镇静镇痛药的合理使用医学课件教学提纲

1、镇静镇静(zhnjng(zhnjng) )镇痛药的镇痛药的合理使用合理使用第一页，共25页。免除疼痛免除疼痛(tngtng)是患者的基本权利是患者的基本权利第二页，共25页。镇静与镇痛镇静与镇痛(zhn tn)(zhn tn)的意义的意义1.1.消除或减少疼痛及躯体不适感、不良刺激及交感消除或减少疼痛及躯体不适感、不良刺激及交感神经的过度兴奋。神经的过度兴奋。2.2.帮助病人改善睡眠、诱导遗忘、减少痛苦回忆帮助病人改善睡眠、诱导遗忘、减少痛苦回忆3.3.消除或减少焦虑躁动甚至谵妄，防止无意识动作消除或减少焦虑躁动甚至谵妄，防止无意识动作（挣扎）干扰治疗，保证安全。（挣扎）干扰治疗，保证安全。4

2、.4.降低病人代谢速率、降低氧耗、减轻各器官代谢降低病人代谢速率、降低氧耗、减轻各器官代谢负担。负担。 有报道称对危重病人，诱导及维持较长时间的有报道称对危重病人，诱导及维持较长时间的 低代谢状态低代谢状态(zhungti)(zhungti)（休眠），可减少应激和（休眠），可减少应激和炎症损伤，减轻器官损害炎症损伤，减轻器官损害第三页，共25页。镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)镇痛不仅仅是用镇痛不仅仅是用药，药，还要遵循还要遵循“Master”“Master”原则！原则！第四页，共25页。镇静与镇痛镇静与镇痛(zhn tn)(zhn tn)一一样吗？样吗？ 镇静镇静 镇痛镇痛(zhn

3、tn)(zhn tn) 1.1.镇静与镇痛镇静与镇痛(zhn tn)(zhn tn)并不等并不等同，在合并有疼痛因素的病人，同，在合并有疼痛因素的病人，应首先行有效的镇痛应首先行有效的镇痛(zhn tn)(zhn tn)治疗。治疗。 2.2.镇静治疗是在充分镇痛镇静治疗是在充分镇痛(zhn (zhn tn)tn)的基础上帮助病人克服焦的基础上帮助病人克服焦虑、诱导睡眠及遗忘的进一步治虑、诱导睡眠及遗忘的进一步治疗。疗。第五页，共25页。镇痛指南中有何推荐镇痛指南中有何推荐(tujin)(tujin)意意见？见？1.应考虑每个病人对镇痛药的耐受性，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。2.血流动力学

4、稳定的，首先考虑吗啡；血流动力学不稳定的考虑芬太尼或瑞芬太尼。3.急期疼痛的短期镇痛可选用芬太尼。4.瑞芬太尼是短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输入的镇痛，也可以用于肝肾功能不全的病人。5.持续静脉输注阿片类药物是ICU常用(chn yn)的镇痛方法，但需经常根据镇痛效果调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。6.局麻药合并阿片类药物硬膜外镇痛可作为ICU病人的镇痛方法，但需合理选择药物、适时调整剂量并加强监测。第六页，共25页。常用常用(chn yn)(chn yn)的镇痛的镇痛药和镇静药药和镇静药镇痛药镇痛药吗啡吗啡 哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼 阿芬太尼阿芬太尼使用最广泛的镇静使用最广泛的镇静

5、(zhnjng)(zhnjng)药物：药物： 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 异丙酚异丙酚氟哌利多氟哌利多 安定安定咪唑安定咪唑安定 异丙嗪异丙嗪第七页，共25页。镇痛药的分类(fn li) 阿片类止痛药阿片类止痛药 一、阿片生物碱类：一、阿片生物碱类： 受体激动剂受体激动剂 吗啡、可待因吗啡、可待因 二、人工合成类：二、人工合成类： 受体激动剂：受体激动剂： 哌替哌替啶、芬太尼、苏芬太啶、芬太尼、苏芬太尼、瑞芬太尼尼、瑞芬太尼 受体激动剂（受体激动剂（ 受体受体部分部分(b fen)拮抗）：拮抗）：地佐辛、布托啡诺地佐辛、布托啡诺（诺杨）、喷他佐辛（诺杨）、喷他佐辛 非阿片类止痛药非阿片类止痛

