新排污许可证申请表格

1、排放污染物许可证申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日申请单位基本情况单位全称：法人代表：传真号码:环保负责人：联系电话:单位地址：设区的市县（市、区）乡、镇及街（道、路）号邮政编码:地区代码:单位类别码:隶属关系码:企业规模码:注册类型码: 口行业代码：口联系电话:申报登记码:废水污染物排放申请内容排放浓度所有排污口排放的污染物浓度 不超过国家和地方规定的排放标准填表人：审核人：负责人:废气污染物排放申请内容排放口 （编号）污染物名称烟尘粉尘SO有效期内年排放量（吨）最大日排放量（公斤）排放浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率 不超过国家和地方规定的排放标准有效期末最大日排放量（公斤

2、）排放浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率 不超过国家和地方规定的排放标准填表人：审核人：负责人:固体废物排放申请内容固体废物 名称最低综合 利用率（%处置（贮存）地点年排放量（吨）所有固体废物填表人：审核人：负责人:噪声排放申请内容时段临近中咼考期间（每年 5 月 7 日至 7 月 10 日）其它期间（每年 7 月 11 日至次年 5 月 6 日）昼间（不含午间）夜间及午间昼间（不含午间）夜间及午间边界噪声限值dB(A)最咼突发性噪声峰值 dB(A)填表人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚 22 点至晨 6 点之间，“午间”是指白天 12 点至 14 点 30 分之间污染物排放削减方

3、案简要说明污染物排放削减方案简要说明（续）申请事宜有关说明废水污染物排放审批意见允许排污口 （编号）允许排放去向每年最大允许 排放废水量吨母天最大允许 排放废水量吨污染物污染物名称化学需氧量氨氮石油类悬浮物每年最大允许 排放量（吨）母天最大允许 排放量（公斤）允许排放浓度所有排污口排放的污染物浓度 不得超过国家和地方规定的排放标准有效期末最大 允许排放量 （公斤/天）经办人：审核人：负责人:废气污染物排放审批意见允许排放口 （编号）污染物污染物名称烟尘粉尘SO每年最大允许排 放量（吨）母天最大允许排 放量（公斤）最大允许排放 浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率 不得超过国家和地方规定的

4、排放标准有效期末最大 允许排放量 （公斤/天）经办人：审核人：负责人:固体废物排放审批意见固体废物 名称最低综合 利用率（%允许处置（贮存）地点最大允许排放 量（吨/年）所有固体废物经办人：审核人：负责人:噪声排放审批意见时段临近咼考期间（每年 5 月 7 日至 7 月 10 日）其它期间（每年 7 月 11 日至次年 5 月 6 日）昼间（不含午间）夜间及午间昼间（不含午间）夜间及午间边界噪声限值dB(A)最咼允许突发性 噪声峰值dB(A)经办人：审核人：负责人:注：“夜间”是指晚 22 点至晨 6 点之间，“午间”是指白天 12 点至 14 点 30 分之间审批意见有关说明公 示 记 录公

5、示媒体：公示时间：公示反映：年月日签 签发记录签发人（签章）签发日期:年月日签发证号:环证字第号领证人（签章）领证日期:年月日填写说明1、申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。有 条件的打印亦可。2、单位全称必须与单位公章完全一致。3、基本情况、申请内容、削减方案和申请事宜有关说 明由申请单位填写。排放浓度与排放量，应在考虑 加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。有效 期末排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。4、审批意见和审批意见有关说明由颁证的环保行政主 管部门填写（其中福建省排放污染物许可证管理 暂行规定第九条第一款所列单位，由设区的市环 保行政主管部门填写初审意见）。5、申请单位申领排放污染物许可证，必须是已领取过排放污染物临时许可证且符合福建省排放污染物许可证管理暂行规定第十条规定条件要求 的单位。6、申请单位申领排放污染物许可证，必须交还旧证,同时提供营业执照（复印件）一份、排放污染 物申报登记变更与年审表一式四份、近期污染物 排放与控制审计书面意见一份、建设项目环境影响评价报告书