三级综合医院评审标准实施细则解读

1、卫卫生部生部医医管司管司建立中国医院评审体系建立中国医院评审体系医院评审暂行办法医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版）解读解读中国医院评审历史中国医院评审历史医院评审暂行办法医院评审暂行办法三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）优质医院建设优质医院建设卫卫生部生部医医管司管司1997年、年、2010年全国医院构成情况年全国医院构成情况20112011年年1010月月20112011年年1212月月20112011年年4 4月月19891989年年19981998年年第二期三级综合医院评审第二期三级综合医

2、院评审三级综合医院评审标准细则三级综合医院评审标准细则三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011版）版）第一周期医院评审第一周期医院评审中国医院评审中国医院评审医院评审雏形期：医院评审雏形期：19891989前前医院评审实践期：医院评审实践期：1989-19981989-1998医院评审休整期：医院评审休整期：1998-20051998-2005医院评审复苏期：医院评审复苏期：2005-20112005-2011医院评审发展期：医院评审发展期：2011-2011-中国医院评审中国医院评审- -雏形期雏形期19871987年年1111月月7 7日全国日全国“文明医院文明医院”建

3、设研讨会在浙江建设研讨会在浙江宁波召开宁波召开科学化、标准化、常规化、规范化科学化、标准化、常规化、规范化于宗河：于宗河： “要把文明医院引向医院评审的正常工作要把文明医院引向医院评审的正常工作来搞来搞”陈敏章：陈敏章： “我国的文明医院评比，实质上是我国医我国的文明医院评比，实质上是我国医院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的雏形。雏形。”中国医院评审中国医院评审- -实践期实践期19891989年年8 8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。通过了医院评审基本标准。积极稳妥、因地

4、制宜、循序渐进、由点到面积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知综合医院分级管理标准综合医院分级管理标准试行草案试行草案医疗机构基本标准医疗机构基本标准医疗机构评审标准医疗机构评审标准医疗机构评审办法和评审标准实施细则医疗机构评审办法和评审标准实施细则医疗机构评审委员会章程医疗机构评审委员会章程关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知知评审工作问题严重程度评审工作问题严重程度 (%) 很严重很严重 有，但有，但 没有没有 与严重与严重不严重不严重1、浮夸、弄虚作假、浮夸、弄虚作假 5.057.0

5、36.22、形式主义、形式主义 6.352.837.23、评审后工作滑坡、评审后工作滑坡 4.738.050.8中国医院评审中国医院评审- -休整期休整期19981998年年8 8月卫生部发布了月卫生部发布了关于医院评审工作的通知关于医院评审工作的通知，决定，决定暂停第二周期医院评审工作暂停第二周期医院评审工作医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医院管理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行院管理进一步规范化，标准化，同时为

6、实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。业管理奠定了坚实的基础。实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正。在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。中国医院评审中国医院评审- -复苏期复苏期2005.32005.3医院管理评价指南（试行）医院管理评价指南（试行）2005-20092

7、005-2009医院管理年活动医院管理年活动2008-20092008-2009医疗安全百日专项检查医疗安全百日专项检查2008.52008.5医院管理评价指南（医院管理评价指南（20082008版）版）2009.2009.医疗质量万里行活动医疗质量万里行活动各省市先后试行医院评审评价各省市先后试行医院评审评价部分医院试行通过部分医院试行通过JCIJCI认证认证中国医院评审中国医院评审- -发展期发展期卫生部关于印发卫生部关于印发三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）的通知的通知20112011年年4 4月月1818日日保障安全保障安全 提升质量提升质量 改善

8、服务改善服务 提高效率提高效率中国医院评审中国医院评审- -台湾医院评鉴台湾医院评鉴1978-1987 1978-1987 卫生署开展教学医院评鉴卫生署开展教学医院评鉴1987-1999 1987-1999 卫生署全面开展医院评鉴卫生署全面开展医院评鉴19991999年后卫生署委托策进会全面开展医院评鉴年后卫生署委托策进会全面开展医院评鉴中国医院评审中国医院评审- -台湾医院评鉴台湾医院评鉴改革医院评鉴内容改革医院评鉴内容建立评鉴作业机制建立评鉴作业机制强化持续质量改进强化持续质量改进强化医院安全管理强化医院安全管理建立中国的医院评审体系建立中国的医院评审体系世界数量最多的医院群体；世界数量最

