NSTE-ACS危险分层及处理策略(.

1、NSTE-ACS危险评估及处理策略(2014ACC/ASA)浙江大学宁波医院急性冠脉综合征( (Acute Coronary Syndrome,ACS )是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。Amsterdam EA. Wenger NKfBrindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management ol Patients WithNonST-Eievation Acute Coronary SyndromesfJJ. Circtilation .2014注：为血清心肌标志物阳性

2、ACS病理基础:血栓形啣 盪I / NINGBO勺HOSPITAL斑块胡解、破裂及侵蚀血栓形成突发胸痛（或其他缺血症状） ECG 无 ST 段抬高，可出现持续或一过性 ST 段压低或 T 波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。根据肌钙蛋白检测进一步划分为 U A 和NSTEMI目的：综合判断 NSTE-ACS早期评估是明确诊断并识别高危患者，以釆取不同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并初步评估早期预后。NSTE-ACS临床表现J_NINGBO 1stHOSPITAL倡导NINGBO 1stHOSPITAL出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。危

3、险分层（一） TIMI评分危险内索年齡265岁:空3个或以上冠心病危险因素（衲尿病.1髙血用.家族史.脂质界常.吸烟）已知冠脉狭窄250%：1NSTNINGBO 1stHOSPITAL临床状况年龄原有基&的左室功能冠脉解剖糖尿病及肾肺功能异常等其它合并病心或动态心电图心肌缺血的表现 ST段和 T波改变血生化指标心肌损伤指标：aTn高敏肌钙蛋白；新兴生物标 志（暫未提及） BNP/NT-proBNP hs-RP评分过左7天已用过阿司匹林；1严重心绞痛（24H内发作A2次）：1ST段0.5mm：心肌坏死标志物升高1TIMI分数14天内全因死亡.新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（）

4、014.728.3313.219.9526.26740.9A3分：侵入性治疗第略获益更多分：侵入性治疗第略获益更多优点：简单易行,主要预测近期（30天）心血管事件发生率缺点：对患者远期预后的预测较差危险分层(二) 边八/I Z NINGBO 1st HOSPITAL GRACE 危险评分Kilipa分咼分收媳压得心率（刃得年鈴得 分Cfmg/mL)代分因素得 分(mmHg)分分）分i0805850069330-3980.4-0.794ST段下28TIMI危险评分意义NINGBO 1stHOSPITALHI39100-11943709940-49 250.M.197心肌曲14IV59120-13

5、93490-1091550-59 411M.5910140-15924110-1492460-69 5816-1 99131601891015020002004680-89 91M028N90100评估 NSTE-ACS 患者住院期死亡风险1701801902002102202302402507.39.8131823293644252GRACE-WebsiteGIJCEAOiu.ojlCalculatorHomeAbout| %Meb VNINGBO Z HOSPITALSTriovt rjto ( bpm )冃GircAac jrroU at ackTivOooSystctlc Mood p

6、resMxe (mniHj |1. INPUT DATA Or ctheT necroeis carcLac ViorarkersRESETCALCJLATCGRACE危险评分总分I 607080901001101201301401501600.20.30.40.60.81.11.62.12.93.95.4NINGBO 1stHOSPITAL2种危险评分间比较八现有资料显示：GRACE 危险评分更有优势1 加拿大 NSTEMI 注册研究：预测院内病死 率，GRACE 危险评分较 TIMI 危险评分有更 高预测价值；2国外 2573 例 NSTEMI/UA 患者，预测院内危险分层低风険（ 无3.

7、中 度风碗特fiEfHR*卜列任一 条）中度风険（无础14险祎址卩！ 具备卜列 任条髙风碗（F列条 ）NINGBO 1stHOSPITALNINGB死亡及 6 个月死亡，GRACE 优于 TIML临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率,改善其生活质量缺血指导策略（基础）积极药物干预稳定病情 对药物控制不满意者行CAG介入干预策略对ACS患者常规进行早期CAG检査,NS竺ANINGBO 1st HOSPITAL出院前风险评估出事件的风险评估决定血运重建方式it HOSPITALACC/AHA治疗策略即刻侵入治疗

8、(2h)碓治性心绞殉心谖戍暹渐恶化的二央秒反流血流动力学不些定反豆心绞疲发作、挣息型心绞病哎积极药物治疗仍肖心纹無发作持续性宝11或宣速TIMI 0-1, GRACES 10Q缺血指导策略CT.阴性的女性低危您倉坟乏离危恃f正早期侵入治疗(合肺者严肾有、早期介入策略一不推荐应用|血运匝建及介并症风险可能趙过获益：肌钙蛋门阴件、ACS 1 电能性较小的急性胸痛患 者，尢其是女和 I看Jit HOSPITAL延迟侵入泊疗(2572h)左宝收缩功館F* (EF0.40)心JIU55B后期心绞病既住6月内有PCI強史CABG术后早期GRACE 109-140; TTMTNINGBO 1st HOSPI

