急性ST段抬高心肌梗死指南解读-2013

1、急性急性STST段抬高型心肌梗段抬高型心肌梗死诊断和治疗死诊断和治疗2010 中华医学会心血管病学分会 中 华心血管病杂志编辑委员会2012 ESC2013 ACCF/AHA目目 录录一、前言二、心肌梗死的定义、诊断和分类三、早期医疗与急诊流程四、临床和实验室评价、危险分层五、人院后初始处理和再灌注治疗六、抗栓和抗心肌缺血治疗七、特殊类型STEMI八、并发症及处理九、出院前危险性评估十、二级预防与康复治疗一、前言一、前言20132013年年ACCF/AHAACCF/AHA重点强调了在再灌注治疗的进重点强调了在再灌注治疗的进展、地区性系统护理的组织、转运策略、以证展、地区性系统护理的组织、转运策

2、略、以证据为基础的抗血栓和药物治疗、优化以患者为据为基础的抗血栓和药物治疗、优化以患者为中心开展护理的二级预防策略。中心开展护理的二级预防策略。指南对治疗的建议以国际通用指南对治疗的建议以国际通用方式表示方式表示 建议分类：建议分类：类： 已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应 该应用。类： 某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存 在不同观点。a类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗措施 或操作是适当的。b类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效， 需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。类: 已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，

3、并对某 些病例可能伤害，不推荐使用。证据级别：证据级别： A: : 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。 C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。二、心肌梗死的定义、诊断和分类二、心肌梗死的定义、诊断和分类（一）定义（一）定义 AMI AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。特征相关的几个不同方面定义。 按按全球统一定义全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡

4、。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和亡病理分类为凝固性坏死和( (或或) )收缩带坏死。收缩带坏死。全球心肌梗死工作组发布全球心肌梗死工作组发布MIMI新定义新定义(ESC/ACC/AHA/WH(ESC/ACC/AHA/WHF F) )项目项目诊断标准诊断标准心脏生物标志物及心心脏生物标志物及心肌缺血的证据肌缺血的证据心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)并有以下至少1项心肌缺血的证据: :( (1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或LBBB (3)心电图病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活

5、力丧失或区域性室壁运动异常心源性猝死心源性猝死突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据PCIPCI相关的心肌梗塞相关的心肌梗塞在基线肌钙蛋白正常、接受PCI的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，CABGCABG相关心肌梗塞相关心肌梗塞基线肌钙蛋白值正常、行CABG患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉

6、造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死有有AMIAMI的病理学发现的病理学发现凝固性坏死和（或）收缩带坏死（二）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死（二）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死（三）心肌梗死临床分类（三）心肌梗死临床分类分类分类描述描述型型与缺血与缺血相关的自发性心肌梗死，相关的自发性心肌梗死，由由1次原发性冠脉事件（次原发性冠脉事件（如斑块如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。引起。型型继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，如冠状动

7、脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压型型突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳等突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳等a型型伴发伴发于于PCI的心肌梗死的心肌梗死b型型伴发于支架血栓形成的心肌梗死伴发于支架血栓形成的心肌梗死型型伴发伴发于于CABG相关的心肌梗死相关的心肌梗死STEMISTEMI的病理学的病理学STEMICK- MB or cTnNSTEMI /UAPcTn or not 三、早期医疗与急诊流程三、早期医疗与急诊流程 (一)早期分诊和转运推荐 (二)缩短院内时间延迟(一一)早期分早期分诊诊和和转转运推荐运推荐拟行再灌

8、注治疗的拟行再灌注治疗的STEMI患者患者可行直接可行直接PCI的医院的医院未开展或不能独立开展直接未开展或不能独立开展直接PCI的医院的医院开始溶栓治疗开始溶栓治疗非高危患者建非高危患者建议转诊至可行议转诊至可行直接直接PCI的医的医院，尤其缺血院，尤其缺血症状持续存在，症状持续存在，怀疑溶栓失败怀疑溶栓失败患者患者（b,C）高危患者应及高危患者应及时转诊至可行时转诊至可行直接直接PCI的医的医院进行冠脉造院进行冠脉造影，影，PCI,CABG（a,B）在可行直接在可行直接PCI的医院的医院评估冠脉造影的时机评估冠脉造影的时机转运患者至可转运患者至可行行PCI医院医院（，A）请有资质的医请有资

