川崎病(2010)

1、 1.了解皮肤粘膜淋巴结综合征的病因和病理了解皮肤粘膜淋巴结综合征的病因和病理变化。变化。 2.掌握皮肤粘膜淋巴结综合征临床表现、实掌握皮肤粘膜淋巴结综合征临床表现、实验室检查和诊断。验室检查和诊断。 3.掌握皮肤粘膜淋巴结综合征治疗掌握皮肤粘膜淋巴结综合征治疗 皮肤粘膜淋巴结综合征又称皮肤粘膜淋巴结综合征又称川崎病川崎病 （Kawasaki disease) 日本川崎富作日本川崎富作19671967年首先报道。年首先报道。19671967年以前称婴儿结节性多动脉炎年以前称婴儿结节性多动脉炎19671967年日本川崎（年日本川崎（Tomisaku Kawasaki)Tomisaku Kawas

2、aki)报导报导全世界均有发病，以亚裔儿童为多见全世界均有发病，以亚裔儿童为多见 是一种病因未明的血管炎综合征，是一种病因未明的血管炎综合征， 主要病理改变为急性全身大、中、小动脉炎，主要病理改变为急性全身大、中、小动脉炎， 最严重的危害是病程中、后期发生的中、大动脉最严重的危害是病程中、后期发生的中、大动脉损伤损伤冠状动脉病变冠状动脉病变。 多见于多见于1 - 2岁（岁（80%5岁）；岁）； 男多于女男多于女 （1.5：1），）， 20%发生冠状动脉损害（发生冠状动脉损害（CAL），）， 继发性心脏病居首位继发性心脏病居首位; 每年每年4-5月及月及11-1月。月。 病因不清病因不清感染：细

3、菌、病毒、立克次体等。感染：细菌、病毒、立克次体等。 遗传背景遗传背景: :家族发病、双胎发病。家族发病、双胎发病。感染感染 易感人群易感人群（遗传学背景）（遗传学背景）异常免疫反应异常免疫反应全身性血管炎，全身性血管炎， 冠状动脉损害冠状动脉损害微生物超抗原微生物超抗原( (包括葡萄球菌肠毒素包括葡萄球菌肠毒素, , 链球菌红斑毒链球菌红斑毒素，中毒性休克综合征毒素素，中毒性休克综合征毒素-1-1等等) )激活具有遗传易感性激活具有遗传易感性患儿的患儿的T T细胞，引发异常免疫反应，导致免疫性损伤细胞，引发异常免疫反应，导致免疫性损伤发病机制发病机制APCsT cellsT cells MH

4、C TCRB7 CD28 CD40 CD40LAg超抗原学说超抗原学说TCR V2 chain Ag mimic MHC SuperantigenAg:抗原，抗原，Super-antigen:超抗原，超抗原， MHC:主要组织相容性抗原主要组织相容性抗原 TCR:T细胞受体细胞受体TCR V chain:T细胞受体可变区细胞受体可变区链链发病机制发病机制发病机制发病机制 基本变化基本变化: : 全身性血管炎，全身性血管炎，冠状动脉好发冠状动脉好发 皮疹活检：毛细血管周围炎性改变，单核皮疹活检：毛细血管周围炎性改变，单核细胞浸润，皮肤水肿。细胞浸润，皮肤水肿。 淋巴结活检：类似淋巴结活检：类似“

5、急性淋巴结炎急性淋巴结炎”的病的病变变 冠状动脉有增殖性炎症和血栓形成。冠状动脉有增殖性炎症和血栓形成。期期:7周周数年数年,血管内膜增厚血管内膜增厚,出现瘢痕出现瘢痕, 阻阻 塞的动脉可再通。塞的动脉可再通。期期:47周周,中动脉发生肉芽肿，冠脉部分或完中动脉发生肉芽肿，冠脉部分或完 全阻塞。全阻塞。期期:24周周,主要影响中动脉主要影响中动脉,弹力纤维及肌层弹力纤维及肌层 断裂和坏死断裂和坏死,血栓形成血栓形成,发生动脉瘤。发生动脉瘤。 I期期:12周周,大大,中中,小血管炎和血管周围炎小血管炎和血管周围炎,白白 细胞浸润和水肿细胞浸润和水肿;以以T淋巴细胞为主。淋巴细胞为主。 血管炎病变

