护理质控检查表

1、护理质控标准（病区管理）医院科室日期分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分病区环境30分1.护士仪表端庄，挂牌上岗。2.病室整洁、安静、舒适、安全。3.各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）。4.铃牌齐全，功能良好。5.推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置。6.有医院纣-的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）有中医健康教育资料（栏或册）7.仪表不符合要求未挂牌上岗病室不整洁、吵架有潜在不安全隐患放物无序或工作场所有私人物品正规床位无铃牌，或功能不良氧气架未定点放置推车、轮椅、车轮、刹车功能不良各种护理标记不A、缺少无健康教育资料人分/11分/人1分/处2分/处1分/处

2、1分/项1分/项2分/项1分/项2分药物管理30分1.各类药物定点放置，标签清晰2.药柜整洁，药物无过期、变质。3.内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置。氯化钾等药物有醒目的标识。4.5.毒、居h麻药品有管理和登记制度，符合法规要求危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）6.专柜放置。药品混放，标签不清药柜有积灰未严格分开，定点放置药物过期或变质氯化钾无醒目的标识未定点放置或标签模糊不清管理不符合要求/项1分1分/只1分/项5分/项.5分/项1分/项1分/项护理安全40分1.严格执行查对制度，做到三查七对。严格执行输血规范、实行二人核2.对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份。3.有全院统一

3、的青霉素阳性、床边隔离等标识、醒目齐全。有重危病人安全防护工具（床栏、4.约束带等），功能良好。未严格执行未按规定操作不符合医院纭T求病区内无安全防护工具1分/项1分/项1分/项1分/项注：1 .青霉素阳性标记必须包括：体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡2 .中医健康教育资料：包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、专题讲座等。检查者签名护理质控标准（护士长管理）医院科室日期分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分质50有与护理部目标相匹配的工作1.无与目标匹配的计划或重点1分/项量管理分计划或工作重点有全院统一的规章制度、护士2.岗位职责、护理常规、操作规

4、程等，有专科疾病护理常规，并及时修订，严格执行。实施护理质量自控，有监控内3.容，有改进。4.有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度。5.有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实。6.每月召开公休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少一次。常规、规程制定不齐全、制度、未严格执行自控项目不全，无改进无质量讲评无防范措施、报告、处理、登记有差错无记录或无讨论记录无评估、预报、监控制度查看病人和记录有不符之处未召开公休座谈会无记录1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项业301.每月业务学习不少一次。2.无业务学习、无记录无业务5分/项务培训分每月护士长业务查

5、房不少一次。3.定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训、考核。查房、无记录”培训、考核无“三基无专科技能培训、考核项5分/项5分5分/项资201.按要求排班，合理应用人力资排班不合理未定期进行考评1分/次源管理分源。2.定期对护理人员进行综合考评。、作息时间符合病人要求，3.6:00后进行常规护理工作13:30.电听诊器、4.常用物品如血压计、筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好。未做到（听取病人反映）功能缺损1分/次1分/项1分/项检查者签名护理质控标准（分级护理）医院科室日期分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分床单位10分1.床单位清洁、平整、无污迹。2.床旁柜清洁整齐。床单位不整洁床单

6、位不干燥床单位有污迹床旁柜不整洁1分/处1分/处1分/处1分/只病人卫生15分病人衣、裤整洁，无污迹。1.2.头发清洁、整齐，无臭味，胡须短。口腔清洁无残渣，有与病情相适应3.的护理次数。4.皮肤、会阴清洁无污迹。5.指、趾甲无污垢。一级护理病人未穿医院衣裤衣裤不洁有污迹头发不清洁胡须长口腔不清洁口腔护理次数不符皮肤不清洁会阴不清洁指、趾甲有污垢/次1分/处1分/项1分/次1分1分/项/次1分1分/项1分/项1分/处导管护理15分保持通畅。1.导管应妥善固定无扭曲，2.管壁清洁。导管固定不稳妥导管扭曲、引流不畅管壁不清洁引流袋着地/根1分根1分/分/根1根1分/褥疮预防15分1.易发生压疮者用

7、预报，后预防措施，并落实。翻身卡记录正确。2.3.体位放置正确有护理不当发生的压疮易发生者尢预报尢预防措施、无洛头未按时翻身病人体位与记录不符体位按置不正确/人10分/人1分2分/人/人分1分/人11分/次安全护理20分1.对特殊病人有安全防范措施。2.病人使用的抢救用具、器械运作良好。危重病人、大手术病人有运转交接3.程序和记录。无安全防范措施功能缺损无运转交接程序或记录5分/项5分/项5分/项掌握病情25分1.掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施。2.了解并发症、潜在危险及预防措施。3.按时巡回病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录。4.

8、做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符。5.做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导。姓名不了解诊断不了解主要病情不了解主要并发症不了解主要治疗不了解饮食不了解护理措施不了解潜在危险及预防措施不了解未按时巡回未及时解决病人所需未按时记录、内容一级护理滴速不符健康宣教不到位1分/人1分/人2分/人1分/人1分/人1分/人2分/人2分/人1分/次1分/人2分/人2分/次2分/次检查者签名护理质控标准（抢救物品）医院科室日期分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分氧气设备101、氧气筒有支架车。2、氧气各部分功能完好。

