糖尿病肾病的血糖管理

1、糖尿病肾病的血糖管理糖尿病肾病的血糖管理目录目录l糖尿病是导致糖尿病是导致CKD的主要原因的主要原因l糖尿病肾病的诊断及早期防治l控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入l糖尿病肾病的血糖控制慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)的诊断标准的诊断标准 l以下任何一种表现持续时间超过3个月:肾脏受损的标志(一个或更多)白蛋白尿 AER30 mg/24h; ACR30 mg/g(3mg/mmol)尿沉渣异常由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常有肾脏移植病史不明原因的不明原因的GFR降低GFR60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期)C

2、KD分期分期 l肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150.DM和和HT是是CKD发生及发生及进展的最主要的危险因素进展的最主要的危险因素Levev AS et al: Ann Intern Med 2003,139:137-141危险因素危险因素定义定义实例实例易感因素对肾脏损害的易感性 老年，CKD家族史，肾脏质量下降， 低出生体重，美国少数民族，低收入开始因素直接引起肾脏损害

3、DM，HT，自身免疫病，系统感染， 泌尿系感染，尿路结石，药物毒性进展因素发病后，引起肾脏损害加重，肾功能下降加速 大量蛋白尿，高血压， DM血糖控制不佳，吸烟糖尿病是导致糖尿病是导致CKD的主要病因的主要病因 l患病率：指某特定时间内总人口中，曾患有某病(包括新、旧病例)所占的比例l发病率：在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率糖尿病糖尿病 肾小球肾炎 高血压 其他 肾囊肿 泌尿系疾病 患病率患病率 糖尿病糖尿病 肾小球肾炎 高血压 其他 肾囊肿 泌尿系疾病 发病率发病率 Jun M, et al. Contrib Nephrol. 2011;170:196-208.糖尿病患病率不断上

4、升糖尿病患病率不断上升中国2型糖尿病防治指南 中华糖尿病杂志2010(11);增刊2:1-56 患病率(%) (年) 1086420198019861994200220070.671.042.284.59.7CKD64%中国中国2型糖尿病患者中合并型糖尿病患者中合并CKD的比例可达的比例可达64% l研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009Lu B, et al. J Diabetes & its Complications. 2008. 96-103 美国美国2型糖尿病患者中合并型糖尿病患者中合并CKD的比例可达的比例可达40% l数据来自1999-2004年第4次

5、美国国家健康与营养调查l研究对象：年龄20岁的2型糖尿病患者，n=1462Koro CE, et al. Clin Ther;2009. 31:2608-2617 CKD40%3期期 4/5期期 糖尿病与慢性肾脏病关系密切糖尿病与慢性肾脏病关系密切2013 加拿大糖尿病学会指南.其他原因引起的肾病 糖尿病糖尿病肾脏病肾脏病 高血压肾病 肾血管病目录目录l糖尿病是导致CKD的主要原因l糖尿病肾病的诊断与早期防治糖尿病肾病的诊断与早期防治l控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入l糖尿病肾病的血糖控制尿白蛋白排泄异常的定义尿白蛋白

6、排泄异常的定义l由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常(首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月)才能认为患者已经跨过上述某个阈值l留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值分组分组单一时间点样本单一时间点样本(mg/g肌酐肌酐)24h尿样本尿样本(mg/24h)一定时间段内的尿样本一定时间段内的尿样本(ug/min)正常303020微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿300300200国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能国际和国内指南建议：动态监测

7、糖尿病患者的肾功能 l血清肌酐血清肌酐(sCr)水平水平l估算的肾小球率过滤(eGFR)l根据GFR进行CKD分期l每年监测一次*l尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值l每年监测一次1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估. 中华肾脏病杂志.2006; 22(10): 589-595.2.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年. 男性 eGFR(mlmin-1/1.73m2)=175X血肌酐-1.234X年龄-0.179女性 eGFR(mlmin-1/1.73m2)=0.79X175X血肌酐-1.234X年龄-0.179 sCr单位：mg/dL*无论患者尿白蛋白/肌酐比

8、值是否正常其他病因引起的诊断其他病因引起的诊断线索线索KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154 l无视网膜病变lGFR低或迅速降低l蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征l顽固性高血压lACEI/ARB治疗2-3月GFR下降30%早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的可能可能Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43 研究对象N=121395年龄18T2DM合并CKD回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病

9、的可能性早期诊断定义： 检测sCr的两周内医生 做出CKD诊断研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p0.0001)糖尿病肾病及肾脏病进展的防治糖尿病肾病及肾脏病进展的防治糖尿病肾保护及治疗四原则Miyata T. Nephrol Dial Transplant 2006; 10: 14肾脏疾病进展的促进因素l降低血压、治疗微量白蛋白尿，降低血压是基石l对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常l调整血脂 l停止吸烟、减肥、锻炼l高血压，尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过l饮食蛋白的供应l长期糖尿病l继发性甲状旁腺机能亢进l脂代谢异常(高甘油三酯血症、 高胆固醇

10、血症)l蛋白尿l代谢性酸中毒 微量白蛋白尿40mg/24h大量白蛋白尿300mg/24h无视网膜病变组有视网膜病变组微量白蛋白尿下降34%大量白蛋白尿下降44%微量白蛋白尿下降54%大量白蛋白尿下降23%DCCT研究结果：强化治疗组蛋白尿明显减少研究结果：强化治疗组蛋白尿明显减少UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.UKPDS结果：结果：HbA1c每降低每降低1%的收益的收益 p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相对危险下降 ( %) At 7.5 to 12.5 years-40-35-30-25-20-15-10-5