6、之外，还涉及多种脏器，血管炎病变之外，还涉及多种脏器，尤间质性心肌炎、心包炎及心内膜炎尤间质性心肌炎、心包炎及心内膜炎最为显著，并波及传导系统，可在最为显著，并波及传导系统，可在期引致死亡。冠状动脉瘤破裂及心肌期引致死亡。冠状动脉瘤破裂及心肌炎是炎是、期死亡的重要原因。到期死亡的重要原因。到、期常见缺血性心脏病变，心肌梗塞期常见缺血性心脏病变，心肌梗塞可致死亡。可致死亡。I I - - 日日小血管炎，较大的冠状动小血管炎，较大的冠状动脉急性心内膜炎及周围血脉急性心内膜炎及周围血管炎，全心炎管炎，全心炎心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常IIII12-2512-25日日较大的冠状动脉炎，冠状较大的冠

7、状动脉炎，冠状动脉瘤和血栓动脉瘤和血栓, ,冠状动脉内冠状动脉内膜增生，全心炎膜增生，全心炎同同I I期，期，心肌梗塞心肌梗塞冠脉破裂，冠脉破裂，III III 28-3128-31日日 冠状动脉肉芽增生，血管冠状动脉肉芽增生，血管内膜增厚，小血管炎消失内膜增厚，小血管炎消失心肌梗塞心肌梗塞IVIV后 遗后 遗症期症期4040日日- -4 4年年较大的冠状动脉疤痕形成较大的冠状动脉疤痕形成狭窄，在钙化狭窄，在钙化, , 及血管再及血管再通，心内膜及心肌纤维化通，心内膜及心肌纤维化. .心肌梗塞心肌梗塞 （一）主要表现（一）主要表现 1. 1. 发热发热：为最早出现的症状，：为最早出现的症状，3

8、93940400 0C C，可持续，可持续1 12 2周，呈稽留热或弛周，呈稽留热或弛张热，抗生素治疗无效。张热，抗生素治疗无效。 2. 2. 球结合膜充血球结合膜充血：但无脓性分泌物或：但无脓性分泌物或流泪，起病流泪，起病3 34 4天出现，持续于整个天出现，持续于整个发热期。发热期。 3. 3. 唇及口腔唇及口腔：唇红干燥、皲裂、出血：唇红干燥、皲裂、出血或结痂，口腔粘膜呈弥漫性充血，草或结痂，口腔粘膜呈弥漫性充血，草梅舌。梅舌。 口唇皲裂急性期：手足硬性水肿，掌跖红斑，指、趾急性期：手足硬性水肿，掌跖红斑，指、趾关节梭形肿胀，并疼痛和强直。关节梭形肿胀，并疼痛和强直。 恢复期：指趾端和甲

9、床交界处，沿恢复期：指趾端和甲床交界处，沿甲床呈膜状脱皮，重者指趾甲也可脱甲床呈膜状脱皮，重者指趾甲也可脱落；落； 5. 5. 皮肤皮肤：多形性皮疹、荨麻疹样：多形性皮疹、荨麻疹样皮疹、腥红热样皮疹，无水泡或结皮疹、腥红热样皮疹，无水泡或结痂。皮疹于发热痂。皮疹于发热2 23 3出现出现, ,热退热退后消后消失失 6. 6. 颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大：质硬、触痛、：质硬、触痛、不化脓。常位于单侧颈部，少数为不化脓。常位于单侧颈部，少数为双侧。双侧。直径大于直径大于1.51.5 。皮肤多型红斑皮肤多型红斑卡介苗接种处红斑卡介苗接种处红斑（二）心脏表现（二）心脏表现（50509090） 心包炎、心

10、肌炎、心内膜炎等心包炎、心肌炎、心内膜炎等 冠状动脉损害（冠状动脉损害（2 24 4周）。周）。 冠状动脉狭窄、冠状动脉瘤冠状动脉狭窄、冠状动脉瘤 心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂猝死猝死。常于发病常于发病1 16 6周出现，也可迟至急性周出现，也可迟至急性期后数月，甚至数年才发生。期后数月，甚至数年才发生。（三）其它表现（三）其它表现 间质性肺炎、无菌性脑膜炎或消间质性肺炎、无菌性脑膜炎或消化道症状，关节痛和关节炎。化道症状，关节痛和关节炎。1. 1. 血液改变：血液改变： WBC WBC，中性为主，核左移；，中性为主，核左移； TC TC：早期正常，：早期正常，2 23 3

11、周周 HB HB： ESR ESR ；CRP CRP ； 血浆纤维蛋白原和血浆粘度血浆纤维蛋白原和血浆粘度， SGPT SGPT和和SGOTSGOT活性活性 2. 2. 免疫学检查：免疫学检查： 血血IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA、IgE IgE ；IL-6 IL-6 ；总补体和；总补体和C C3 3正常或增高。正常或增高。 3. 3. 胸部平片：肺纹理增多、模糊或有片状胸部平片：肺纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。阴影，心影可扩大。 ST STT T改变、心律失常、心律不齐、异常改变、心律失常、心律不齐、异常波、间期和或间期延长波、间期和或间期延长心包炎：广泛心包炎：广泛ST

