JM--卵巢交界性肿瘤

1、卵巢交界性肿瘤病例分析卵巢交界性肿瘤病例分析郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 妇科妇科 纪纪 妹妹TelTel： 1367397669013673976690EmailEmail：病例介绍第三次第三次我院腹腔镜我院腹腔镜左侧左侧卵巢卵巢附件切除术附件切除术患者，童某患者，童某女，女，4444岁，岁，20092009年至年至20132013年年四次手术经历四次手术经历第二次第二次我院腹腔镜我院腹腔镜左侧左侧卵巢卵巢囊肿剥除术囊肿剥除术第一次第一次外院开腹外院开腹左侧卵巢囊肿剥除术左侧卵巢囊肿剥除术第四次第四次我院腹腔镜我院腹腔镜卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤分期手术分期手术第一次手术（20

2、09年）年） 于河南省濮阳市油田总医院行于河南省濮阳市油田总医院行“腹式左侧卵巢腹式左侧卵巢囊肿剥除术囊肿剥除术” 术后病理回示：左侧卵巢浆液性囊腺瘤术后病理回示：左侧卵巢浆液性囊腺瘤 具体手术过程不详具体手术过程不详第二次手术 (20102010年年1212月月) 妇科检查妇科检查 子宫正常大小，其左后方可触及一包块约子宫正常大小，其左后方可触及一包块约10 10 9cm9cm，活动差，活动差，无压痛，右侧未触及明显异常无压痛，右侧未触及明显异常 盆腔彩超示盆腔彩超示u子宫左后方可见范围约子宫左后方可见范围约10.310.38.5cm8.5cm蜂窝样回声团，边界欠蜂窝样回声团，边界欠清，形态

3、不规则清，形态不规则uCDFI:CDFI:分隔处可见点状血流信号分隔处可见点状血流信号 肿瘤标志物未见明显异常肿瘤标志物未见明显异常手术治疗 2010.12.062010.12.06 行行腹腔镜左侧卵巢囊肿剥除术腹腔镜左侧卵巢囊肿剥除术 术中探查见：左侧卵巢增大约术中探查见：左侧卵巢增大约10109cm9cm，葫芦状，表面光滑，葫芦状，表面光滑，紫蓝色，张力大，呈多房性，与肠管及子宫左侧后壁粘连，紫蓝色，张力大，呈多房性，与肠管及子宫左侧后壁粘连，活动欠佳。盆腔部分大网膜与右侧盆壁粘连，子宫形态大小活动欠佳。盆腔部分大网膜与右侧盆壁粘连，子宫形态大小正常，右侧附件未见明显异常正常，右侧附件未见

4、明显异常 术中快速冰冻结果示术中快速冰冻结果示u 左侧卵巢粘液性囊腺瘤左侧卵巢粘液性囊腺瘤 以以“发现左附件占位发现左附件占位2 2年年” ” 为主诉二次入院为主诉二次入院 妇科检查妇科检查 子宫正常大小，盆腔可触及一大小约子宫正常大小，盆腔可触及一大小约7 78cm8cm包块，无压痛，活动差包块，无压痛，活动差 2013-06-172013-06-17 行行腹腔镜左侧附件切除腹腔镜左侧附件切除+ +右侧卵巢活检术右侧卵巢活检术 探查见左侧卵巢增大，探查见左侧卵巢增大，7 78cm8cm大小，质脆，与子宫左后壁及盆壁大小，质脆，与子宫左后壁及盆壁广泛粘连广泛粘连 术中应用术中应用INTERCE

5、EDINTERCEED预防粘连预防粘连第三次手术 (2013(2013年年6 6月月) )卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumor，BOT）卵巢交界性肿瘤 低度恶性潜能低度恶性潜能 病理学表现为肿瘤上皮呈复杂性增生，同时伴有细胞及病理学表现为肿瘤上皮呈复杂性增生，同时伴有细胞及结构的轻结构的轻-中度的非典型性，并且这种结构应至少占到肿中度的非典型性，并且这种结构应至少占到肿瘤的瘤的10%。肿瘤不出现超过微浸润范围的间质浸润。肿瘤不出现超过微浸润范围的间质浸润 占卵巢上皮性肿瘤的占卵巢上皮性肿瘤的10%20% I期肿瘤占期肿瘤占50%80%，预后良好，预后良好，5年生存率

