骨质疏松症治疗原则和方案选择

1、骨质疏松症诊断和质量控制标准解读原 发 性 骨 质 疏 松 症 治 疗 原 则 和 方 案 选 择 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录骨质疏松药物治疗目标原则定义：尚无骨质疏松但有骨定义：尚无骨质疏松但有骨质疏松危险因素者质疏松危险因素者目的：防止或延缓其进展目的：防止或延缓其进展 避免发生第一次骨折避免发生第一次骨折定义：已有骨质疏松症，定义：已有骨质疏松症， T值值=-2.

2、5，或已发生过，或已发生过 脆性骨折脆性骨折目的：目的：避免发生再次骨折避免发生再次骨折v 主要目标：降低骨质疏松性骨折风险 骨质疏松药物治疗目标原则 v具体目标 药物治疗三注意1. 减缓： 积极矫正异常骨丢失（包括伴发其他疾病和用药所致）2. 改善：积极缓解骨质疏松及骨折后不适症状3. 矫治：尽可能缩减残疾程度,保护好残存功能最大限度的发挥 强调多病共治、共管观念 药物治疗能否消除首次和再次骨折？只能降低，不能消除 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录 治疗对象的选择原则治疗对象的选择原则 a具备以下情

3、况之一者，需要考虑药物治疗具备以下情况之一者，需要考虑药物治疗vBMD测定1.确诊骨质疏松患者：BMD-2.5骨折骨折2.骨量低下患者：-2.5 BMD -1.0 +1项以上CRF 骨折骨折 v无BMD测定：1.已发生过脆性骨折 2.OSTA筛选:高风险 (-4) （体重（体重kg年龄）年龄）0.23.FRAX工具计算： 髋部骨折概率3%或任何重要骨松性骨折概率20% 原发性骨质疏松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17 治疗对象的选择原则治疗对象的选择原则 b bv不同国家间指南认识差异骨密度治疗阈值界定差异： T-score -3.01 骨折风险评估差异：高、中、低风

4、险界定2 （工具评估：OSTA使用与否）FRAX评估治疗阈值差异：按年龄或国家区分阈值3 50岁:8% / 80 岁:30% 1.Briot K et al:2012 update of French guidelines . Joint Bone Spine,2012, 79:3o4-313 2.Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873 3.Kanis JA et al:NOGG Osteoporos Int, 2008,19:1395-1408 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原

5、则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录钙剂钙剂维生素维生素D D及类似物及类似物均衡饮食均衡饮食户外活动户外活动戒烟限酒戒烟限酒防止跌倒防止跌倒抗骨吸收药物抗骨吸收药物促骨形成药物促骨形成药物其他药物其他药物骨健康元素补充v补元素钙（每日摄入补元素钙（每日摄入）成人推荐量：800mg绝经后妇女：1000mg老年人：1000mgv补充维生素补充维生素D D：普通D3 400-800IU（10-20ug/d）阿法骨化醇 0.5-1.0 g/d骨化三醇 0.25-0.5 g/d中国居民膳食营养素参考摄入量Reiner Batrtl. Osteoporosis, 2009 药物种类范围选择原则 av总原

6、则 安全+有效+使用方便+医保范围v应用原则1. 循证医学证据（级别）2. 权威学术机构指南的认可 3. 尽可能有行政当局的认可和批准 4. 未批准应不妨碍科学性应用药物干预药物干预欧洲欧洲/IOF/IOF指南指南13 药物种类范围选择原则 a药物干预药物干预NOGGNOGG指南指南 药物种类范围选择原则 a药物干预药物干预NOFNOF指南指南15 药物种类范围选择原则 a药物干预药物干预AACEAACE指南指南16 药物种类范围选择原则 a各国指南均把各国指南均把双膦酸盐作为一线首选双膦酸盐作为一线首选ChinaChinaNOFNOFIOFIOFNICENOGG双膦酸盐双膦酸盐SERMs雌激

7、素雌激素降钙素降钙素PTH锶盐锶盐活性活性VD维生素维生素K2植物雌激素植物雌激素中药中药双膦酸盐双膦酸盐SERMs雌激素雌激素降钙素降钙素PTHRANKL抑制剂抑制剂双膦酸盐双膦酸盐SERMs降钙素降钙素雌激素雌激素PTH锶盐锶盐活性活性VD双膦酸盐双膦酸盐SERMSs锶盐锶盐PTH双膦酸盐双膦酸盐SERMsRANKL抑制剂抑制剂锶盐锶盐PTH活性活性VD雌激素雌激素药物种类范围选择药物种类范围选择原则原则 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录中国SFDA批准治疗药物双膦酸盐双膦酸盐锶盐锶盐降钙素降钙素