12、ST抬高和低电压抬高和低电压心肌梗死：心肌梗死：STST明显抬高、明显抬高、T T波倒置及异常波倒置及异常Q Q波波 急性期急性期: :可见心包积液，左室扩大，可见心包积液，左室扩大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流 冠状动脉病变冠状动脉病变(CAL):(CAL):冠状动脉扩张、冠状动脉扩张、 冠状动脉瘤及冠状动脉狭窄冠状动脉瘤及冠状动脉狭窄超声心动图：超声心动图：6 6、冠状动脉造影：、冠状动脉造影： 超声检查显示冠脉瘤或超声检查显示冠脉瘤或ECGECG有心肌缺有心肌缺血表现时可选择使用，可观察冠脉病变血表现时可选择使用，可观察冠脉病变程度程度 诊断主要依靠临床表现和

13、排除诊断主要依靠临床表现和排除其它类似的发热、出疹性疾病其它类似的发热、出疹性疾病后诊断。实验室检查仅供参考。后诊断。实验室检查仅供参考。四肢：掌跖红斑，肢端硬肿（急性期）四肢：掌跖红斑，肢端硬肿（急性期）指趾端脱皮（恢复期）指趾端脱皮（恢复期）皮肤：多形性红斑皮肤：多形性红斑眼结膜：充血，非化脓性眼结膜：充血，非化脓性唇及口腔：黏膜充血，唇皲裂、唇及口腔：黏膜充血，唇皲裂、草梅舌草梅舌 颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大川崎病的诊断标准川崎病的诊断标准发热发热5天以上天以上 + 以下以下5项中的项中的4项即可确诊项即可确诊不足不足4项，而有冠状动脉损害者也可确项，而有冠状动脉损害者也可确诊诊 一旦作出

14、一旦作出MCLSMCLS的诊断即应进行各种的诊断即应进行各种心血管检查，以便及时评估心血管心血管检查，以便及时评估心血管病变。病变。 需排除猩红热、败血症、儿童需排除猩红热、败血症、儿童类风湿病和渗出性多型红斑。类风湿病和渗出性多型红斑。糖皮质激素糖皮质激素 不宜单独使用，对不宜单独使用，对IVIG无效者可考虑加用无效者可考虑加用肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林 3050mg/（kgd）, 热退后热退后3天渐减，天渐减，2周减周减至至 35mg/（kgd），持续），持续 68周周 冠状动脉损害者应延长治疗冠状动脉损害者应延长治疗2 2、大剂量丙种球蛋白静脉滴注（大剂量丙种球蛋白静脉滴注（IVIG）：

15、早期应用早期应用（病程（病程1010天内）可明显减少天内）可明显减少冠状动脉病变发生。冠状动脉病变发生。 目前国际上多推荐使用目前国际上多推荐使用IVGG单次剂量为单次剂量为12g/kg，812小时输入，取得较好疗效。小时输入，取得较好疗效。 IVIG非敏感型（非敏感型（nonresponders，耐，耐药）药）:指大剂量指大剂量IVGG治疗治疗48小时后体小时后体温仍温仍38，或给药，或给药2-7天（甚至天（甚至2周）周）后再次发热，并符合至少一项后再次发热，并符合至少一项KD诊断诊断标准者。标准者。 大剂量短时间输入可致心功能不全，注意大剂量短时间输入可致心功能不全，注意观察心率，呼吸，尿

16、量及输入速度观察心率，呼吸，尿量及输入速度 应用过应用过IVIG的患儿在个月内不宜进行麻的患儿在个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。3 3、糖皮质激素、糖皮质激素 不宜单独使用。不宜单独使用。IVIGIVIG治疗无效的患治疗无效的患儿可考虑使用，每日儿可考虑使用，每日2mg/kg2mg/kg，用药，用药2 24 4周。周。 4 4、其它：、其它：（1 1）抗血小板聚集：）抗血小板聚集： 潘生丁每日潘生丁每日3 35mg/kg5mg/kg冠脉内径冠脉内径3 3内内（2 2）对症和支持治疗：）对症和支持治疗： 有心肌损害者予有心肌损害者予ATPATP、辅酶、辅酶A A；护肝；控制；护肝；控制心衰；纠正心律失常；有心梗时应进行溶栓心衰；纠正心律失常；有心梗时应进行溶栓治疗。抗生素仅用于有继发感染；治疗。抗生素仅用于有继发感染；（3 3）心脏手术：冠状动脉搭桥术。）心脏手术：冠状动脉搭桥术。 治疗关键：治疗关键： 1 1阿司