出葡萄胎的患者再次发生率较未患者高出4 45 5倍。葡倍。葡萄胎分为完全性和部分性萄胎分为完全性和

13、部分性2 2种亚型。种亚型。 欧美国家欧美国家 1/20001/2000次妊娠，东南亚国家次妊娠，东南亚国家1/2001/200妊妊娠，中国约为娠，中国约为1/1501/150次妊娠。次妊娠。病因和发病机制：未完全明确。病因和发病机制：未完全明确。 完全性葡萄胎和部分性葡萄胎发病机制不同。完全性葡萄胎和部分性葡萄胎发病机制不同。对于完全性葡萄胎对于完全性葡萄胎: : 1.90% 46 XX 1.90% 46 XX 无母体染色质（空卵）无母体染色质（空卵） 为父方单倍体为父方单倍体23X 23X 自我复制自我复制2.10% 46XY 2.10% 46XY 空卵与两个精子（空卵与两个精子（23X

14、23Y23X 23Y）结合）结合 即：缺乏母体染色体即：缺乏母体染色体 胚胎不能发育胚胎不能发育对于部分性葡萄胎对于部分性葡萄胎：由带有母方染色体的由带有母方染色体的正常卵细胞正常卵细胞（ 23X 23X）和一个没有发生）和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（减数分裂的双倍体精子（ 46XY 46XY）或两个单倍体精子（）或两个单倍体精子（ 23X 23X 或或23Y23Y）结合所致。）结合所致。病理变化病理变化 肉眼观：病变局限于宫腔内，不侵入肌层。宫腔内绒毛肉眼观：病变局限于宫腔内，不侵入肌层。宫腔内绒毛高度水肿，半透明水泡状，内含清亮液体，有蒂连成串，似高度水肿，半透明水泡状，内含清亮液体

15、，有蒂连成串，似葡萄状。葡萄状。 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 不完全性葡萄胎不完全性葡萄胎 伴有胎儿或其附属器官伴有胎儿或其附属器官镜下：水肿绒毛有三个特征：镜下：水肿绒毛有三个特征： 绒毛间质疏松，粘液性水肿而增大；绒毛间质疏松，粘液性水肿而增大；绒毛间质血管关闭绒毛间质血管关闭/ /消失，内无红细胞；消失，内无红细胞；绒毛绒毛滋养层细胞滋养层细胞（包括合体滋养层细胞和细胞滋养（包括合体滋养层细胞和细胞滋养层成本）不同程度增生，有异型性，核分裂较多。层成本）不同程度增生，有异型性，核分裂较多。正常胎盘结构模式图正常胎盘结构模式图葡萄胎葡萄胎绒毛水肿绒毛水肿 滋养叶上滋养叶上皮增生皮增生细胞滋细

16、胞滋养层养层合体滋养层合体滋养层细胞细胞葡萄胎葡萄胎临床病理联系临床病理联系:1.1.停经、阴道流血、可伴有葡萄状物流出。停经、阴道流血、可伴有葡萄状物流出。2.2.子宫异常增大子宫异常增大3.3.妊娠高血压妊娠高血压 此外，妊娠此外，妊娠45个月听不到胎心、无胎动；血和尿中个月听不到胎心、无胎动；血和尿中HCG水水平显著增高。平显著增高。预后：预后： 80%-90%80%-90%葡萄胎患者经彻底刮宫后可治愈。刮宫后随访葡萄胎患者经彻底刮宫后可治愈。刮宫后随访2 2年。年。10%10%转变为侵袭性葡萄胎，转变为侵袭性葡萄胎，2.02.0左右左右% %恶变为绒毛膜上皮癌恶变为绒毛膜上皮癌 。界于

17、葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间的界于葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间的交界性肿瘤交界性肿瘤。 水泡状绒毛侵入子宫肌层水泡状绒毛侵入子宫肌层，形成紫蓝色出血坏死结，形成紫蓝色出血坏死结节，可转移至阴道壁、肺、脑等。节，可转移至阴道壁、肺、脑等。滋养层细胞增生及异型性显著，可见水泡状绒毛或滋养层细胞增生及异型性显著，可见水泡状绒毛或坏死绒毛。坏死绒毛。临床：葡萄胎刮宫后数周至数月子宫仍增大，血、临床：葡萄胎刮宫后数周至数月子宫仍增大，血、尿尿HCGHCG持续阳性，阴道持续或不规则流血。持续阳性，阴道持续或不规则流血。大多侵蚀性葡萄胎对化疗敏感，预后良好。大多侵蚀性葡萄胎对化疗敏感，预后良好。二、侵蚀性葡萄胎（二

