心电图检查及意义

1、1教案（课时计划）课题心电图检查及意义授课时间周次 171720082008 年 1 1 月 3 3 日 课次 1717 学时2 2教学大纲要求（教学目的）掌握：正常心电图的意义、心电图机的使用方法。 熟悉：异常心电图的分析。了解：心电图机的保养与维护。教材分析 （重点、难点）重点：正常心电图的意义、心电图机的使用方法、异常心电图 的分析。难点：异常心电图的分析教学方法讲授法示例法教具CAICAI POWERPOINTPOWERPOINT 多媒体心电图机要求自学内容心电产生的电牛理机理是什么？参考资料健康评估吕探云 人民卫生出版社诊断学陈文彬 第六版 人民卫生出版社健康评估 刘成玉 人民卫生出

2、版社复习题或要点复习题：1 1、心电图机如何使用？心电图的各波的意义是什么？2 2、常见典型异常心电图如何分析？2一、概述心电图的基本知识1、心电图：心电图是心肌产生电位变化的体表记录。心电图 （ Electrocardiogram ）心脏在收缩之前先有生物电活动， 所产生的动作电流可经体内组织传导 至体表各部。如果在两个体表部位放置电极板，用导线连接至心电图机，就可描记出心脏生物电活动的曲 线，此即心电图。2、心电图功能：心电图主要反映心脏的电学活动。对各种心律失常作出判断，明确显示心肌受损，供血和坏死现象。观察某些药物在应用过程中对心肌的影响，及对心律失常治疗的效果。观察某些民解质紊乱所引

3、起的心电图变化及作为治疗的参考资料。3 、心电图缺点：对心脏功能状态及代偿情况不能直接显示。必须结合临床资料综合分析，才能更发 好地发挥其辅助临床诊断作用。心电发生的原理 现代心脏电生理学的深入发展为临床心电学的研究奠定了理论基础。 心肌细胞电生理研究指出：1 、静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。2、当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激（阈刺激）时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发 生改变，引起膜内外正、负离子流动（主要是钠离子内流） ，使细胞内外正负离子的分布发生逆转，受刺 激部位的细胞膜出现除极化（ depolari

4、zation ），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电 此时若将检测电极置于体表一定位置，可测得一定的电位变化。于对向细胞除极方向的电极处，可测得正 电位而描出向上的波；而于背离细胞除极方向的电极处，则可测得负电位而描出向下的波。心肌细胞完成 除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化（ repolarization ），从而就单个心肌细胞而言，出现与 除极数量相等而方向相反的电位变化。正常心电图（ECG） 1、正常心电活动起源于窦房结，沿心脏的特殊传导系统的通道下传（窦房结、结间束、房间束、房 室结、房室束或希氏束、左束支、右束支、 Purkinge 纤维网所构成） ，先后引起心

5、房和心室的兴奋，此在心电图上可呈现一系列形，称为P、Q、R、S、T 以及 V 波。最早出现的是幅度最小的 P 波，反映心房的除极过程。P R 段（实为 P Q 段，传统称为 P R 段），反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，P 波与 P R 段合计为 P R 间期。始自心房开始除极，终于心室开始除极。3在房复极尚末完全结束时，随即在图上出现幅度最大的QRS 波，反映心室除极的全过程。在心电图上，ST 段为 QRS 综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个 圆钝而较大的波称 T 波。ST 段、T 波分别代表心室复极的缓慢期和快速期的心电活动。2、探查电极与除极方向的位

6、置关系对心电图的影响心肌除极时，正电位在前，负电位在后，其探查电极位置不同，可得到不同的心电图波形。1探查电极迎着除极方向，出现直立波。如心电图中的R 波。2探查电极背着除极方向，出现倒置波。如心电图中的QS 波。3探查电极介于除极和末除极之间，出现双向波。如心电图RS 波。二、常规心电图导联导联就是引导心脏电流至心电图机的连接电路。目前，临床上常用的导联有以下几种：肢导联：为心电活动反映到人体额面上的导联，有双极肢导联和单极肢导联之分。包括双极肢体导联 I、II、III 及加压肢体导联 aVR、aVL、aVF。其电极主要安放于三个部位：右臂（R ）、左臂（L）、左腿（F）连接此三点即成为所谓