9、质的医生到有硬件但生到有硬件但不能独立进行不能独立进行PCI的医院行的医院行直接直接PCI（b,C）送导管室行送导管室行直接直接PCI（，A）所有 12 小时内发病并且有症状的 ST 段心肌梗死都应该实施再灌注治疗。直接 PCI 是再灌注治疗的首选方法，并且应由有经验的医师进行操作。 1209030 随着转运的延迟，直接 PCI 相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过 120 分钟两者预后基本相似。 若延迟在 90 120 分钟之间，转运 PCI 仍然优于溶栓治疗。症状识别症状识别呼叫呼叫120入院后入院后导管室导管室入院前入院前 心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加PCI治疗时间的延迟治疗时间的延

10、迟时间就是生命时间就是生命, ,时间就是心肌时间就是心肌( (二二) )缩短院内时间延迟缩短院内时间延迟u10min10min内完成首份心电图，内完成首份心电图，30 min30 min内开始溶栓治疗，内开始溶栓治疗，120min120min内完内完成球囊扩张成球囊扩张( (即从就诊至球囊扩张时间即从就诊至球囊扩张时间120 min120 min) )。u不具备不具备PCIPCI条件且不能在条件且不能在120min120min内完成转运的医院，应内完成转运的医院，应立刻进行立刻进行溶栓治疗溶栓治疗( (I I，B B) )。u对怀疑心肌梗死对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接的患者，不管是否

11、接受直接PCIPCI，建议，建议院前使用院前使用抗栓治疗抗栓治疗，包括强化抗血小板药物，包括强化抗血小板药物( (水溶性阿司匹林水溶性阿司匹林150-300mg150-300mg。氯吡格雷。氯吡格雷300mg)300mg)和抗凝药物和抗凝药物( (普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素)(I)(I，C)C)u进行进行CABGCABG者，者，不用抗血小板药物不用抗血小板药物四、临床和实验室评价、危险分层四、临床和实验室评价、危险分层临床评估临床评估病史采集病史采集体格检查体格检查实验室检查实验室检查鉴别诊断鉴别诊断危险分层危险分层心电图心电图心肌标志物心肌标志物超声心动图超声心动图主动脉夹层主

12、动脉夹层心包炎心包炎急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞气胸和消化道疾病气胸和消化道疾病高龄、女性、高龄、女性、killipkillip分级分级II-II-级、既往心肌梗死史、房级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、血压音、血压100mmHg100100次次/min/min、糖尿病、肌钙、糖尿病、肌钙蛋白明显升高蛋白明显升高溶栓治疗失败溶栓治疗失败新发生心脏杂音新发生心脏杂音AMI诊断至少具备以下两条A：缺血性胸痛的临床病史B：心电图的动态演变C：心肌坏死标记物浓度的动态改变 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的 表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压

13、患者。血清生化标志物A：建议于入院即刻、2-4小时、6-9小时、12-24小时 测定。B：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物， AMI症状发生后2-4小时开始升高，10-24小时达到 峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即 可诊断AMI。C：肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床 特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态 变化。 由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（7- 14d），CK-MB适于诊断再发心肌梗死。血清生化标志物磷酸肌酸激酶（CK）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性， 因此不再推荐用于诊断AMI。天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LD