9、多的医院群体；近近3 30 0年的医院评审评价经验教训；年的医院评审评价经验教训；近近1010年的各省评审评价体系比较；年的各省评审评价体系比较；各国、各地区医院评审经验借鉴；各国、各地区医院评审经验借鉴；开展国际评审认证的实践总结借鉴；开展国际评审认证的实践总结借鉴；开放的医院管理与评审交流渠道；开放的医院管理与评审交流渠道；政府的强力支持。政府的强力支持。医院评审暂行办法医院评审暂行办法卫医管发卫医管发【20112011】7575号号2011.9.212011.9.21卫卫生部生部医医管司管司国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构

10、评审办法和评审标评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。等进行综合评价。 - 医疗机构管理条例医疗机构管理条例强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系疗卫生服务标准和质量评价体系 -关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见 完善各级各类医院管理评价制度，继续做完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。好医院管理评审评价工作。 - 公立医院改革试点指导意见公立医院改革试点指导意见 卫卫生部生部医医管司管司医

11、疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。行政部门制定。 -医疗机构管理条例医疗机构管理条例探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。医院质量监管和评价制度。 医药卫生体制改革近期重点实施方医药卫生体制改革近期重点实施方案（案（20092011年）年）卫卫生部生部医医管司管司评审定义评审定义医院评审：医院评审： 指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价准，开展自我评

12、价, , 持续改进医院工作持续改进医院工作, ,并接并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 卫卫生部生部医医管司管司评审原则与方针评审原则与方针评审原则：评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针：评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心体现以病人为中心卫卫生部生部医医管司管司评审目的评审目的通过医院评

13、审，促进构建通过医院评审，促进构建目标明确、布局合目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率完善、富有效率的的医疗服务体系医疗服务体系，对医院实，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。行科学化、规范化、标准化分级管理。卫卫生部生部医医管司管司评审对象评审对象各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在政部门应当要求其在1515个工作日内补办申请个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为手续

14、；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。放弃评审申请。 卫卫生部生部医医管司管司评审标准评审标准各级各类医院评审标准由各级各类医院评审标准由卫生部统一制订卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循循“内容只增不减，标准只升不降内容只增不减，标准只升不降”的原则，的原则，适当调整标准并报卫生部备案。适当调整标准并报卫生部备案。卫卫生部生部医医管司管司评审组织评审组织卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组。领导小组。

15、上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。审工作监督和指导。评审组织：评审组织： 在卫生行政部门领导下，具体负责医院在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审的技术性工作的专门机构。 由卫生行政部门组建的或是受卫生行政由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。部门委托的适宜第三方机构。卫卫生部生部医医管司管司评审办法评审办法周期性评审：周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。合评审。不定期重点检查：不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时

16、对医院进行卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。的检查和抽查。 卫卫生部生部医医管司管司卫卫生部生部医医管司管司书面评价书面评价周期性评审周期性评审1医疗信息统计评价医疗信息统计评价2现场评价现场评价3社会评价社会评价4卫卫生部生部医医管司管司书面评价书面评价 评审申请材料；评审申请材料； 不定期重点评价结果及整改情况报告；不定期重点评价结果及整改情况报告； 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；技术评估等的评价结果； 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价

17、结果及整改情况；量评价控制组织检查评价结果及整改情况； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 医疗信息统计评价医疗信息统计评价 各年度出院患者病案首页等诊疗信息；各年度出院患者病案首页等诊疗信息； 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；等监测指标； 利用疾病诊断相关分组（利用疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）等方法评）等方法评价医院绩效；价医院绩效； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。卫卫生部生部医医管司管司现场评价现场评价 医院基本标准符合情况；医院基本标准符

18、合情况； 医院评审标准符合情况；医院评审标准符合情况； 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； 与公立医院改革相关工作开展情况；与公立医院改革相关工作开展情况； 省级卫生行政部门规定的其他内容；省级卫生行政部门规定的其他内容；卫卫生部生部医医管司管司社会评价社会评价 地方政府开展的医疗机构行风评议结果；地方政府开展的医疗机构行风评议结果； 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；机构开展的患者满意度调查结果； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