7、 Ein thove n （爱因多芬三角）常规肢体导联心电图电极位置导联IIIIIIaVRaVLaVF正极LFFRLF负极RRL + 1 +右臂加压电阻左臂加压电阻左腿加压电阻胸导联：属单极导联，探查时正电极安放于胸前固定的部位，另将肢体导联的三个电极各串一5K?以上的电阻（以减少皮肤接触电阻差别的影响），然后将三者连接起来，构成“ 无干电极”。如此可使电位接近“ 0”电位而较稳定，帮设定为导联的负极。各导联分别按其正极部位称为V1、V2V6导联。导联符号正极位置负极位置主要作用V1胸骨右缘第 4 肋间无 干 电 极反映右心室壁改变V2胸骨左缘第 4 肋间反映右心室壁改变V3V2与 V4边接线

8、的中点反映左、右心室移行变化V4左锁骨中线与第 5 肋间相交处反映左、右心室移行变化V5左腋前线 V4水平处反映左心室壁改变V6左腋中线 V4水平处反映左心室壁改变正常心电图一、心电图的测量方法：心电图纸的划线与定标：目前心电图大多是直接描记在由纵线和横线交错而成的纸上。小方格的各边均为1mm。1、横线：代表时间，用以计算各波和各间期所占的时间。常无偏见心电图纸移动速度为25mm/s ,4所以，每 1mm （一个方格）代表 0.04s。2、纵线：代表电压，用以计算各波振幅的高度与深度。当输入 1mv 电压能使定准电压曲线移位 1cm时，第 1mm （一小格）代表 O.lmv。若在描记时发现波形

9、振幅过大， 可以将定准电村调整为 1mv，等 0.5cm （即电压减半），此时，每 1mm 则代表 0.2mv。各波振幅及时间的测量首先要检查标准电压的数值及纸的运行速度，如准确无误方可进行测量。在测量各间期时应选择基线平稳波形大而清楚的导联。1、 时间的测定：应自波的开始部内缘量至波的终止部内缘。2、 振幅的测定：高度（向上波）应自基线（等电位线）的上缘垂直测量到波形的顶点。深度（向下 波）自基线的下缘垂直测量到波形的顶点。深度（向下波）自基线的下缘垂直测量到波形的最低点，所测 的振幅以 mv 表示。心率的测量一般指心室率，测量 P - P 或 R- R 间隔的时间（一个心动周期的时间） 用

10、秒表示之，再以此去除 60 , 即为心率。60（S）-心率=一P- P 或 R R 间隔时间（S）一例如：R R间隔为 0.6 秒，则心率=60S/0.6S = 100 次/min如有心律不齐，则需测量 5 个以上的 P P 或 RR 间隔，取其平均值，然后算出心率。ST 段的测量通常自 J 点（S 波的终点与 S T 段的起点交接处）后 0.04 秒处的一点进行测量。当 S T 段抬高时，测量其抬高的程度，应从等电位线上缘量至S T 段的上缘，测量 ST 段下降的程度，应从等电位线下缘置 S T 段的下缘。室壁激动时间（VAT ）的测量VAT:是由 QRS 波群起始到 R 波顶点至基线的垂直

11、线之间的水平距离，一般只测V1、V5导联。V1导联的 VATv0.03S , V5导联的 VATv0.05SVAT 延长表示心室肥大或心室内传导阻滞。（六）心电轴的测量细胞在除极和复极过程中所产生的电动力，即有方向，又有数量，称为向量。这些向量在除极、复极 过程中是不断改变的。心脏是由无数心肌细胞所组成，心房、心室在除、复极过程每一瞬间的电动力可认 为是由组成它们的细胞电动力的综合，这一综合向量分别称心房、心室的综合心电向量。它们的方向和大 小是变动的，但在每一心动周期中各有一个最大综合心电向量，称为平均心电轴。习惯上将心室除极过程 中 QRS 波群的心电轴称心电轴。心电轴与I 导联形成一夹角

12、，其正常值可变动于0 度一 90 度之间，小于0 度者为电轴左偏，大于 90 度者为电轴右偏。一般可根据 I 和 III 导联 QRS 波群的主波方向作出简易判断。 如果 I 导联以 R 波为主；III 导联以 S 波 为主，则提示心电轴左偏：若 I 导联以 S 波为主，III 导联以 R 波为主，提示心电轴右偏：I III 导联均以 R 波为主，表示心电轴 0B。以 R 波为主，表示心电轴 0B丨导联以 R 波为主，III 导联以 S 波为主，心电轴左偏I 导联以 S 波为主，III 导联以 R 波为主，心电轴右偏、心电图各波段的正常及其生理意义5 P 波：为心房的除极波形，反映左右两心房的