14、H)和乳酸 脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊 断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。鉴别诊断STEMI应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。主动脉夹层：撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥，无心电图动态变化。急性肺动脉栓塞：突发呼吸困难，可伴胸痛、咳血及严重低氧血症，心电图、D-二聚体及CTA有助鉴别。急性心包炎：胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位可减轻，可闻及心包摩擦音，心电图除aVR导联外其余导联ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。气胸：呼吸困难、胸痛、患侧呼吸音减弱，胸片明确。消化道疾病：有消化道症状、体征。危险分层 危险分层

15、是一个连续的过程，需根据临床情况下不 断更新最初的评估。1、独立危险因素：高龄、女性、killip分级-级 既往心肌梗死、心房颤动（房颤）前壁心肌梗死、 肺部啰音、血压100mmHg、心率100/min、糖尿 病、肌钙蛋白明显升高。2、溶栓治疗失败（胸痛不缓解、ST段持续抬高）3、血液动力学异常的下壁STEMI4、STEMI新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔 或二尖瓣反流，超声心动图检查有助于确诊五、人院后初始处理和再灌注治疗五、人院后初始处理和再灌注治疗( (一一) )住院后初始处理住院后初始处理( (二二) )再灌注治疗再灌注治疗（一）住院后初始处理（一）住院后初始处理一般一般处理处理

16、吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1-3d，第2天可允许坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂纠正纠正缺氧缺氧严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气卧床卧床休息休息剧烈剧烈胸痛胸痛饮食饮食问题问题( (二二) )再灌注治疗再灌注治疗具有PCI 能力的医院再灌注策略:建议 无 PCI 能力的医院再灌注策略:建议直接PCI

17、治疗意见I 级 直接 PCI治疗应针对缺血症状持续时间少于 12小时的STEMI 患者。（证据等级A） 直接 PCI 治疗应针对缺血症状持续时间少于 12 小时、不宜使用纤维蛋白溶解疗法（与首次医疗接触延迟无关）的患者。（证据等级 B） 直接 PCI治疗应针对发生心源性休克或急性严重心力衰竭（与心肌梗死出现的延迟无关）的患者。（证据等级 B） IIa 级 对于症状出现后 12 至 24 小时内，临床和/或心电图证据表明存在局部缺血的患者，适宜采用直接 PCI治疗。（证据等级 B） III 类：危害 对血液循环稳定的STEMI患者进行直接PCI治疗时应避免对非梗死动脉进行PCI。（证据等级 B）

18、 IIa 类 对进行直接 PCI 治疗的患者适宜采用人工血栓抽吸。（证据等级 B） 直接PCI血栓抽吸直接PCI应用支架I 类 在直接 PCI 治疗时置入支架（裸支架或药物洗脱支架）对 STEMI 患者有效。（证据等级A） 对于出血风险较高、无法进行 1年双重抗血小板治疗（DAPT）或预计1年后进行侵入性或手术治疗的患者，适宜置入裸支架。（证据等级 C） 直接PCI应用支架III 类：危害 对无法进行延长 DAPT 治疗或不耐受的 STEMI 患者而言，应避免在直接 PCI时置入药物洗脱支架，否则会增加过早停用一种或两种药物时支架内血栓形成风险。（证据等级B） 直接PCI抗血小板治疗直接PCI

19、抗血小板治疗I 类 1.直接 PCI前患者应服用阿司匹林 163-325mg。（证据水平B） 2.直接 PCI后患者应持续服用阿司匹林，时间不限。（证据水平 A） 3.应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。可选药物包括： 氯吡格雷 600mg（证据水平B）；或 普拉格雷 60mg（证据水平B）；或 替卡格雷 180mg（证据水平B）4.直接 PCI治疗过程中植入支架（裸支架或药物洗脱支架）的 STEMI 患者术后应接受1年的 P2Y12抑制剂治疗，维持剂量如下： 氯吡格雷 75mg/日（证据水平B）；或 普拉格雷 10mg/日（证据水平B）；或 替卡格