6、高达年生存率高达96%卵巢交界性肿瘤常见病理类型常见病理类型卵巢交界性浆液性肿瘤卵巢交界性浆液性肿瘤S-BOT，占，占65%卵巢交界性黏液性肿瘤卵巢交界性黏液性肿瘤M-BOT，占，占32%其他类型，少见其他类型，少见典型典型S-BOT(90%)微乳头型（微乳头型（5%10%）透明细胞肿瘤透明细胞肿瘤子宫内膜样肿瘤子宫内膜样肿瘤移行细胞肿瘤移行细胞肿瘤混合型肿瘤混合型肿瘤肠型肠型宫颈内膜（宫颈内膜（Mullerian）型）型（5%15%） 卵巢交界性肿瘤的治疗分期手术的意义uNCCN指南建议，所有指南建议，所有BOT患者初始治疗均应行全面患者初始治疗均应行全面分期手术分期手术u可以确定肿瘤累及范

7、围及可以确定肿瘤累及范围及FIGO分期分期u了解是否有影响预后的因素，有无了解是否有影响预后的因素，有无“浸润性种植浸润性种植”u切除所有病灶，尤其是一些亚临床病灶，改善预后切除所有病灶，尤其是一些亚临床病灶，改善预后u是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检并进行腹膜多点活检11. 1.2014 NCCN2014 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南第二版解读第二版解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科中山大学孙逸仙纪念医院妇产科 卢淮武卢淮武 王丽娟王丽娟 林仲秋林仲

8、秋 接受过不完全分期手术者，后续治疗需结合患者的生接受过不完全分期手术者，后续治疗需结合患者的生育要求育要求u无生育要求无生育要求 无浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植）的患者，可行全无浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植）的患者，可行全面分期手术或观察面分期手术或观察 既往手术已发现浸润性种植，可选择：既往手术已发现浸润性种植，可选择：l 行保留生育功能的全面分期手术（行保留生育功能的全面分期手术（2B级证据）级证据）l 观察（观察（2B 级证据）级证据）l 按照上皮性卵巢癌进行治疗（按照上皮性卵巢癌进行治疗（2B级证据）级证据）原 则u有生育要求有生育要求 既往手术未发现浸润性种植（或无

9、法确定有无浸润性种既往手术未发现浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植），可观察或行植），可观察或行保留生育功能保留生育功能的分期手术的分期手术 既往手术已发现浸润性种植，可选择：既往手术已发现浸润性种植，可选择：l 行保留生育功能的全面分期手术（行保留生育功能的全面分期手术（2B级证据）级证据）l 观察（观察（2B 级证据）级证据）l 按照上皮性卵巢癌进行治疗（按照上皮性卵巢癌进行治疗（2B级证据）级证据）原 则术中是否对侧卵巢剖视活检的争议术中是否对侧卵巢剖视活检的争议u支持对侧卵巢剖视活检支持对侧卵巢剖视活检卵巢交界性肿瘤双侧的发生率为卵巢交界性肿瘤双侧的发生率为383843%43%浆液性

10、与黏液性交界性肿瘤均可双侧发生浆液性与黏液性交界性肿瘤均可双侧发生微创技术和抗粘连制剂的应用可减少粘连的发生微创技术和抗粘连制剂的应用可减少粘连的发生单侧卵巢肿瘤如何评估对侧卵巢u反对对侧卵巢剖视活检反对对侧卵巢剖视活检并不能防止并不能防止BOTBOT的漏诊，且易出现粘连，影响卵巢功能的漏诊，且易出现粘连，影响卵巢功能除非对侧卵巢有可疑病变，若术前阴道超声未提示卵巢除非对侧卵巢有可疑病变，若术前阴道超声未提示卵巢回声异常，术中肉眼观正常，否则不建议对侧卵巢常规回声异常，术中肉眼观正常，否则不建议对侧卵巢常规剖视剖视FIGOFIGO不建议对对侧卵巢进行常规剖视不建议对对侧卵巢进行常规剖视 腹腔镜