19、卫卫生部生部医医管司管司不定期重点检查不定期重点检查评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%30%。 卫卫生部生部医医管司管司评审申请评审申请 医院在等级证书医院在等级证书有效期满前有效期满前3 3个月个月可以向有评审权的可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书；（一）医院评审申请书； （二）医院自评报告；（二）医院自

20、评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；部门检查、指导结果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。卫卫生部生部医医管司管司 医院在提交评审申请材医院在提交评审申请材料前，应当开展料前，应当开展不少于不少于6 6个个月月的自评工作。的自评工作。卫卫生部生部医医管

21、司管司评审结论评审结论甲等甲等 乙等乙等 不合格不合格甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。卫生部统一格式的等级证书及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。书。卫卫生部生部医医管司管司卫生行政部门应当对评审结论为卫生行政部门应当对评审结论为“不合格不合格”的医院的医院下达整改通知书，给予下达整改通知书，给予3-63-6个月的整改期个月的整改期。 医院应当于整改期满后医院应当于整改期满后5 5个工作日内

22、向卫生行政部个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合再次评审结论分为乙等或者不合格。格。 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不不合格合格。 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当具体情况，适当调低或撤销医院级别调低或撤销医院级别；有违法违规；有违法违规行为的，依法进行相应处理。行为的，依法进行相应处理。 卫卫生部生部医医管司管司医院评审结论为医院评审结论

23、为不合格不合格的，卫生行政部门应的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院院法定代表人或者主要负责人行政处分或者法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分纪律处分。卫卫生部生部医医管司管司中止评审中止评审 医院在评审过程中有下列情形之一的，应医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；审期间无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为，（二）违反评审

24、纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；工作的； （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。 卫卫生部生部医医管司管司终止评审终止评审医院在评审过程中有下列情形之一的，应医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审终止评审，直接判定评审结论为不合格直接判定评审结论为不合格： （一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；有关档案资料等弄虚作假行为的； （二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违（二）有群众来信、来访反映医院重大违

25、法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的； （三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；源的； （四）存在医院评审标准中规定的（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决一票否决”情况的；情况的； （五）省级卫生行政部门规定的其他情形。（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。 卫卫生部生部医医管司管司违规处理违规处理 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识收

26、回证书和标识： （一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；方面存在重大缺陷的； （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； （三）拒不配合评审工作的；（三）拒不配合评审工作的； （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；成对口支援任务的； （五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；的； （六）省级卫生行政部门规定的其他情形。（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。 卫卫生部生部医医管司管司评审

27、周期评审周期医院评审周期为医院评审周期为4 4年年 新建医院在取得新建医院在取得医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证，执业执业满满3 3年年后方可申请首次评审。后方可申请首次评审。 医院设置级别发生变更的，应当在变更后执医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业业满满3 3年年方可按照变更后级别申请首次评审。方可按照变更后级别申请首次评审。 卫卫生部生部医医管司管司序号序号文件名称文件名称状态状态1三级综合医院评审三级综合医院评审标准标准、实、实施细则施细则（2011年版）年版）已已发布发布2三级心血管医院评审标准三级心血管医院评审标准已已发布发布3三级妇产医院评审标准三级妇产医院评审标准已已发

28、布发布4三级肿瘤医院评审标准三级肿瘤医院评审标准已已发布发布5三级儿童医院评审标准三级儿童医院评审标准已已发布发布6三级眼科医院评审标准三级眼科医院评审标准已已发布发布7三级口腔医院评审标准三级口腔医院评审标准已起草完毕已起草完毕8三级传染病医院评审标准三级传染病医院评审标准已起草完毕已起草完毕9三级精神病医院评审标准三级精神病医院评审标准已起草完毕已起草完毕10二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准已起草完毕已起草完毕11急救中心、站评审标准急救中心、站评审标准已完成初稿已完成初稿卫生部关于印发卫生部关于印发三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）的通知的通

29、知 卫医管发卫医管发【2011】33号号20112011年年4 4月月1818日日卫卫生部生部医医管司管司卫卫生部生部医医管司管司标准设置标准设置标准共设置标准共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指标条标准与监测指标 第第1-61-6章共章共6767节节342342条条636636款款标准，标准，其中设立其中设立“核心核心条目条目”共共4848条条 ，用，用“”表达；表达；第第7 7章共章共6 6节节3 36 6条监测指标，共条监测指标，共2 29 9条。条。卫卫生部生部医医管司管司卫卫生部生部医医管司管司名称章节条款核心条目（重点）第一章 坚持医院公益性1631334第二章