6、药 一、非甾体类抗炎药一、非甾体类抗炎药（NSAIDs） ：阿司匹：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲林、对乙酰氨基酚、吲哚哚(yn du)美辛、萘美辛、萘普生、双氯芬酸、布洛普生、双氯芬酸、布洛芬、塞来昔布（西乐芬、塞来昔布（西乐葆）、凯纷（氟比洛芬葆）、凯纷（氟比洛芬酯、靶向镇痛药）、特酯、靶向镇痛药）、特耐（辉瑞）、酮洛酸耐（辉瑞）、酮洛酸（尼松）（尼松） 二、其他：二、其他： 罗通定、奈福泮罗通定、奈福泮 曲马朵（非阿片类中枢曲马朵（非阿片类中枢性镇痛药）性镇痛药）第八页，共25页。镇痛药的不良反应 阿片类阿片类 治疗量：可引起恶心、治疗量：可引起恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呕吐、便秘、排尿困

7、难、体位性低血压、搔痒体位性低血压、搔痒(so yn)、荨麻疹、荨麻疹、呼吸抑制呼吸抑制 等。等。 耐受性和依赖性：连续耐受性和依赖性：连续多次用药多次用药 中毒量：出现昏迷、呼中毒量：出现昏迷、呼吸抑制吸抑制/停止、针尖样停止、针尖样瞳孔、血压下降甚至休瞳孔、血压下降甚至休克克 NSAIDsNSAIDs 1 1、胃肠道的不良反、胃肠道的不良反应应 ：COX-2COX-2抑制剂可抑制剂可减轻减轻60%60% 2 2、肾脏的不良反应：、肾脏的不良反应：仅出现仅出现(chxin)(chxin)在在NSAIDsNSAIDs滥用的人群滥用的人群 3 3、其他的不良反应：、其他的不良反应：皮肤瘙痒、药物

8、性皮皮肤瘙痒、药物性皮疹、荨麻疹、轻微的疹、荨麻疹、轻微的头痛、头晕、耳鸣、头痛、头晕、耳鸣、嗜睡等，少数病人可嗜睡等，少数病人可以出现以出现(chxin)(chxin)水水肿、血压升高、心悸，肿、血压升高、心悸，极少数病人可以出现极少数病人可以出现(chxin)(chxin)肝功能异肝功能异常常( (转氨酶升高转氨酶升高) )的表的表现。现。 第九页，共25页。我院常用(chn yn)的镇痛药 阿片类止痛药阿片类止痛药 受体激动剂受体激动剂 （病房（病房(bngfng)）吗啡、可待因、哌替吗啡、可待因、哌替啶啶 （麻醉科、（麻醉科、ICU) 芬太芬太尼、苏芬太尼、瑞芬尼、苏芬太尼、瑞芬太尼太

9、尼 受体激动剂（受体激动剂（ 受受体部分拮抗）：地佐体部分拮抗）：地佐辛、布托啡诺（诺辛、布托啡诺（诺杨）、喷他佐辛杨）、喷他佐辛 非阿片类止痛药非阿片类止痛药 一、一、NSAIDs ： 阿司匹林阿司匹林( s p ln)、双氯芬酸钠利多卡因、双氯芬酸钠利多卡因、布洛芬、塞来昔布（西布洛芬、塞来昔布（西乐葆）、酮洛酸（尼松）乐葆）、酮洛酸（尼松） 凯纷（氟比洛芬酯、凯纷（氟比洛芬酯、靶向镇痛药）、靶向镇痛药）、 二、其他：二、其他： 罗通定、曲马多（非阿罗通定、曲马多（非阿片类中枢性镇痛药）片类中枢性镇痛药）第十页，共25页。理想目标理想目标(mbio)(mbio)：唤醒、：唤醒、无痛无痛 没

