机械通气指征和设置

1、1. 机械通气指征和设置I. 机械通气指征A. 通气衰竭PaCO2 50 mmHg 提示通气衰竭。然而许多慢性呼吸衰竭患者都有肾脏代偿（保留HCO3），通常 pH值是较PaCO2更好的决定是否需要机械通气的指标。实际上患者的精神状态是最好的指标，有些慢性呼衰代偿患者可能在PaCO2大于70的情况下仍然保持正常的精神状态。严重的酸血症提示急性的呼吸性酸中毒或慢性呼吸性酸中毒急性加重。呼吸性酸中毒伴pH急速下降或pH值小于7.24是机械通气的指征。典型的单纯通气衰竭是药物过量患者突发呼吸中枢驱动抑制伴有未控制的高碳酸血症。患有败血症、神经肌肉疾病及慢性阻塞性肺病（COPD）的患者可能出现高二氧化碳

2、通气衰竭。B. 低氧血症性呼吸衰竭氧合能力不足是通气支持的重要指征。在吸氧浓度（FiO2）大于50%的情况下，paO260 mmHg 需要机械通气支持。最新的术语采用paO2/FiO2(P/F)比来反映低氧血症的程度。P/F比10ml/kg可能引起肺泡过度扩张，增加气胸的风险。最近的ARDS研究建议最佳的潮气量为56ml/kg 理想体重（IBM）。（过度的充气可能导致炎症反应增加和气压伤）大部分初始潮气量设置为58ml/kgIBM。氧合是通过改变吸氧浓度（FiO2）来调节。FiO260%时间过长可能引起肺间质纤维化。因此需要在血气分析结果的指示下尝试下调氧浓度至“安全水平”，前提是保证氧饱和度

3、大于90。如果氧浓度低于60不能维持氧饱和度大于90时应该采用其它方法来改善氧合，例如PEEP。机械通气的模式1 辅助控制（AC）模式：辅助控制模式允许患者自主触发呼吸机供气，一旦吸气流速达到一定阈值或作出吸气努力时就可以触发。一旦触发，每一次呼吸都是完全由呼吸机完成。AC模式同样提供备用频率以防万一患者不能触发引起窒息。此模式最常用于心肺复苏后以及肺水肿（心源性和非心源性）。2 间歇指令通气（IMV）：IMV提供一个设定的分钟呼吸次数并同时允许患者自主呼吸。同步间歇指令通气（SIMV）使IMV呼吸与患者吸气努力同步。随着呼吸频率调低，患者越来越多的自己承担呼吸工作。SIMV常用于阻塞性气道疾

4、病（COPD或哮喘）患者。3 CPAP：CPAP在患者仍然与呼吸机相连接的情况下允许完全的自主呼吸。可使用设定的持续压力（030 cm H2O）。这种模式几乎一直与压力支持同时使用。4 压力支持：压力支持是给予吸气压力来增进自主呼吸努力。所以在CPAP或SIMV模式中压力支持可用于克服患者自主呼吸时机械通气系统（气管内管道，管路，按需阀）造成的呼吸功耗。通常需要使用8-10cm压力支持。在脱机过程中压力支持也可以使用更高水平。（参见脱机）5 压力控制：最近的呼吸机型号可能设置为压力限制模式而不是容量控制。在这种模式下压力不能超过设定的最大值。主要的目标是改善氧合，常需要付出通气量不足（CO2潴

5、留）的代价。使用PC（压力控制）或APRV（气道压力释放通气）的患者可能出现呼吸性酸中毒。另一目的是限制气道峰压低于40cmH2O，从而减少发生气压伤或肺过度牵张的机会。压力控制模式主要用于ARDS。常同时出现反比通气（吸气时间延长）。因为这种模式刺激吸气末屏气，患者感觉不自然，需要深度镇静和/或肌松。注意：压力控制应该只能在经过重症监护室训练的医务人员监督下开展。6 气道压力释放通气（APRV）：APRV类似压力控制。尽管如此患者能够在呼吸机从高压到低压循环时呼吸，因此可以避免深度镇静和麻痹。常用的设置是：l P高压 30cmH2Ol T（高压时间）3秒l P低压8 cmH2Ol T（低压时

6、间）- 0.5秒APRV主要用于ARDS患者。7 初始通气参数：应该根据基础疾病和血气分析结果设置。对于一个体重70kg呼吸骤停后的病人，参数设置举例如下：l 吸氧浓度 1.0 （100）l 辅助控制模式l 呼吸频率 18次/分l 潮气量 560ml应该尝试提供患者至少和插管前一样的分钟通气量。 据此患有肺水肿，ARDS或神经肌肉疾病的患者需要的通气量为14-22L/min。总的来说AC模式更舒适并能在很大程度上减轻呼吸功耗。参数设置举例如下：l 吸氧浓度 1.0 （100）l 辅助控制模式l 呼吸频率 22l 潮气量 550ml另一方面，COPD患者一开始不能过度通气。这些患者可能因为肾脏代

7、偿已出现代偿性代谢性碱中毒，过度通气纠正呼吸性酸中毒可能引起严重的碱中毒。（pH值大于7.55 可能出现严重的致心律失常作用并使氧离曲线左移，阻碍了向组织释氧）。参数设置举例如下：l 吸氧浓度 0.5 （50）l SIMV模式l 压力支持10cm H2Ol 呼吸频率 12l 潮气量 600mlB 附加设置需求1 束缚患者双手，因为清醒时拔出气管内插管是人的自然反应。2 插鼻胃管可以减轻胃胀或保证持续使用必须的口服药。 3 立即拍摄床旁胸片来确认气管内插管位置并同时再次评估基础肺部疾病情况。气管内插管末端应该在隆突上方3-4cm。4 治疗基础肺部疾病（在哮喘持续状态中使用足量的支气管扩张剂，对肺水肿患者使用扩血管药物和利尿剂）。5 考虑预防性措施。肝素5000U 皮下注射 Q12h 可以减少卧床病人肺栓塞的发生率。应激性溃疡出血可以使用下述任一措施预防：质子泵抑制剂例如奥美拉唑