18、、侵蚀性葡萄胎（invasive moleinvasive mole）侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 侵袭到子宫肌壁内的绒毛。侵袭到子宫肌壁内的绒毛。提问：临床刮宫标本能否诊提问：临床刮宫标本能否诊断侵蚀性葡萄胎？为什么？断侵蚀性葡萄胎？为什么？ 绒毛膜癌绒毛膜癌（choriocarcinoma) 为滋养层上皮的高度侵袭性恶性肿瘤。常与与妊为滋养层上皮的高度侵袭性恶性肿瘤。常与与妊娠有关，娠有关，50%50%继发于葡萄胎，继发于葡萄胎，25%25%继发于自然流产，继发于自然流产，20%20%发生于正常分娩，发生于正常分娩，5%5%发生于早产和异位妊娠。育发生于早产和异位妊娠。育龄妇女多。龄妇女多。2

19、020岁以下和岁以下和4040岁以上女性为高危年龄，极岁以上女性为高危年龄，极少数为绝经后（可能为隐匿的滋养层细胞增殖少数为绝经后（可能为隐匿的滋养层细胞增殖) )。 病理变化病理变化 肉眼：子宫腔内结节状肿块，侵入深肌肉眼：子宫腔内结节状肿块，侵入深肌 层甚至浆膜层甚至浆膜层，伴出血坏死。层，伴出血坏死。镜下：镜下：（1）无绒毛结构）无绒毛结构（2）无间质血管）无间质血管（3）靠侵蚀宿主血管获取营养，出血明显。）靠侵蚀宿主血管获取营养，出血明显。临床病理联系临床病理联系: :1 1、不规则阴道出血和子宫增大、不规则阴道出血和子宫增大: :瘤组织侵袭血管，瘤组织侵袭血管，引起子宫、阴道不规则流

20、血。引起子宫、阴道不规则流血。2 2、血和尿内的、血和尿内的hCGhCG升高升高: :产后或流产后特别是葡萄产后或流产后特别是葡萄胎患者血、尿中胎患者血、尿中hCGhCG时高时低或持续升高，应考时高时低或持续升高，应考虑绒癌的可能。虑绒癌的可能。3 3、出现转移时，由转移灶引起相应的临床表现。、出现转移时，由转移灶引起相应的临床表现。子宫绒毛膜癌重度出血子宫绒毛膜癌重度出血绒毛膜癌绒毛膜癌扩散：扩散：直接蔓延直接蔓延至宫体其他部分、宫颈、宫旁组织与盆腔至宫体其他部分、宫颈、宫旁组织与盆腔 ；转移转移经血道转移至肺、阴道、脑等处。经血道转移至肺、阴道、脑等处。 第三节第三节 乳乳 腺腺 癌癌 （

21、 carcinoma of breast ) 一一.概述概述 乳腺导管上皮乳腺导管上皮及及腺泡上皮腺泡上皮（终末导管小叶单位）（终末导管小叶单位）发生发生恶性肿瘤恶性肿瘤。 50%发生于外上象限发生于外上象限，其次为乳腺中央区，其次为乳腺中央区即：即：乳腺外上象限乳腺外上象限 中央区中央区 内上象限内上象限 女性最常见的恶性肿瘤（男性乳腺癌占女性最常见的恶性肿瘤（男性乳腺癌占1%），），4060岁妇女岁妇女 我国逐年增高，我国逐年增高，有城市化、年轻化趋势有城市化、年轻化趋势 二二.病因：病因：尚未阐明，可能与以下因素有关尚未阐明，可能与以下因素有关1）雌激素长期作用：）雌激素长期作用：(初潮

22、早初潮早、闭经晚闭经晚、生育晚生育晚/不不育育、长期服用雌激素等长期服用雌激素等) 2）遗传因素）遗传因素 ：有家族史者比无者高：有家族史者比无者高23倍；倍；BRCA1基因点突变基因点突变/缺失，乳癌发生率达缺失，乳癌发生率达80% 3）环境因素：与高脂饮食和生活环境有关）环境因素：与高脂饮食和生活环境有关 4) 长期大剂量接触放射线长期大剂量接触放射线 5）纤维囊性变：癌前病变）纤维囊性变：癌前病变 三三.病理变化病理变化部位：好发于乳腺外上象限（部位：好发于乳腺外上象限（50%左右），左右），内上象限及中央区。单侧多见，偶为双侧。内上象限及中央区。单侧多见，偶为双侧。内上象限内上象限 癌

23、组织癌组织多数起源于导管上皮，少数来自多数起源于导管上皮，少数来自乳腺小叶终末导管乳腺小叶终末导管。 乳腺癌的分类很复杂，据其浸润与否可乳腺癌的分类很复杂，据其浸润与否可分为分为: 乳腺癌乳腺癌 非浸润性癌非浸润性癌 导管内原位癌导管内原位癌 粉刺癌粉刺癌非粉刺导管内癌非粉刺导管内癌乳头乳头PagetPaget病伴病伴导管原位癌导管原位癌（15-30%15-30%） 小叶原位癌小叶原位癌浸润性癌浸润性癌 浸润性导管癌（浸润性导管癌（70%-85%)70%-85%) 浸润性小叶癌浸润性小叶癌 特殊类型癌：乳头特殊类型癌：乳头PagetPaget病伴导管病伴导管 浸润癌，典型髓样癌、浸润癌，典型髓