20、雷 90mg*2 次/日（证据水平B） 直接PCI抗血小板治疗IIa 类 直接 PCI 治疗后，患者适宜每日服用 81mg 阿司匹林而非较高的维持剂量。（证据水平B） 在服用普通肝素（UFH）的 STEMI 患者进行直接 PCI 治疗（无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗）时，适宜开始静脉糖蛋白（GP）IIb/IIIa 受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（证据等级 A）、高剂量替罗非班丸剂（证据等级 B）或双片剂埃替非巴肽（证据等级 B）。 IIb 类 STEMI 患者直接 PCI治疗前，在预导管插入实验室环境（如救护车、急诊室）中为患者静脉注射 GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能较为合理。 在 STEM

21、I患者进行直接PCI治疗的过程中，在冠状动脉内注入阿昔单抗可能较为合理。（证据等级 B） 在患者植入药物洗脱支架过程中，可以考虑连续使用超过一年的 P2Y12抑制剂。（证据等级C） 直接PCI抗血小板治疗III 类：危害 先前有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者不可使用普拉格雷。（证据等级 B） 直接PCI抗血小板治疗直接PCI抗凝治疗I 类 对于进行直接PCI 的STEMI患者，推荐如下抗凝方案： 注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平，并考虑患者是否服用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据水平 C）；或 有无普通肝素治疗史情况下，服用比伐卢定。（证据水平 B） IIa 类 对于具

22、有高出血风险的进行直接 PCI 治疗的STEMI患者，比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗。（证据水平 B） 直接PCI抗凝治疗直接PCI抗凝治疗III 类：危害 磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于辅助 PCI治疗。（证据水平 B） 在未植入支架时，可以对部分患者进行气囊血管成形术。与替卡格雷联用时，推荐阿司匹林维持剂量为 81mg/日。 ( (二二) )再灌注治疗再灌注治疗无 PCI 能力的医院再灌注策略:建议在首次医疗接触(FMC)120分钟内进行初级 PCI预期有延迟时的溶栓治疗 溶栓治疗溶栓治疗I级 在无禁忌证时，应给予 ST

23、 抬高型心肌梗塞患者溶栓治疗。当预料到初级 PCI治疗不能在FMC120 分钟内实施时，应在在缺血症状发作 12小时内进行溶栓治疗（证据级别：A） IIa级 存在 PCI禁忌症和 PCI不起作用的时候，如果在发病 12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。（证据级别：C） III 类：危害 ST 段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或当出现与 aVR 导联ST段抬高相关的梗塞。（证据级别：B）溶栓治疗 溶栓获益溶栓获益u溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分溶栓治疗是通过

24、溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。或完全恢复组织和器官的血流灌注。STEMISTEMI时，不论选用何种溶时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小，获益大小主要取决于治疗时间和达到的主要取决于治疗时间和达到的TIMITIMI血流。血流。u发病发病3h3h内内行溶栓治疗，其临床疗效与直接行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCIPCI相当。相当。u发病发病3-12h3-12h内内行溶栓治疗，其疗效不如直接行溶栓治疗，其疗效不如直接PCIPCI，但仍能获益。，但仍能获益。u发

25、病发病12-2412-24h h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续STST段抬段抬高，溶栓治疗仍然有效高，溶栓治疗仍然有效(IIa(IIa，B)B)。溶栓的生存获益可维持长达。溶栓的生存获益可维持长达5 5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。u院前溶栓获益更大，但条件难以达到院前溶栓获益更大，但条件难以达到 溶栓禁忌证溶栓禁忌证（一）（一）u既往任何时间脑出血病史。既往任何时间脑出血病史。u脑血管结构异常脑血管结构异常( (如动静脉畸形如动静脉畸形) )。u颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤( (原

26、发或转移原发或转移) )。u6 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h3h内的缺血性卒中内的缺血性卒中) )。u可疑主动脉夹层。可疑主动脉夹层。u活动性出血或者出血素质活动性出血或者出血素质( (不包括月经来潮不包括月经来潮) )u3 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤u慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良( (收缩压大于等于收缩压大于等于 180mmHg180mmHg或者舒张压大于等于或者舒张压大于等于110mmHg110mm