8、活性维生素活性维生素D D雌激素雌激素维生素维生素K KSERMsSERMs植物雌激素植物雌激素PTHPTH中药中药药物种类范围选择药物种类范围选择原则原则 原发性骨质疏松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17 选择依据: 有效(证据水平) +安全 +使用方便 +医保范围 1.一线或优选药物 2.二线或次选药物 3.特殊选择药物 药物单个应用的选择原则 a强调个体化的治疗方案阿仑膦酸钠：多个头对头临床研究显示更好疗效阿仑膦酸钠：多个头对头临床研究显示更好疗效- - 更多提高骨密度，更多下降骨转换更多提高骨密度，更多下降骨转换试验研究人群研究方法骨密度的变化对骨转换标记的作

9、用安全性椎体非椎体（髋部）EFFECT1487名绝经后低骨量（T-2）女性随机、双盲、多中心研究：接受雷洛昔芬60mg/日+阿仑膦酸钠安慰剂或阿仑膦酸钠70mg/周+雷洛昔芬安慰剂治疗12个月阿仑膦酸钠和雷洛昔芬：4.8% vs 2.2%阿仑膦酸钠和雷洛昔芬：2.3% vs 0.8%阿仑膦酸钠 组骨转换指标下降幅度大于雷洛昔芬组总体耐受性相似，但雷洛昔芬组血管收缩症状明显FOCAS2299 名至少绝经5 年的妇女（T-2）随机、盲法、多中心：接受阿仑膦酸钠10mg/日、阿仑膦酸钠安慰剂或开放标的降钙素200IU/日治疗12个月阿仑膦酸钠和降钙素：5.16% vs 1.18%阿仑膦酸钠和降钙素：

10、大转子4.73% vs 0.47%股骨颈2.78% vs 0.58%阿仑膦酸钠组骨转换指标 下降幅度大于降钙素组总体耐受性相似FACT31053名绝经后低骨量女性(T-2)随机、双盲、多中心研究：接受阿仑膦酸钠70mg/周或利塞膦酸钠35mg/周阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠：3.7% vs 2.6%阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠：大转子3.4% vs 2.1%股骨颈1.6% vs0.9%阿仑膦酸钠组骨转换指标 下降幅度大于利塞膦酸钠组不良事件包括上消化道不良事件发生率相似1.Sambrook PN,et al. International Journal of Internal Medicine 2004;

11、 255: 503511. 2.Downs RW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1783-1788.3. Rosen CJ, et al. J Bone Miner Res. 2005; 20(1): 141-151.阿仑膦酸钠：阿仑膦酸钠：MetaMeta分析显示更好疗效分析显示更好疗效骨密度变化百分率（95%CI）骨折相对危险（95% CI）椎体非椎体（髋部）椎体非椎体阿仑膦酸钠7.48（6.12-8.85）4.24（3.45-5.02）0.52（0.43-0.65）0.51（0.38-0.69）钙1.66（0.92-2.39）1.64（0

12、.70-2.57）0.77（0.54-1.09）0.86（0.43-1.72）维生素D0.41（-1.4-2.22）1.00（0.22-1.78）0.63（0.44-0.92）0.77（0.57-1.04）依替膦酸钠4.06（3.12-5.00）2.35（3.94-7.44）0.63（0.45-0.88）0.99（0.69-1.42）利塞膦酸钠4.54（4.12-4.97）2.73（2.32-3.15）0.64（0.54-0.77）0.73（0.61-0.87）降钙素4.06（3.12-5.00）3.80 （-0.32-7.91）0.79（0.62-1.00）0.80（0.59-1.09）雷洛

13、昔芬2.51（2.21-2.82）2.11（1.68-2.53）0.66（0.50-1.07）0.91（0.79-1.06）6.76（5.63-7.89）4.12（3.45-4.80）0.66（0.41-1.72）0.87（0.71-1.08）椎体风险下降48%非椎体风险下降49% Cranney A, et al. Endocrine Reviews 2002; 23(4): 570578. 研究先前服用阿仑膦酸钠的患者是否有必要改用注射唑来膦酸 患者至少服用阿仑膦酸钠一年后，继续服用阿仑膦酸钠（n=112）或转用唑来膦酸（n=113），观察52周0.12%0.17%0.83%0.81%0.