10、有最好(zu ho)，只有更好第十一页，共25页。我院镇静我院镇静(zhnjng)(zhnjng)镇痛现状镇痛现状大外科：主要是术后镇痛（急性大外科：主要是术后镇痛（急性(jxng)(jxng)痛）痛）大内科：主要是癌痛治疗（慢性痛）大内科：主要是癌痛治疗（慢性痛）第十二页，共25页。术后镇痛术后镇痛(zhn tn)(zhn tn) 由麻醉科完成由麻醉科完成(wn chng)(wn chng) 由由ICUICU完成完成(wn chng)(wn chng) 有病房完成有病房完成(wn chng)(wn chng)第十三页，共25页。硬膜外自控硬膜外自控(z kn)(z kn)镇痛（镇痛（PCEA

11、PCEA）优点优点镇痛效果确切：局麻药直接阻断痛觉传导；阿片镇痛效果确切：局麻药直接阻断痛觉传导；阿片类药物直接作用于脊髓的阿片受体。类药物直接作用于脊髓的阿片受体。PCEAPCEA用药量较用药量较PCIAPCIA少，全身影响相对小，无呼吸少，全身影响相对小，无呼吸抑制抑制(yzh)(yzh)。对呼吸和排痰反射影响小。对呼吸和排痰反射影响小。缺点缺点PCEAPCEA限于躯干及下肢手术后镇痛。限于躯干及下肢手术后镇痛。胸段胸段PCEAPCEA对交感神经的抑制对交感神经的抑制(yzh)(yzh)，有低血压、，有低血压、心率减慢等副作用。心率减慢等副作用。硬膜外穿刺置管术为有创操作。硬膜外穿刺置管术

12、为有创操作。第十四页，共25页。静脉自控静脉自控(z kn)(z kn)镇痛（镇痛（PCIAPCIA）优点优点血药浓度平稳，镇痛完善，能最大限度减少血药浓度平稳，镇痛完善，能最大限度减少药物的不良反应。药物的不良反应。操作简单：开放静脉就可以施行。操作简单：开放静脉就可以施行。适应范围广：急性术后疼痛均可使用。适应范围广：急性术后疼痛均可使用。药物选择药物选择(xunz)多：阿片类、非甾体类抗多：阿片类、非甾体类抗炎药、苯二氮卓类等药物均可使用。炎药、苯二氮卓类等药物均可使用。缺点缺点阿片类有呼吸抑制的副作用，阿片类有呼吸抑制的副作用，影响咳嗽排痰的顾虑。影响咳嗽排痰的顾虑。药效学个体差异大。

13、药效学个体差异大。第十五页，共25页。不上镇痛不上镇痛(zhn tn)(zhn tn)泵泵病人的病人的术后镇痛术后镇痛(zhn tn)(zhn tn)（由病房完成）（由病房完成）第十六页，共25页。术后疼痛术后疼痛(tngtng)(tngtng)评分评分口述分级评分法（口述分级评分法（VRS5)VRS5)0 0级：咳嗽时无疼痛级：咳嗽时无疼痛(tngtng)(tngtng)1 1级：咳嗽时有疼痛级：咳嗽时有疼痛(tngtng)(tngtng)2 2级：安静时无疼痛级：安静时无疼痛(tngtng)(tngtng)，深呼吸时，深呼吸时有疼痛有疼痛(tngtng)(tngtng)3 3级：安静状态下