27、Hg。u痴呆或已知的其他颅内病变。痴呆或已知的其他颅内病变。 溶栓禁忌证（二）溶栓禁忌证（二）u创伤创伤(3(3周内周内) )或者持续或者持续10min10min的心肺复苏，或者的心肺复苏，或者3 3周内进行过大手术。周内进行过大手术。u近期近期(4(4周内周内) )内脏出血。内脏出血。u近期近期(2(2周内周内) )不能压迫止血部位的大血管穿刺。不能压迫止血部位的大血管穿刺。u感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。u5d5d至至2 2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史( (不能重复使用链激不能重复使用链激酶酶) )。u妊娠。妊娠。u活动性消化性

28、溃疡。活动性消化性溃疡。u目前正在应用抗凝剂目前正在应用抗凝剂 国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR)水平越高，出血风险越大水平越高，出血风险越大 。 另外，根据综合临床判断，患者的风险另外，根据综合临床判断，患者的风险/ /效益比不利于溶栓治疗，尤其是效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。年龄大于年龄大于等于等于7575岁患者岁患者应首选应首选PCIPCI，若选择溶栓治疗应谨慎，酌情减少溶栓药物剂量。，若选择溶栓治疗应谨慎，酌情减少溶栓药物剂量。 溶栓剂选择溶栓剂选择u非特异性纤溶酶原

29、激活剂非特异性纤溶酶原激活剂: : 常用的有链激酶和尿激酶常用的有链激酶和尿激酶u特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂: : 人重组组织型纤溶酶原激活剂（人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA） 基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍 生物：瑞替普酶生物：瑞替普酶(r-PA)(r-PA)、兰替普酶、兰替普酶 （n-PAn-PA）、替奈普酶（）、替奈普酶（TNK-tPATNK-tPA）等）等, ,选择选择 性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推 注注, ,可院前使用。可院前使用。 纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素

30、纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48h)(48h)，以，以 防止再闭塞。防止再闭塞。 剂剂量和用法量和用法备注： 冠状动脉TIMI血流一般是指急性心肌梗死时梗死相关血管的血流情况，冠状动脉造影将其分为4级： TIMI 0级：无灌流，即在闭塞部位及远端无前向血流（造影剂）充盈。 TIMI级：微灌流，即造影剂通过闭塞部位，但在任一时刻都无通过闭塞段远端血管的前向血流。 TIMI级：部分灌流，造影剂通过闭塞段并到达远端血管，但其充盈速度与正常血管相比明显减慢。 TIMI级：完全灌流，前向血流充盈远端血管快速而完全。 溶栓治疗抗血小板治疗溶栓治疗I级 STEMI 的患者接受溶栓治疗时，阿司匹林（1

31、62 325mg负荷剂量）和氯吡格雷（年龄75岁患者负荷剂量为 300 mg，年龄 75 岁的患者为75mg 剂量）的。（证据级别：A） STEMI的患者接受溶栓治疗时阿斯匹林应继续给药。（证据级别：A）和氯吡格雷（每天75mg），应持续至少 14天（证据级别：A），长者可达1 年（证据级别：C） IIa级 溶栓治疗后维持使用每天阿司匹林 81mg较高剂量是合理的。 （证据级别：B） 抗血小板治疗溶栓治疗抗凝治疗I级 接受溶栓治疗再灌注的 STEMI患者应接受抗凝治疗至少 48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。（证据级别：A）推荐的治疗方案包括： UFH作为权重调整

32、后的静脉注射和输液给药目的是为了使48小时内或至血运重建后，活化的部分凝血活酶时间为对照的 1.5-2.0倍（证据级别：C） 依诺肝素应根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药。先给予静脉注射，然后在15 分钟内通过皮下注射，直至住院天数持续达 8 天或达到在栓塞部位血运重建为止。（证据级别：A） 磺达肝癸先给与初始静脉注射剂量，然后如果估计的肌酐清除率大于30ml/min，在 24 小时内每日由皮下注射给药，直至住院天数持续达 8 天或达到在栓塞部位血运重建为止。（证据级别：B） 溶栓治疗抗凝治疗溶栓治疗转运PCI 溶栓治疗后 STEMI患者转运至具有 PCI资质的的医院进行冠状动脉造影 I级 发