30、医院服务1833385第三章 患者安全11025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章 护理管理与质量持续改进1530532第六章 医院管理111601076合计66734263648标准类别标准类别一、一、基本标准项目基本标准项目 适用于所有三级综合医院适用于所有三级综合医院二、二、核心标准项目核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标到合格以上要求，势必影响医疗

31、安全与患者权益的标准，列为准，列为“核心（重点）标准核心（重点）标准”。三、三、可选标准项目可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。由医院自行决定即可开展的项目。 卫卫生部生部医医管司管司结果表达结果表达-优秀优秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫卫生部生部医

32、医管司管司2.1.3.1建立与挂建立与挂钩合作的基层医钩合作的基层医疗机构的预约转疗机构的预约转诊服务。诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有，有规范，有流程。流程。2. 有与基层医疗机构预约转诊协议。有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展规范开展基层医疗机构预约转诊基层医疗机构预约转诊工作。工作。4.转诊预约患者携带转诊转诊预约患者携带转诊全面病全面病历历资料资料。【B】符合符合“C”，并，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同信息系统支持病历资料协同传输传输。【A】符

33、合符合“B”，并，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。3.9.1.1有主有主动报告医疗动报告医疗安全（不良）安全（不良）事件事件的的制度制度与工作流程。与工作流程。（重点）（重点）【C】1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。 2.有有多种途径多种途径便于医务人员便于医务人员报告报告医疗安全（不良）事件。医疗安全（不良）事件。3.每百张床位年报告每百张床位年报告10件。件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合符合“

34、C”，并，并1.有指定部门统一收集、核查、上报有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件。2.对对医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件有分析，采取防范措施有分析，采取防范措施。3.每百张床位年报告每百张床位年报告15件。件。4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合符合“B”，并，并1.建立建立院内网络院内网络医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件直直报报系统及系统及数据库。数据库。2.每百张床位年报告每百张床位年报告20件。件。3.提高提高安全（不良）事件安全（不良）事件报告系统的敏感性。报告系统的敏感性。4

35、.1.1.1有 健 全 的有 健 全 的质 量 管 理质 量 管 理体 系 ， 院体 系 ， 院长 是 第 一长 是 第 一责任人。责任人。 【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。结构，体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理

36、职责。各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【B】符合】符合“C”，并并1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记录。录。3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。行过程中起到领导作用。【A】符合】符合“B”，并，并1.依据医院规模，设置独立的质量与

37、安全管理部门，配置充足依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。个层次。项项目目类别类别第一章至第六章基本第一章至第六章基本标标准准其中：核心其中：核心标标准准C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%卫卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计在总结第一轮医院评审的基础上；在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、在总结医院管理年活动、

38、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；卫卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容：要内容：坚持公益性；坚持公益性；建立服务体

39、系；建立服务体系；加强运行管理；加强运行管理；加强内部管理；加强内部管理；基本用药；基本用药；应急管理；应急管理；实施对口支援；实施对口支援；住院医师规培；住院医师规培；调动医务人员积极性；调动医务人员积极性；卫卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计2.突出依法执业、规范诊疗：突出依法执业、规范诊疗：机构准入；机构准入；人员准入；人员准入；技术准入；技术准入；装备准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范；各专业的相关诊疗规范；卫卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神：体现相关的法律、法规、规章和规范精神：改善服务质量；改善服务质量；院务公开；院务公开；财务管

40、理；财务管理；信息化建设；信息化建设；卫卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计4.体现体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；题；卫卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计5.突出质量管理、

41、患者安全：突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；鼓励不良事件无责报告；卫卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计6.体现以人为本、尊重患者权益的理念体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意；诊疗知情同意；实验知情同意；实验知情同意；投诉管理；投诉管理；患者参与医疗安全；患者参与医疗安全； 卫卫生部生部医医管司管司标准特点标准特点7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则，体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查

42、和日常的统计上报、病历首页采集重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等等措施，建立社会评价制度等卫卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况拼硬件、突击重复建设等情况卫卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理策，体现民主管理卫卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计10.体现三个转变三个提高的要求体现三个转变三个提高的要求三个转变三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益