14、有较轻疼痛级：安静状态下有较轻疼痛(tngtng)(tngtng)，可以忍受可以忍受4 4级：安静状态下有剧烈疼痛级：安静状态下有剧烈疼痛(tngtng)(tngtng)，难以忍受难以忍受第十七页，共25页。RamsayRamsay镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)评分评分焦虑、躁动不安焦虑、躁动不安清醒，安静合作清醒，安静合作嗜睡，对指令有反应嗜睡，对指令有反应嗜睡，对叩眉或声觉有反应嗜睡，对叩眉或声觉有反应入睡，对叩眉和声觉反应迟钝入睡，对叩眉和声觉反应迟钝深睡或意识深睡或意识(y sh)(y sh)消失消失第十八页，共25页。我们我们(w men)该怎么做会更好？该怎么做会更好？有

15、经验的疼痛管理团队有经验的疼痛管理团队护理队伍参与疼痛管理护理队伍参与疼痛管理与患者和家属的有效沟通与患者和家属的有效沟通个体化的用药配置，如果无法做到个体化，个体化的用药配置，如果无法做到个体化，最少做好流程最少做好流程(lichng)管理管理多模式镇痛概念的引入多模式镇痛概念的引入第十九页，共25页。恰当恰当(qidng)的介入时点的介入时点1 1、非甾体抗炎药超前镇痛。、非甾体抗炎药超前镇痛。2 2、RAMSAYRAMSAY评分评分2-32-3分，分，VRS5VRS5评分评分3 3分，开分，开始介入。始介入。3 3、充分评估患者内环境、充分评估患者内环境(hunjng)(hunjng)、

16、循、循环、呼吸功能状态，排除低氧、二氧环、呼吸功能状态，排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等全麻苏醒躁动的因化碳蓄积、代酸等全麻苏醒躁动的因素素第二十页，共25页。术后镇痛术后镇痛(zhn tn)的安全控制的安全控制持续监护患者呼吸频率、镇静状态、持续监护患者呼吸频率、镇静状态、SPO2SPO2等指标。等指标。呼吸频率呼吸频率1010次次/ /分钟、分钟、SPO2SPO290%90%、镇静评分、镇静评分3 3分考虑暂停镇痛治疗。分考虑暂停镇痛治疗。呼吸频率呼吸频率8 8次次/ /分钟或分钟或SPO2SPO290%90%，立即报告值班，立即报告值班医生；确认医生；确认(qurn)(qurn)气道通畅，

17、必要时面罩高浓气道通畅，必要时面罩高浓度吸氧，人工辅助呼吸。度吸氧，人工辅助呼吸。低氧仍无法纠正，且镇静评分低氧仍无法纠正，且镇静评分4 4分者静脉给予纳分者静脉给予纳络酮络酮0.1-0.2mg0.1-0.2mg。急查血气分析，调整内环境状态，必要时行无创急查血气分析，调整内环境状态，必要时行无创呼吸支持。呼吸支持。第二十一页，共25页。镇痛镇痛(zhn tn)治疗过程中的病情观察治疗过程中的病情观察安静状态下手术切口无痛，或疼痛不影响到病人安静状态下手术切口无痛，或疼痛不影响到病人休息与睡眠。休息与睡眠。排除出血、感染、切口开裂等导致术后疼痛加剧排除出血、感染、切口开裂等导致术后疼痛加剧的因

18、素的因素病人诉切口有疼痛不适时，冲击给予病人诉切口有疼痛不适时，冲击给予1-2ml 1-2ml 镇痛镇痛泵内药液；观察泵内药液；观察1010分钟症状无明显分钟症状无明显(mngxin)(mngxin)缓缓解后，再次给予冲击量。解后，再次给予冲击量。连续冲击连续冲击2 -32 -3次后，如患者仍感不适，可考虑上次后，如患者仍感不适，可考虑上调芬太尼泵注速率调芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h0.05-0.1ug/kg/h第二十二页，共25页。意义意义(yy)社会意义：社会意义：疾病只可以伤害肉体，而疼痛却能摧毁灵魂疾病只可以伤害肉体，而疼痛却能摧毁灵魂 Lisson Lisson医学意义：医学意义：减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。减少或消除