33、展成心源性休克或急性严重心衰的 STEMI 患者，即使心肌梗塞发生后治疗延迟，如果适合，推荐将其转运到具有 PCI 资质的医院进行冠状动脉造影。（证据级别：B） IIa 级 STEMI 患者表现出未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞的证据时，紧急转移到具有PCI 资质的医院进行冠状动脉造影是合理的。（证据级别：B） 已经接受溶栓治疗的 STEMI 患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据转移到有PCI资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的。患者逻辑上入院造影可以尽快开展，最好在 24 小时内，但不应该在给予纤维蛋白溶解治疗的第 2-3小时内进行。（证据级别：B）溶栓治疗转运PCI 虽然个别情况会有所

34、不同，临床稳定是指低心排出量、低血压，持续性室性心动过速，明显的休克，高级别室性或有症状的室上性心动过速，自发的复发性缺血等不良事件的缺乏（不发生）。溶栓治疗转运PCI出血并发症及其处理出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血(0.9%-1%)(0.9%-1%)。65%-77%65%-77%颅内出血发生在溶栓颅内出血发生在溶栓治疗治疗24h24h内。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、人院时收缩压和舒张压升高是内。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、人院时收缩压和舒张压升高是颅内出血的明显预测因子颅内出血的明显预测因子(1)立即停止

35、溶栓、抗血小板和抗凝治疗(2)影像学检查(急诊CT或磁共振)排除颅内出血(3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、 D-二聚体，并化验血型及交叉配血(4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等(5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素);如果出血时间异常，可输人6-8U血小板(6)适当控制血压疗效评估疗效评估血管再通的血管再通的间接间接

36、判断判断指标指标：冠状动脉造影冠状动脉造影判断标准：判断标准：（1 1）60-90min60-90min内抬高的内抬高的STST段至少回落段至少回落50%50% TIMI 2 TIMI 2或或3 3级血流表示再通，级血流表示再通，TIMI3TIMI3级级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞管持续闭塞(TIMI0-1(TIMI0-1级级) )（2 2）TnTTnT(I)(I)峰值提前至发病峰值提前至发病12h12h内，内，CKCK- -MBMB酶酶 峰提前到峰提前到14h14h内内（3 3）2h2h内胸痛症状明显缓解内胸痛症状明显缓解。（4 4）治疗后的

37、治疗后的2-3h2-3h内出现再灌注心律失常内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压导阻滞伴或不伴低血压。上述上述4 4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要值前移最重要择期介入治疗 冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用 推荐等级I级 ：ST段抬高心肌梗死患者满足以下任意一条件者，

38、可通过心导管术及冠脉造影术完成血运重建 首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者（证据等级：B） 出院前无创性心肌缺血评估为中到高危（证据等级：B）或者 住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据等级 C） 择期介入治疗 冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用 推荐等级IIa 级 再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者有再行冠脉造影行血运重建的指证，在可能的情况下应尽快进行。（证据等级：B） 出院前，进行溶栓治疗后病情平稳的 ST 段抬高心梗患者出院前有行冠脉造影指证。在可能的情况下应尽快进行，24 小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初2-3小时内。择期介入治疗择

39、期介入治疗经皮冠脉介入治疗在早期行溶栓或未行再灌注治疗患者中的运用 推荐等级I级 冠脉条件适宜或满足以下任意一条件的患者，方可行经皮冠脉介入治疗治疗以解除解剖学上显著狭窄的闭塞动脉 /心源性休克或急性严重心力衰竭患者（证据等级：B） 出院前无创性心肌缺血评估为中到高危（证据等级：B）或者 住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据等级：C）择期介入治疗推荐等级 IIa 级 再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者有行择期 PCI 的指证，在接诊医院有条件的情况下应尽快进行。（证据等级：B） 对于进行溶栓治疗后的病情平稳的 ST 段抬高心梗患者，其显著狭窄的闭塞动脉有行择期 PCI 治疗指证。在接诊