9、TAL中制氏学会心血訝斛学分条n ST段描扃念性府状动祿柠合狐诊胡和诒庁航fiM中仔心直符耀杂2012. 40（5）.不做或择期做介入无再发胸痛无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6 12小时）TnT或I正常（就诊6 12小时）合并肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，获益小于并存 疾病危中华医学早期侵入治疗（v72h）型态ST或T改介（令就状山无疔状）3.WW9左心室功能待低(LVEF40%)8 6个月内fjPCI, CABG史中华医学NINGBO 1stHOSPITAL1.Tn TIT6便富匚心绞师7右病史9中全高GRACE危險记分4.肾山砌阿(GFR60mrmin/1.73m?)_险NINGBO

10、 1st HOSPITAL SYNTAX!临床 SYNTAX 评分(CSS)1特点：单纯从冠脉解剖学角度评价复杂病变(三支或左 主干病变)哪种血管重建方法( (PCI或CABG)更为有利。2.SYNTAX评分：1年内死亡、心源性致死、心肌梗死、 紧急血管重建联合终点的独立预测指标3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预 测5年MACE事件更优介入危险评分中华医学会NSTE ACS治疗策略_CABG左主干或者三支血管病变且左心室功能减低(LVEF50%)的愿者(尤其合并糖尿病时)，CABG 后牛存率获益优于 PCI(I , A)；二支血管病变且累及前降支近段伴左心空功能减低(

11、LVEFV50%)或无创性检査提示心肌峡血患者宜CABG或 PCI(I , A)强化药物治疗下持 续心肌缺血而不适 宜或不能行 PCI 时. 可考虑 CABG ( I ,B)NINGBO 1stHOSPITALNINGBO 1st HOSPITALNSTE ACS药物治疗厂抗血小板：阿司匹林/氧毗格雷/替格瑞洛/糖蛋白Ilb/IIIa受体拮抗剂”抗凝：低分子肝素/普通肝素/新型抗凝剂A 抗缺血和抗心绞痛：B阻滞剂、ACEI/ARB.硝酸盐、钙拮抗剂等片稳定斑块：强化他汀治疗 MonYnuriCYgiedto patientszrctiiptlY &ttcr presentationIt

12、tmg1A Axpinn nuhiuriLdtu.c due-n!g k actingMittcntN/A1B Tiuajrclnr in preference lo clophlipcl forpannui iieuirtl u*ilh an early lnvnirs：wck, ir oilier cantraiiKlicalik lie labhxrkadeIAUse ol suained release metoprolol succinate i;irvZilol.or bisoprolol is rccomiiicnded torbcta-blocker therapy with

13、conconktant NS I E-ACS.stubihzfdHF and reduced svstolicfuiiclionIcRe-evaluate to determine subseciieni eligibility in pauents with initial conlrai ndications tobeta MockersIcIl is reasiHUible to eitnliniic Ivta-llivkcr therpv in palienis wilh notnul I.V fiuuktK) )ii withNSTE-ACSUacFV beta blnekerspi

14、entially hjrmRil ulien riskfin %huck arepresent山 sd药名早期使用过抗凝治疗早期未曾使用过 抗凝药物依诺开素812h 前便用过或少于 2 倍剂虽(lmg/kg),可迫加 0.3mg/kg8h 内使用无需迅加药物05mg/kg075mg /kg 静脉推注负荷剂虽既往使用过肝素针，30 分钟后静脉推注负荷剂星0.75mg/kg,然后以 1.75mg/kg/h 维持使用过 Glyllb/IIIa,迫加肝索 60IU/kg,否则 不推荐 85IU/kg使用过 Gly IIb/II3, ACT 目标为 200250s未使用 Gly Ilb/IIIa 受体拮抗剂，ACT 目标值(Hemo Tec 测星目标值为 250300 秒；Hemochron 测 ft 冃标值为 300350 秒)PCI比伐卢定磺达肝癸钠给予 0.75mg/kg 符合剂 量后以 1.75mg/kg/h 维持1还!二怦XA；F?v.rw.r 9；iV.CM4t、港专 EM 分：TBS小结厶J / NINQBO仏t HOSPITAL” NSTEACS患者的自然转归差别很大，加强危险分层有助于判断预后和指导治疗策略；-介入治疗是NSTE-ACS现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并症的患者；- 丫二NSTE-ACS处理流程