11、0任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%慢性肾脏病慢性肾脏病/终末期肾病中葡萄糖终末期肾病中葡萄糖/胰岛素的动态平胰岛素的动态平衡衡 Garg R et al: Diabetes Management in the Kidney Patient. Med Clin N Am 97 (2013) 135156CKD患者低血糖比高血糖的危害更大患者低血糖比高血糖的危害更大 加重肾功能不全加重肾功能不全内分泌学(廖二元主编) 急性低血糖减少约22的肾血流肾功能不全 肾小球滤过降低19目录目录l糖尿病是导致CKD的主要原因l糖尿病肾病的诊断

12、与早期防治l控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入l糖尿病肾病的血糖控制 血糖控制目标 血糖达标值为HbA1C 7.0% 1,2 严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率 临床治疗上的挑战1 CKD是导致低血糖的最常见病因之一 很多降糖药在CKD是禁用的 大部分降糖药缺乏在CKD人群中的研究和临床数据1 KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-1542 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63 2型糖尿病合并型糖尿病合并CKD

13、患者应慎重选择降糖药患者应慎重选择降糖药 p肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药，p严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，并注意减少低血糖的发生。p糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择2010年中国 2 型糖尿病防治指南p大多数病人肾功能不全时，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量。p少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。p应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量。 肾功能不全病人需调整胰岛素用量肾功能不全病人需调整胰岛素用量胰岛素治疗原则胰岛素治疗原则p选择个体化治疗方案，而非统一固定模式p给予

14、合适剂量的胰岛素p提供符合生理模式治疗：基础 + 餐时胰岛素；预混胰岛素p根据个体对治疗反应经常进行监测和调整诺和锐诺和锐 30相比传统预混人胰岛素的临床优势相比传统预混人胰岛素的临床优势临餐注射临餐注射无需等待无需等待更好控制更好控制PPG更少低血糖发生更少低血糖发生风险风险诺和锐诺和锐 30：兼顾基础和餐时的预混人胰岛素类似物：兼顾基础和餐时的预混人胰岛素类似物提供基础胰岛素，控制提供基础胰岛素，控制空腹空腹血糖血糖提供餐时胰岛素，控制提供餐时胰岛素，控制餐后餐后血糖血糖Weyer C, et al. Diabetes Care 1997;10:16124.时时 间（分）间（分）诺和锐诺和

15、锐 30人胰岛素人胰岛素30R皮下注射后达峰更高，皮下注射后达峰更高， 回落更快回落更快血清胰岛素浓度血清胰岛素浓度 (pmol/L)注射后约注射后约 8小时恢复至基础水平小时恢复至基础水平 注射后约注射后约 6-12个小时，浓度明显低于人胰岛素个小时，浓度明显低于人胰岛素30R诺和锐诺和锐 30的临床数据：多、广、全的临床数据：多、广、全Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-5. Kann et al. Exp Clin Endo Diab 2006;114:52732.Raskin et al. Diabetes Obes Metab 2009;1

16、1:2732. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866.Khutsoane et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:21222. Valensi et al. Int J Clin Pract 2009;63:52231.指导实践指导实践起始治疗：口服药失效起始治疗：口服药失效T2DM的适宜选择的适宜选择INITIATE (n=233)EuroMix (n=255)ACTION (n=200)优化治疗：优化治疗：预混人胰岛素30R升级强化治疗：强化治疗：Garber，1-2-3 研究Yang，1707研究实践验证

17、实践验证PRESENTTM N=21,977IMROVETM N=52,419A1chieve N=66,726经验总结经验总结诺和锐 30与长效胰岛素类似物的比较诺和锐 30与预混人胰岛素30的比较诺和锐 30与预混人胰岛素30低血糖风险的比较既往既往RCTs和观察性研究结果一致和观察性研究结果一致1.Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605.2.Kann et al. Exp Clin Endo Diab 2006;114:52732.3.Raskin et al. Diabetes Obes Metab 2009;11:2732.4.Yang et

18、 al,Diabetes Care. 2008;31:8525.高妍, 郭晓慧. 中华内分泌代谢杂志. 2008;24(6):616-9.6.Wenying Yang, et al. Current Medical Research & Opinion.2010;26(1):1017.7.杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12. 9.2% 7.5%8.1%6.6%0.06.57.07.58.08.59.09.510.0HbA1c (%)INITIATE12005年年 EuroMix22006年年170742008年年 PRESENT5中国中国, 2008年年IMPROVETM 6中国中国,2010年年9.7%6.9%ACTION32009年年 9.1%7.1%9.5%6.6%观察性研究观察性研究随机对照试验随机对照试验7.0%9.5%A1chieve7中国中国,2012年年9.5%7.0%诺和锐诺和锐 30有效降糖，不同基线时均可有效降低有效降糖，不同基线时均可有效降低HbA1c 水平水平相比预混人胰岛素，诺和锐相比预混人胰岛素，诺和锐 30显著降低低血显著降低低血糖风险的临床证据糖风险的临床证据随机对照研究：随机对照研究： 荟萃分析结果：诺和锐荟萃分析结果：诺和锐 30组较人胰岛素组较人胰岛