13、电激动过程。1、方向：I、II、avF , V3V导联直立，其中以 II 导联振幅最高，avR 导联倒置，III、avL、ViV可呈双向，倒置或低平。2、 时间：不超过 0.11 秒。3 、电压：肢体导联小于等于 0.25mv ，胸导联小于等 0.2mv 。正常 P 波波顶呈圆钝形，其宽度与振幅超过上述数值表示心房肥大，P 波低平一般无病理意义。 P R 间期： 由 P 波起点到 QRS 波起点相隔的时间， 为心房开始除极至心室开始除极的一段时间。 成人心率在正常范围时， P R 间期为 0.12 0.20 秒。 P R 间期随心率和年龄而异，一般的规律是心率 越快或年 齡越小， P R 间其

14、越短；反之，则越长，老年人的心率缓慢，P R 间期可能长达 0.21 0.22秒， P R 间期延长见于房室传导阻滞，缩短见于预激综合征。 QRS 波群：代表心室肌除极电位和时间的变化。1 、时间： 0B 成人为 0.06 0.10 秒，儿童为 0.04 0.08 秒。 QRS 波群或 VAT 延长表示心室肥大或 心室内传导阻滞。2 、波形和振幅：因导联不同而异。激动在心室内传布，是按先后顺序完成的，即由室间隔开始到心尖部，心室外壁，最后达心底部。 心室首行除极的是室间隔左侧， 继而自左向右传导向室间的右侧。 根据除极进行时前面为正电位， 后 面为负电位。探查电极对着正电位描出向上波，对着负电

15、位描出向下波的原则，在右侧胸导联（V1、 V2）引起一个小的向上波（V 波），在左侧胸导联（V5 V6）引起一个小的向下波（Q 波）；接着室间隔，左右 心室及心尖部亦开始除极， 由于右室间隔壁较左室间隔壁薄， 当右室壁除极将结束， 在室壁尚在继续除极， 此时在 Vi、V2导联则形成较深的向下波（S 波），而在 V5、V6导联则出现高大的向上波（R 波），最后左 心室后基底部除极时，描记到一个小的向下波（ S 波）。加压单极肢体导联： avI 导联 R 波不超过 i.2mv ， avF 导联 R 波小于等于 2.0mv ，如超过此值，可 能为左室肥大。avR 导联 R 波小于等于 0.5mv，超

16、过此值，可能为右室肥大。如果肢体导联中每个QRS波群电压（ R 与 S 或 Q 与 R 的绝对值之和）均小于 0.5mv 时称低电压，见于肺气肿、电包积液、全身水 肿、心肌损害等等，但也有少数正常人，个别导联的 QRS 波群振幅很小，并无意义。胸导联：V1V2导联呈 rS 型，R/S1 , Rv1=1mv ; V5V6导联主波向上，即呈 qR、qRs、Rs 或 R 型；R1 , V3导联 R 波同 S 波的振幅大致相等。一般规律是正常人的胸导联自V1 V6, R 波逐渐增高，S 波逐渐减小。如果 V3导联呈 rS 型，V5导联的 S 波常变深，提示心肌沿长轴发生顺钟向转位：若 V3导联出现 R

17、s 型，则心脏发生逆钟向转位。Q 波：除 III、avR、avL 导联外，其他导联 Q 波的振幅不得超过同导联 R 波的 1/4 ,时间=0.04 秒。正常人 V1V2导联不应有 q 波，但可以呈 QS 型，V3导联极少有 q 波，V5V6导联常可见正常范围的 q 波， 超过正常范围的 Q 波称异常 Q 波，常见于心梗等。J 点：QRS 波群的终末部分与 S T 段起始的交接点。S T 段：自 QRS 波群的终点（J 点）至 T 波起点的一段水平线代表心室除极结束至复极开始的一 段时间，0B 的 S T 段为一等电位线，可以轻微向上或向下偏移，但在任一导联S T 段向下偏移，不应超过 0.05

18、mv。S T 段向上偏移，在肢体导联与胸导联V4 V6均不应超过 0.1mv , V1 V3导联不应超过0.3mv 。S T 段下移超过正常为心肌缺血或损害。6S T 段上移超过正常多见于急性心梗或急性心包炎等。T 波：为心室的复极波形。系指S T 段后出现一个占时间较长的圆钝形。T 波正常形态是从基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长，后肢较短的波形。1、 方向：在正常情况下， T 波的方向与 QRS 波群主波的方向相一致。在 I、II、V4 V6导联直立， avR 导联倒置， III 、avL 、avF 、V1 V3等导联可以直立，双向或倒置。但若 V1导联直立， V3导联就不应 倒置。2、 振幅：在