43、型；在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。高医务人员收入水平。三个提高三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。提高待遇

44、，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。卫卫生部生部医医管司管司第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性1. 1.医院设置、功能和任务医院设置、功能和任务符合区域卫生规划符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求和医疗机构设置规划的定位和要求2. 2.医院内部管理机制科学规范医院内部管理机制科学规范3. 3.承担公立医院与基层医疗机构对口协作等承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务政府指令性任务4. 4.应急管理应急管理（例）（例）5. 5.临床医学教育临床医学教育6. 6.科研及其成果科研及其成果推广推广卫卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务一、预

45、约诊疗服务一、预约诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫医管发卫医管发200995号（号（09年年9月月30日）日） 卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发发2011111号号 （2011.8.18）卫卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务二、二、门诊流程管理门诊流程管理 ：优化门诊布局结构，改善患者就医体验优化门诊布局结构，改善患者就医体验 ；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；调配医疗资源，做好协调配合

46、；调配医疗资源，做好协调配合；突发事件预警机制和处理预案；突发事件预警机制和处理预案； 开展多学科综合门诊开展多学科综合门诊 ；晚间门诊和节假日门诊；晚间门诊和节假日门诊； 卫卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求，实行布局、设备设施符合要求，实行7 72424小时服务小时服务； 配备医护人员；配备医护人员；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（）（）重点病种的急诊服务流程与规范重点病种的急诊服务流程与规范；（）（）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道应急医疗救援

47、预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；畅通；卫卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务四、住院、转诊、转科服务流程四、住院、转诊、转科服务流程管理管理改进服务流程，方便患者；改进服务流程，方便患者；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；危重患者应先抢救并及时办理入院手续； 个性化服务和帮助个性化服务和帮助；为患者提供连续医疗服务；为患者提供连续医疗服务；患者健康教育和随访预约管理；患者健康教育和随访预约管理；卫卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；严格收费服务管理，减少患者预付

48、，方便患者就医；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目；保保障障人员的权益，强化参保患者知情同意人员的权益，强化参保患者知情同意； 卫卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务六、患者的合法权益六、患者的合法权益保证医务人员履行告知义务。（）保证医务人员履行告知义务。（）知情知情同意说明内容应有记录。同意说明内容应有记录。 进行培训进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通沟通。开展实验性临床医疗遵守国家法律开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得有审核并征得患者书面同意。患者书面同意。 保护患

49、者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 卫卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务七、投诉管理七、投诉管理医院投诉管理办法医院投诉管理办法( (征求意见稿征求意见稿) )（09.809.8）卫生部关于印发卫生部关于印发医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行）的通知的通知（09.11.2609.11.26）实行实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（）（）妥善处理医疗纠纷妥善处理医疗纠纷；（；（）

50、公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案话，建立健全投诉档案； 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训对员工进行纠纷防范及处理的专门培训 ；卫卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务八、就诊环境管理八、就诊环境管理就诊接待、引导、咨询服务就诊接待、引导、咨询服务；明显、易懂的标识明显、易懂的标识；环境清洁、舒适、安全环境清洁、舒适、安全； 保护患者的隐私设施和管理措施保护患者的隐私设施和管理措施； 执行执行无烟医疗机构标准（试

51、行）无烟医疗机构标准（试行） ；落实创建落实创建“平安医院平安医院”九点要求九点要求；卫卫生部生部医医管司管司第三章第三章 患者安全患者安全1. 1.确立查确立查对制度，识别患者身份对制度，识别患者身份2. 2.确立确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤、步骤3. 3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误位及术式发生错误4. 4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5. 5.特殊药物的管理，提高用药安全特殊药物的管理，提高用药安全6.

