5本表格仅供参考以网上申报系统表格为准

1、1 / 9附件5本表格仅供参考，以网上申报系统表格为准宁波市“3315计划”创业人才申报书（样式）编号：申报项目专业领域：（从填写说明的8个选项中择一填入 ）专业方向： 落户地： 申报人姓名： 电话： 手机： 邮箱： 联系人姓名： 电话： 手机： 邮箱： 填表日期年月日 中共宁波市委人才工作领导小组办公室制 填写说明请登录 “3315计划网上申报系统http:/ 相关信息和上传附件材料。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧。一、 封面（一）编号：由网上申报系统自动生成。（二）申报项目：指申报本计划的项目名称。请填写中、外文名称。例如高端氮化物LED材料及芯片关键技术”项目。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅。（

2、三）专业领域：从新材料、高端装备、新一代信息技术、清洁能源、海洋高技术、生命健康、 节能环保、其他等8个选项中择一填入。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骤東。（四）专业方向：请填写具体的专业方向，如新材料领域的纳米材料。（五）落户地：指申报人创办企业所在的区县（市）、开发区。（六）申报人、联系人电话和电子邮箱：联系人应为具体负责该项工作的人员，熟悉申报人、申 报材料的相关情况。联系电话请同时填写办公电话和手机号码，保证联系畅通。电子邮箱应为有 效电子邮箱。酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯。二、 申报书正文（一）姓名：指申报人的中、外文姓名。如无外文名，请填写汉语拼音。（二）照片：为近期小两寸正面免冠证件照。请

3、直接上传到系统中（300像素/英寸，JPG格式）。（三）国籍、 出生地及出生日期：国籍指申报人现在的国籍。如在国内出生，请按“*省（区、市）*市（县）”格式填写；如在国外出生，请填写出生国家、地区。出生日期应为公历（阳历）日期。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔肤。（四）证件类型及证件号码：填写目前有效的个人身份证件（护照或身份证）及证件号码。（五）联系电话和电子邮箱：是指申报人的固定电话、手机和电子邮箱。（六）企业名称及职务（岗位）：请填写申报人创办的企业名称及所任职务。（七）已获荣誉及职称：根据实际情况选择填写。（八）教育经历和工作经历：请按照时间顺序，简要、完整描述申报人的教育和工作经历。每一 段

4、经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份。教育经历从大学本科填起（博士后属于工作 经历）。请写清楚每阶段经历的所在国家、院校、专业、学位，并加注英文。工作经历请写清楚每 阶段经历的所在国家、单位、职务，并加注英文。类型为全职、兼职、访问学者。有创业经历的 请描述创办公司的情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构 成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及与宁波公司之间的关系。謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍杂。（九）企业发展情况、优势和前景描述：1、企业基本情况，包括公司设立时间、主营业务、企业创办人， 请特别说明目前实际到位资金情况等。2、申报人及项目概况介绍 （各限3

5、00字以内）。3、 申报人个人专长介绍（字数不限） 。4、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况。5、技术团队和管理团队。6、项目描述。7、市场前景。填写时请客观描述，突出重点，言简意赅。厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩龔。（十）竞业禁止协议：申报人是否存在竞业禁止协议，如有请列出。（十一）破格内容及理由：如需破格，请列出破格内容并说明破格理由。 （十二）本人承诺：申报人须按申报系统中操作2 / 9提示，将申报书承诺栏打印后亲笔签名承诺，并 将承诺内容与签名扫描上传至申报系统中（未按上述要求操作，直接使用电子签名，视作无效） 。茕桢广鳓鯡选块网羈泪镀齐鈞。（十三）落户地推荐意见：由所在区县（市

6、）、开发区党（工）委组织部商人社部门提出意见。请 简要说明以下内容：1、对申报材料的审核意见；2、推荐理由和当地政府的支持措施。属于破格 推荐的，同时填写破格推荐的理由。鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈诘聾。3 / 9中 姓名 /外护文7卜文性别近期小两寸 正面免冠 证件照片（JPG）国籍出生地出生日期19年 月曰证件类型及证件号码固定电话电子邮件手机企业名称创办时间职务（岗位）企业地址及邮编已获荣誉及职称匚国内外院士正教授或研究员副教授或副研究员国家重点人才计划专家 省级重点人才计划专家教育经历（从本科填起）学位（加注英文）时间国家院校专业工 作 经 历工作职务（加注英文）开始时间结束时间国家单位 类

7、型是否有创业经历如有，请描述创办公司的相关情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办 人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及与宁波公司之间的关系。企业发展情况、优势和前景描述4 / 91、企业基本情况（字数不限）：公司注册资金： 万元，实际到位注册资金中货币出资万元。2、资本构成和股权结构（字数不 限）:申报人持股比例%;申报人在公司实到注册资金中货币出资 万元。申报人是否为第一大股东：是否；申报人是否为公司主要创办人：是否。3、主要概况个人简要介绍（限300字以内）： 项目简要介绍（限300字以内）：4、 申报人个人专长（字数不限）5、技术团队和管理团队（字数不

8、限）项目描述一、立项的背景和意义（字数不限）二、国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析（字数不限）5 / 9三、项目预期目标（主要技术指标、经济指标、成果指标、社会效益等，字数不限。）（一） 项目（产品）实施内容（注：以下指标既是专家评审项目的依据，也将作为立项后参考指 标，请根据项目实际情况认真填写。）1、 项目（产品）名称：2、 研究内容：3、 关键技术4、 主要创新点5、 完成后技术指标6、 主要功能及应用领域（二） 项目筹资及经济效益预测（单位：万元）（注：以下指标既是专家评审项目的依据，也将作为立项后参考指标，请根据项目实际情况认真 填写。）项目总投资额预测其中：企业自筹银行贷款

9、其他资金申请 3315 计划支持县市区支持经费未来 5 年（不包含申报年份）企业自筹资金到位计划和来源说明预测到位时间到位金额来源年月年月年月项目经济效益预测阶段时间销售收入技术服务收入净利润缴税总额第一年第二年第三年第四年第五年合计项目执行期内（5 年内）可实现的经济效益预测累计销售收入累计技术服务收入累计净利润累计缴税总额新增就业人员6 / 9预测分析（三）成果指标（注：以下指标既是专家评审项目的依据，也将作为立项后参考指标，请根据项 目实际情况认真填写。）成果形式数量（项/个/篇/名）发明专利申请授权实用新型专利申请授权软件著作权登记论文发表标准国际标准国家标准行业标准企业标准市场准入（

10、生产许可证、产品许可证等 ）（四）社会效益预测四、项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解（字数不限）五、进度安排（5年，不含申报年份）（字数不限）（注：以下指标既是专家评审项目的依据，也将作为立项后参考指标，请根据项目实际情况认真 填写。）序号截止时间阶段目标（明确完成项目的可考核目标，包括： 项目完成进度、获得成功情况、 投资到位情况和经济效益情况等）第一阶段年 月至年 月第二阶段年 月至年 月7 / 9第三阶段年 月至 年 月六、现有工作基础和条件（人员落实情况；融资落实情况；场地落户情况；项目产品成熟度情况 （第三方证明）；生产、营销组织情况等。字数不限）本项目发明专利是否已获批，如果有，请列出。1、专利（对于PCT申请专利，请按不同专利授权国家，分别填写对应专利信息。）专利号专利名称授权国家专利发明人专利权人专利类型是否授权授权（或 公告）日法律状态2、软件著作权登记号软件全称著作权人著作权人国籍登记批准日期您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。是否需要破格申报，如果是