14、0%0.1%0.2%0.3%0.4%0.5%0.6%0.7%0.8%0.9%MITT分析ITT分析唑来膦酸阿仑膦酸钠（n=106）（n=110）（n=113）（n=112）BMD较基线的变化率McClung M, et al. Bone. 2007; 41(1): 122-8.转用静脉唑来膦酸疗效转用静脉唑来膦酸疗效并未超越继续使用阿仑膦酸钠并未超越继续使用阿仑膦酸钠基于以上众多高级别的循证医学证据福善美已被作为比较和评价其它药物治疗骨质疏松症的“金标准”，目前其疗效仍未被其它药物所超越资料来自：Http:/双膦酸盐口服双膦酸盐口服& &注射

15、注射不良反应不良反应种种 类类口服双膦酸盐口服双膦酸盐（阿仑膦酸钠）（阿仑膦酸钠）注射双膦酸盐（唑来膦酸）注射双膦酸盐（唑来膦酸）上消化道不良反应上消化道不良反应与安慰剂相似与安慰剂相似急性期反应急性期反应显著高于安慰剂组显著高于安慰剂组下颌骨坏死下颌骨坏死罕见罕见罕见罕见对肾功能的要求对肾功能的要求具有较好的安全性具有较好的安全性FDA警告警告药物种类范围选择药物种类范围选择原则原则 NICE2011NICE2011年指南推荐药物年指南推荐药物抗骨质疏松药物花费抗骨质疏松药物花费每年花费（英镑）每年花费（英镑）阿仑膦酸钠（福善美）阿仑膦酸钠（福善美）54.8（296.4）利塞膦酸钠利塞膦酸钠

16、264.6伊替膦酸伊替膦酸85.7SERMs（雷洛昔芬）（雷洛昔芬）222.4锶盐锶盐333.7特立帕肽特立帕肽3544.5药物种类范围选择药物种类范围选择原则原则 NICE technology appraisal guidance 161 (amended).uk27 SFDASFDA审批的适应症药物种类范围选择药物种类范围选择原则原则 单个药物应用的选择原则 bv一线或优选药物 阿仑膦酸、利塞膦酸 v 更换治疗用静注唑来膦酸依从性差或胃肠道不能耐受 一、合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施二、用药要遵循能不用就不用、能少用就

17、不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则。三、选择给药途径时应遵循国际公认的原则，即根据病情能口服的就不注射，可以皮下或肌肉注射的就不静脉注射或输液。29 药物单个应用的选择原则 c 二线或次选药物 伊班膦酸 依替膦酸 SERMs 锶盐 维生素K 活性维生素D等 D等 药物单个应用的选择原则 dv特殊选择药物 甲状旁腺素制剂：PTH1-34（特立帕肽） 抗RANKL抗体：Denosumba（狄诺塞麦） 雌激素 鲑鱼降钙素31 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录 疗程选择原则v药物疗程选择依据骨质疏松症病

18、理生理特点 绝经后/老年性/其他原因 按各药物自身的特点（试验结果和临床）药物起效、维持、消失时间 达到最大效益和维护目标 所需的剂量和时间（临床证据） 达到最佳疗效目标：不良反应最小或最少的时间 各类药物的推荐疗程v以疗效确定疗程较明确双膦酸盐一般3年5年v以不良反应问题确定疗程降钙素一疗程3个月PTH（特立帕肽）24个月v尚无明确疗程限定雌激素5年为宜SERM一般建议35年锶盐3年为宜 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录 联合和序贯治疗方案选择原则v 基础治疗：贯穿始终v 不推荐： 同时联合应用同一

19、作用机制的药物 v PTHBPS先后序贯治疗可采用 v 新型药物正改变联合用药效果 组织蛋白酶抑制剂PTH效高 原则和方案选择小结v基础干预贯穿整个治疗过程 v药物治疗对象：确定骨质疏松患者和高风险人群 v一线或优选药物是双膦酸盐首先选择口服ALN不能耐受时可选用静注剂型 v疗程：一般3-5年，按选用药物不同特点，安排相关复检，决定后续治疗方案谢谢！ 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录药物干预药物干预NOGGNOGG指南指南 药物种类范围选择原则 a药物干预药物干预NOFNOF指南指南40 药物种类范围选择原则 a阿仑膦酸钠：多个头对头临床研究显示更好疗效阿仑膦酸钠：多个头对头临床研究显示更好疗效- - 更多提高骨密度，更多下降骨转换更多提高骨密度，更多下降骨转换试验研究人群研究方法骨密度的变化对骨转换标记的作用安全性椎体非椎体（髋部）EFFECT1487名绝经后低骨量（T-2）女性随机、双盲、多中心研究：接受雷洛昔芬60mg/日+阿仑膦酸钠安慰剂或阿仑膦酸钠70mg/周+雷洛昔芬安慰剂治疗12个月阿仑膦酸钠和雷洛昔芬：4.8% vs 2.2%阿仑膦酸钠和雷洛昔芬：2.3% vs 0.8