24、样癌、 粘液癌、小管癌等。粘液癌、小管癌等。1.非浸润性癌（原位癌）非浸润性癌（原位癌）(1)导管内原位癌导管内原位癌（intraductal carcinoma in situ） 特点特点:发生于中、小导管，癌细胞局限于导管内，发生于中、小导管，癌细胞局限于导管内， 管壁管壁基底膜完整基底膜完整。约占乳腺癌的约占乳腺癌的15%30% 可分为：粉刺癌可分为：粉刺癌 非粉刺型导管内原位癌非粉刺型导管内原位癌 73 粉刺癌粉刺癌(comedic carcinoma) 导管中央有大的坏死灶是其特征导管中央有大的坏死灶是其特征。坏死物可像粉。坏死物可像粉刺一样被挤出来。坏死区常见粗大钙化灶，可在乳刺一

25、样被挤出来。坏死区常见粗大钙化灶，可在乳腺摄片中显示出来。（钼靶照像）腺摄片中显示出来。（钼靶照像） 非粉刺型非粉刺型导管内癌导管内癌非粉刺型导管内癌非粉刺型导管内癌非粉刺型导管内癌非粉刺型导管内癌(2)小叶原位癌小叶原位癌（lobular carcinoma in situ）特点特点:发生于小叶的终末导管及腺泡，主要累及发生于小叶的终末导管及腺泡，主要累及小叶，癌细胞局限于管泡内，未穿破其基底膜。小叶，癌细胞局限于管泡内，未穿破其基底膜。 70%为多中心性，双侧乳腺患者占为多中心性，双侧乳腺患者占30%40%。 2005-6-20 80 2.浸润性癌浸润性癌(invasive carcino

26、ma) (1)浸润性导管癌浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma） 是导管内是导管内癌细胞突破管壁基底膜向间质浸润癌细胞突破管壁基底膜向间质浸润。浸润性导管癌是乳腺癌中最常见的一种类型，浸润性导管癌是乳腺癌中最常见的一种类型，它占乳腺癌约它占乳腺癌约70% 。2005-6-20 85 肉眼肉眼：边界不清，质硬，活动度小。：边界不清，质硬，活动度小。 表面特征：表面特征：1 1）乳头下陷乳头下陷( (肌纤维细胞增生收缩肌纤维细胞增生收缩) )2 2）橘皮样外观橘皮样外观（癌在乳腺真皮淋巴管内扩散，阻塞淋（癌在乳腺真皮淋巴管内扩散，阻塞淋巴管致皮肤水肿，毛囊及汗腺处皮肤相

27、对下降）巴管致皮肤水肿，毛囊及汗腺处皮肤相对下降）3 3）溃疡溃疡（晚期）（晚期）切面：切面：灰白色，可有出血、坏死。周边灰白色条索状灰白色，可有出血、坏死。周边灰白色条索状 癌组织癌组织似树根样伸入周围脂肪。似树根样伸入周围脂肪。镜下：癌细胞排列成实性团块或条索，少数为腺样。镜下：癌细胞排列成实性团块或条索，少数为腺样。 按癌实质与间质的比例分为：按癌实质与间质的比例分为：单纯癌：实质单纯癌：实质=间质间质硬癌：实质硬癌：实质 间质间质不典型髓样癌：实质不典型髓样癌：实质 间质，间质， 间质内常无淋巴细胞间质内常无淋巴细胞浸润。浸润。 单纯癌，实质单纯癌，实质= =间质间质 硬癌，实质硬癌，

28、实质 间质间质 (2)(2)浸润性小叶癌浸润性小叶癌(invasive lobular carcinoma) 发生率约为发生率约为5%5%10%10%。多见于绝经后老年妇女。多见于绝经后老年妇女。 由小叶原位癌经数月至由小叶原位癌经数月至2020年发展而来，即癌细胞年发展而来，即癌细胞突破突破基底膜侵入间质基底膜侵入间质后形成。后形成。镜下：特征是镜下：特征是单行癌细胞呈线状浸润于纤维间质中单行癌细胞呈线状浸润于纤维间质中。 乳腺浸润性小叶癌乳腺浸润性小叶癌 3.3.特殊类型癌：特殊类型癌：1 1）典型髓样癌：生长慢，预后较好。）典型髓样癌：生长慢，预后较好。LNLN转移少。转移少。镜下：镜下：癌实质多，间质成分少。癌实质多，间质成分少。癌细胞呈片状、无腺管状排列。癌细胞呈片状、无腺管状排列。 癌细胞呈大癌细胞呈大 多多边形，核空泡状，分裂边形，核空泡状，分裂 相。相。间质内常有间质内常有淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润。典型髓样癌典型髓样癌2）粘液癌：）粘液癌：特点：生长慢，转移晚，预后好特