11、手术可以安全有效的进行分期手术腹腔镜手术可以安全有效的进行分期手术 手术开始仔细探查双侧卵巢及整个腹腔，可疑之处需手术开始仔细探查双侧卵巢及整个腹腔，可疑之处需送冰冻病理送冰冻病理 术中如肿物破裂，需彻底冲洗术中如肿物破裂，需彻底冲洗 术中建议常规使用取物袋术中建议常规使用取物袋 一定程度上，是否采用腹腔镜手术取决于术者对腹腔一定程度上，是否采用腹腔镜手术取决于术者对腹腔镜手术的掌握程度镜手术的掌握程度腹腔镜分期手术 目前普遍认为目前普遍认为BOTBOT对化疗不十分敏感对化疗不十分敏感 FIGO1FIGO1期及其他期别的期及其他期别的BOTBOT术后无肿瘤残留者，不必术后无肿瘤残留者，不必接受

12、辅助治疗接受辅助治疗 IIIIII、IVIV期或术后有肿瘤残留者是否化疗期或术后有肿瘤残留者是否化疗仍有争议仍有争议 有些认为：有种植、有些认为：有种植、DNADNA为非整倍体术后需要化疗为非整倍体术后需要化疗 多数认为：化疗只适于浸润种植的患者，化疗方案应多数认为：化疗只适于浸润种植的患者，化疗方案应选择较为温和的选择较为温和的PCPC方案等，疗程不宜集中方案等，疗程不宜集中化 疗随访 建议开展肿瘤细胞建议开展肿瘤细胞DNADNA含量、倍体水平含量、倍体水平及有关癌基因的检测，明确转移灶的病理类及有关癌基因的检测，明确转移灶的病理类型，使治疗有的放矢型，使治疗有的放矢预 后 最重要的预后因素

13、是卵巢外病变的性质最重要的预后因素是卵巢外病变的性质 II II、IIIIII期患者腹膜种植的类型是主要的预后因素期患者腹膜种植的类型是主要的预后因素 术后残留病灶的大小也有预后意义术后残留病灶的大小也有预后意义 无残留病灶的患者影响预后的独立因素有无残留病灶的患者影响预后的独立因素有uDNADNA倍体，形态测定，倍体，形态测定，FIGOFIGO分期，组织学类型和分级，年龄分期，组织学类型和分级，年龄u特别是特别是DNADNA倍体和形态测定可作为指导预后的指标倍体和形态测定可作为指导预后的指标u交界性肿瘤非整倍体者生存率仅交界性肿瘤非整倍体者生存率仅15% 15% 复 发 出现临床复发时，情况

14、允许时推荐行手术评估和细出现临床复发时，情况允许时推荐行手术评估和细胞减灭术胞减灭术u与原发瘤相似与原发瘤相似u手术效果好，行肿瘤细胞减灭术手术效果好，行肿瘤细胞减灭术u术后残存病灶大小对患者无进展生存期及复发率有术后残存病灶大小对患者无进展生存期及复发率有影响影响第四次手术2013.07.292013.07.29手术探查：手术探查： 盆腔左侧轻微粘连盆腔左侧轻微粘连 腹腔镜全子宫腹腔镜全子宫+ +右侧附件切除右侧附件切除+ +盆腔盆腔及腹主动脉旁及腹主动脉旁淋淋巴结清扫巴结清扫+ +大网膜切除大网膜切除+ +阑尾切除术阑尾切除术腹腔镜卵巢交界性肿瘤分期手术INTERCEED应用比较第三次第三

15、次( (2013.6)2013.6)我院腹腔镜我院腹腔镜左侧附件切除术左侧附件切除术第二次第二次( (2010.12)2010.12)我院腹腔镜我院腹腔镜左侧囊肿剥除术左侧囊肿剥除术第一次第一次（2009)2009)外院开腹外院开腹左侧囊肿剥除术左侧囊肿剥除术第四次第四次( (2013.7)2013.7)我院腹腔镜我院腹腔镜卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤分期手术分期手术INTERCEED（应用）（应用） INTERCEED（未用）（未用）患者，童某，患者，童某，女，女，4444岁，岁，20092009年至年至20132013年年四次手术经历四次手术经历术后术后4242天观察天观察此病例应用此病例应用INTERCEEDINTERCEED预防粘连效果显著预防粘连效果显著总 结 手术是最有效、最可靠的治疗手段手术是最有效、最可靠的治疗手段 初始治疗均应行全面分期手术初始治疗均应行全面分期手术 FIGOFIGO不建议对对侧卵巢进行常