护理文书质量标准

1、护理文书质量标准(100分)病人入院评估单（2分）信息来源项目质 量 标 准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查病案室检查书写内容1、入院评估各项填写规范2、评估内容准确1 1未按要求书写1处扣0.25分内容与医嘱不符扣0.5分体温单（20分）信息来源项目质 量 标 准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查病案室检查楣栏 用蓝黑笔填写姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院号。2一处未填写或写错误扣0.25分,未用蓝黑笔填写扣0.5分护理部检查病案室检查1.住院日期：用蓝笔每页第一日填写年、月、 日，中间以横线隔开，跨月份（年度）时， 应填写年、月、日或月、日，其余只填写日期2.住院日数用蓝笔、阿拉

2、伯数字填写3.手术（分娩）日数，用红笔记录，次日为第一日，依次填写至第十四日，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写112一处填写不准确或未填写扣0.25分护理部检查病案室检查询问病人书写内容1.在40-42之间的相应时间栏内，用红笔纵写入院时间、手术、转科、分娩、出院、死亡时间。时间用中文写某时某分。（手术不写时间）2.一般病人每日测两次T、P、R；新入院、手术后病人每日测四次，连续三天；体温在37.5以上者每日测四次;39以上者每四小时测一次,待体温正常三天后恢复每日两次.3.体温不升应在35以下写T不升241未按要求书写一处扣1.25分未按要求执行一处

3、扣1.25分未注明一次扣0.75分护理部检查病案室检查绘制1、按规范要求绘制，点圆线直、点线分明，绘制准确，无涂改。原始记录保存3个月。2、电子病历：体温、脉搏不允许补画、手工画，不可编造，不允许手写数字41一处绘制不准确扣1.25分，不规范扣0.75分，无原始记录扣3.75分未按要求书写一处扣0.75分护理部检查病案室检查其它1.在34以下栏内用蓝黑笔阿拉伯数字填写血压、摄入量、出量、大便、小便、体重、身高。不标单位名称2.页码：用阿拉伯数字填写。21一处填写不准确扣1.25分,应写未写扣1.25分漏填或填错一页扣0.25分医嘱单（20分） 信息来源项目质 量 标 准应得分扣分标准扣分责任者

4、护理部检查病案室检查楣栏项目填写完整2一处填写不正确或未填写扣1分护理部检查病案室检查书写内容及要求1、注明执行医嘱具体时间并及时签名2、字迹清晰可辨3、一律使用蓝黑墨水笔签名4、试敏、输血护士双签字规范5、手术病人腕带护士双签字规范62244未注明执行时间未签名字迹不规范用笔不符合要求护士双签字不规范护士双签字不规范护理记录单（20分）信息来源项目质 量 标 准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查病案室检查楣栏用蓝黑笔填写齐全. 1漏填或填写不正确一处扣0.25分护理部检查病案室检查询问病人书写内容及要求1、日期、时间填写准确。2、根据护理级别及医嘱要求准确记录患者的客观病情变化、所采取的护理

5、措施及效果。3、入院当天按规范要求做首次记录。4、按规定记录频次记录。5、特殊病情变化及治疗、护理应随时记录。6、每次记录后签全名。7、注明页码。1102 2211未填或填写不全、不准确一处扣0.25分一处记录不真实扣2.5分,不客观扣1.25分,主要病情遗漏一处扣2.5分,一项护理措施未落实扣1.25分,无效果评价扣0.25分记录不及时扣1.25分，内容不全缺一项扣1.25分，描述不确切、不规范扣0.5分。少记录一次扣1.25分未及时记录一次扣1.25分漏签名或未签全名一次扣0.25分漏填或填错一页扣0.25分重症护理记录（20分）信息来源项目质 量 标 准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查

6、病案室检查楣栏用兰笔填写姓名、 科别、病室、床号、住院号。1漏填或填写不正确一处扣0.75分护理部检查病案室检查书写内容及要求1用蓝笔填写各项生命体征及出入量，不标单位名称。2按时间先后根据疾病护理常规及医嘱要求及时、准确、完整记录T、P、R、BP、入量、出量、病情变化、医嘱执行情况。3.液体出入量，24小时用蓝笔划双线总结一次，必要时分类总结。总结时以实入量为准。4. 每次记录标明时间，字迹清楚，签全名。不得采用刮、贴、涂等方法5. 每班及跨日.跨月首次记录必须标明日期6. 注明页码1103221未按规定书写一处扣0.5分一处记录不真实扣2.5分,不及时扣0.75分，有主要病情的遗漏一处扣2

7、分，一项护理措施未落实扣1.25分，未按规定书写一处扣0.75分，不准确一处扣1.25分未按规定书写一处扣0.75分不准确一处扣1.25分一处未按规定书写扣0.75分一处未按规定书写扣0.25分漏填或填错一页扣0.2分手术清点护理记录单（15分）信息来源项目质 量 标 准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查病案室检查楣栏用兰笔填写姓名、 科别、病室、床号、住院号。1漏填或填写不正确一处扣0.75分护理部检查病案室检查书写内容及要求1、输血项目填写完整、正确2、手术物品清点内容正确3、无菌物品的内外消毒有效标志物检验、留存合格4、责任人签名清晰、规范5、手术核查记录单护士签字规范6、转送交接登记内容具体规范，护士双签15 5111漏填或填写不正确一处扣0.75分未进行三次清点校对扣0.75无合格标记、无消毒时间、未在有效期内各扣0.75签名不清楚、未签全名扣0.75签名不清楚、未签全名扣0.75登记内容不规范、护士未双签各扣0.75护理路径实施单（3分）信