52、6.临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度7. 7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8. 8.防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生9. 9.妥善处理妥善处理医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件10.10.患者参与医疗安全患者参与医疗安全卫卫生部生部医医管司管司第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进1. 1.质量质量与安全与安全管理组织管理组织2. 2.医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进3. 3.医疗技术管理医疗技术管理4. 4.临床路径与单病种质量管理与持续改进临床路径与单病种质量管理与持续改进（例

53、）例）5. 5.住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进6. 6.手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进卫卫生部生部医医管司管司第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进7. 7.麻醉管理与持续改进麻醉管理与持续改进8. 8.急诊急诊科科管理管理与持续改进与持续改进9. 9.重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进10.10.感染性疾病管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进11.11.中医管理与持续改进中医管理与持续改进12.12.康复治疗管理与持续改进康复治疗管理与持续改进13.13.疼痛治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进14.14.精神科疾病

54、的管理与持续改进（可选）精神科疾病的管理与持续改进（可选）卫卫生部生部医医管司管司第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进15.15.药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进16.16.临床检验管理与持续改进临床检验管理与持续改进17.17.病理管理与病理管理与持续持续改进改进18.18.医学影像管理与持续改进医学影像管理与持续改进19.19.输血管理与持续改进输血管理与持续改进20.20.医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进21.21.介入诊疗管理与持续改进介入诊疗管理与持续改进22.22.血液血液净化净化管理与持续改进管理与持续改进卫卫生部

55、生部医医管司管司第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进23.23.临床营养管理与持续改进临床营养管理与持续改进24.24.医用氧舱管理与持续改进（可选）医用氧舱管理与持续改进（可选）25.25.放射治疗管理与持续改进放射治疗管理与持续改进 （可选）（可选）26.26.其他特殊诊疗管理与持续改进其他特殊诊疗管理与持续改进27.27.病病历（历（案案）管理与持续改进管理与持续改进卫卫生部生部医医管司管司第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进1. 1.确立确立护理管理组织护理管理组织体系体系2. 2.护理人力资源管理护理人力资源管理3. 3.临床护理临

56、床护理质量质量管理管理与改进与改进4. 4.护理安全管理护理安全管理5. 5.特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测卫卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理一、依法执业一、依法执业按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院中院遵章守法，规范执业（）遵章守法，规范执业（）开展法律法规教育开展法律法规教育卫生技术人员全部具有执业资格（）卫生技术人员全部具有执业资格（）医疗机构校验与医疗广告医疗机构校验与医疗广告规章制度和岗位职责规章制度和岗位职责卫卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理二、明确管理职责与决策

57、执行机制，实行管理问责制二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制落实三重一大落实三重一大医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制管理问责制工作制度和流程工作制度和流程 效能建设，实行目标管理责任制效能建设，实行目标管理责任制信息传达和沟通协调机制信息传达和沟通协调机制 管理技能培训，掌握管理技能管理技能培训，掌握管理技能 医院运行与医疗业务指标体系医院运行与医疗业务指标体系 卫卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理三、三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中

58、长期发展规划规划明确医院的功能任务与目标明确医院的功能任务与目标制定医院中长期规划与年度计划制定医院中长期规划与年度计划 医院总体发展建设规划医院总体发展建设规划 医院建筑符合国家建设标准和消防规范医院建筑符合国家建设标准和消防规范卫卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理四、人力资源管理四、人力资源管理人力资源管理部门，人事管理制度人力资源管理部门，人事管理制度 人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构卫生专业技术人员配置及其结构 专业技术人员具备相应岗位的任职资格专业技术人员具备相应岗位的任职资格人员紧

59、急替代机制人员紧急替代机制 专业技术人员资质的认定与聘用专业技术人员资质的认定与聘用 外来短期工作人员的技术资质管理外来短期工作人员的技术资质管理 专业技术人员岗前培训制度专业技术人员岗前培训制度 住院医师规范化培训住院医师规范化培训专业技术人员继续教育制度专业技术人员继续教育制度重点专科的学科建设和人才培养重点专科的学科建设和人才培养重点专科带头人重点专科带头人 职业安全防护职业安全防护 卫卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理五、信息与图书管理五、信息与图书管理关于印发关于印发基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）案

60、（试行）的通知的通知 卫办综发卫办综发20092009230230号（号（2009.5.312009.5.31） 基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.01.0版）版） 卫办综发卫办综发201120113939号（号（2011.3.232011.3.23 ）关于印发关于印发卫生综合管理信息平台建设指南（试行）卫生综合管理信息平台建设指南（试行）的通知的通知卫办综函卫办综函20112011350 350 号号 （2011.4.222011.4.22）卫生综合管理信息平台建设指南（试行）卫生综合管理信息平台建设指南（试行） 卫生部关于印发卫生部