40、医院有条件的情况下应尽快进行，24 小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初 2-3小时内。（证据等级：B） 择期介入治疗推荐等级 IIb 级 对于病情平稳的 ST 段抬高性心肌梗死患者，发病 24 小时后，对显著狭窄的梗死动脉的择期PCI 是介入治疗的一部分。（证据等级：B） 推荐等级 III 级：无获益 对于血流动力学及心电平稳且无严重心肌缺血证据，仅 1 到 2 血管病变的无症状ST 段抬高性心肌梗死患者，不应在发病 24小时后，对完全闭塞的梗死动脉进行择期PCI。（证据等级：B） 择期介入治疗CABG ST 段抬高的心肌梗塞( STEMI)患者的冠状动脉旁路移植术 I 级 急诊 CABG 的

41、适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险的特点的 ST段抬高的心肌梗塞（STEMI）患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：B） 建议在 STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行 CABG手术。（证据级别：B）IIa 级血流动力学不稳定和需要急诊 CABG 手术治疗的 STEMI 患者使用机械支持循环是合理的。（证据级别：C） IIb 级 没有发生心源性休克、不适合行 PCI治疗或溶栓治疗的 STEMI 患者，发病后6小时内可以考虑急诊 CABG手术治疗。（证据级别：C）CABGCABG STEMI 患者急诊冠状动脉搭桥术的的关系时机与

42、抗血小板药物的使用有关 I 级 阿斯匹林不应在急诊 CABG手术之前停止使用。（证据级别：C） 如果有可能，在急诊体外循环下进行 CABG 手术，氯吡格雷或者替卡格雷至少在急诊CABG手术 24小时前停止使用。（证据级别：B） 短效静脉 GP IIb / IIIa 受体拮抗剂（如依替巴肽、替罗非班等），至少应在急诊CABG 手术2-4小时前停止使用。（证据级别：B） 阿昔单抗至少应在急诊 CABG手术12小时前停止使用。（证据级别：B）CABG STEMI 患者急诊冠状动脉搭桥术的的关系时机与抗血小板药物的使用有关 IIb 级 急诊非体外循环冠状动脉搭桥术在 24 小时内给予氯吡格雷或替卡格雷

43、是可取的，特别是当心肌血运重建的益处大于出血的风险时。（水平证据：B） 急诊冠状动脉搭桥术在 5日内给予氯吡格雷或替卡格雷，或是 7日内给予普拉格雷是可取的，特别是当心肌血运重建的益处大于出血的风险时。（水平证据： C） CABG常规药物治疗常规药物治疗 类 患者发病后最初小时内就应该服用口服 受体阻断剂，但出现以上症状者中一下或一项以上者禁用：心衰表现，低输出量状态，心源性休克危险增加，或者其他口服 受体阻断剂的禁忌证（PR间期超过秒，二度或三度心脏传导阻滞，急性哮喘，反应性的气道疾病）。（证据水平：B级） 对于没有禁忌证的所有 STEMI 患者， 受体阻断剂应在住院期间以及出院后持续使用。（证据水平：B级） 具有初步的 受体阻断剂禁忌证的STEMI患者在发病后最初的24小时内应接受重新评定，已确定期是否具有随后使用 受体阻断剂的资格。（证据水平： C级）常规药物治疗 受体阻断剂 a类 在演示的时候，对于同时患有高血压和持续性缺血并无禁忌证的 STEMI患者，适合使用静脉注射 受体阻断剂。（证据水平：B级） 常规药物治疗 受体阻断剂 第类 对于无禁