9、3、备用物品齐全，消毒火菌符合要求。氧气筒无支架车氧气各部分功能不完好湿化瓶不清洁湿化瓶未定器消毒备用物品不全/只1分/处1分/只1分只1分/件1分/吸引希20表面清洁无积灰1.2.吸引瓶、管道用后清洁消毒3.各部件功能良好吸引器表面有积灰吸引器玻璃接口未置套管吸引瓶、管道用后未消毒或有污垢、霉点吸引管老化、有漏气吸引器功能不良1分/只分/只11分/只分/只2只分2/抢救车301.抢救车有物品不意图，标记清楚器械等按医院统一2.抢救药品、要求定量定点放置。抢救车内用品、器械质量保3.证，功能良好4.严格执行五定制度（定期核定对、定人保管、定点放置、量供应、定期消毒）抢救车不清洁.抢救车无物品示

10、意图抢救车物品放置与示意图不符抢救车内物品标记不清楚药品数量不符药品及无菌物过期用物缺少手电筒等功血压计、接线板、能不良为做到五定清点有遗漏或不准确1分/只只2分/1分/只处1分/分/件2件/5分/件分1/分件12分项/分1/次抢救仪器40抢救仪器定点放置1.2.备件齐全，功能良好3.护士能及时启动抢救仪器未定点放置备件缺少功能不良件分/1件分/1件分/5检查者签名护理质控标准）（消毒隔离医院科室日期分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分无菌操作20分1.严格执行无菌操作规范治疗车上层为清洁区，下层为污染2.区，清洁物品和污染物品区分放置，治疗车进病室备快速消毒剂。（病室内无洗手池）操作前后未

11、洗手操作时未戴口罩或佩带不规范无菌操作不符合要求注射未做到一人,针,消毒治疗车上清洁和污染物品未分区放置静脉推针、肌肉针未放无菌盘治疗车进病房未备快快速消毒剂次分/11分/次1分/次1分/项1分/件1分/次1分/车无菌物品保管30分1.无菌物品专柜放置（离地20cm,距墙5cm）,柜内清洁、无积灰，标记明显。2.无菌物品按灭菌日期依次排歹1J,无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名（指示。带封在开口处）储槽筒关闭严密，开启后注明日3.期、时间、签名（有效期不超过）。24h开启的静脉输入用无4.抽出的药液、菌液体须注明时间并签名，有效启封抽吸的溶媒有2时

12、间（小时；小时。24效时间次性无菌物品集中定点放置，5.过期、无破损。罐银配罐加盖，（镶）6.无菌持物钳低于套，消毒液面高于银子1/2,采用干镣罐有启用时间，有2/3小时。效时间4无菌柜放置不符合要求无菌柜内不整洁无菌物品未专柜放置无菌物品未按顺序放置无菌包布不整洁、潮湿、有破损无菌物品过期无菌物品外无物品名称、有效期、签名无国物叩外无火国拒/、，巾拒|不带未在封口处储槽筒关闭不严密无菌物品、无菌液开启后未注明日期、时间、签名2抽出的药液、开启的无菌液体小时24启封抽吸的溶媒小时一次性物品未专柜定点放置一次性物品过期罐银不配套或消毒液容量不符合要求4干罐镣无启用时间或启用时间小时/只1分1分/

13、只1分/件只1分/1分/只/只10分2分/只2分/只1分/只1分/只1分/只2分/只2分/只1分/只5分/件1分/只2分/只消毒隔离40分实巾湿性扫床，一桌一巾1.湿擦床头柜。2.污被、污物入袋放置，不落地。3.床单位终末消毒符合要求。器床边隔离有标记，4.感染的物品、械进行特殊消毒处理。5.连续使用的氧气吸氧管每人一套，湿化瓶、湿化液每天更换，吸氧引流管每周消毒一次，用毕作终末未做到一床,巾、一桌一巾湿扫（擦）污被、污物未入袋放置床单位终末消毒不符合要求床边隔离无标记隔离病人用过物品、器械未进行特殊消毒处理氧气湿化瓶、湿化液未按要求更换消毒次分/11分/件1分/只1分/只2分/件1分/次病人

14、吸氧结束未作终末处理.次/分1消毒；备用氧气湿化瓶每周消毒O次（一次性按说明使用）台面尢积灰，治疗室、换药室整洁，6.物品放置有序，清洁、污染物品分开放置。7.治疗床单位整洁。紫8.治疗室、换药室每日空气消毒，外线灯管定期清洁，无尘埃，强度测定符合要求并记录（其他空。气消毒方法符合相应要求）9.各种消毒液配制正确，标识清晰。各类物品浸泡时间、浓度、方法10.正确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关节打开，消毒液定期更换。换药室有非手触式龙头。11.治疗室、肥皂保持清洁干燥，有条件的使12.用液体肥皂。掌握洗手指征，不便洗手应配备13.快速消毒剂。治疗室、换药室不整洁清洁物、污染物未分开放置

15、诊疗床床单位不洁治疗室、换药室空气未定期消毒紫外线灯管不清洁紫外线强度测定不符合要求消毒液配制不正确消毒容器标识不清各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确浸泡物品未全部浸没，关节未打开浸泡容器未加盖或不清洁未使用非手触式水龙头肥皂或皂缸不洁未掌握洗手指征不便洗手处未使用快速消毒剂1分/室1分/处1分/只1分/次1分/只1分/支5分/次1分/件5分/项2分/件1分/件1分/只1分/只1分/人1分/次污物处理10分污洗室地面保持整洁。1.2.废弃物分类放置，处理规范。拖把有标识，并悬挂。3.地面不整洁一次性污物未毁型废弃物未分类放置拖把无标识或未悬挂/处1分1分件1分/件1分/把检查者签名护理质控标准

16、）（护理部工作医院科室日期分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分护理管理组织体制20分1.实行院长领导下护理部主任负责制（狐狸人员调配、使用、培养、奖惩、晋升、聘任等）。建立和完善护理管理体系和运行机制，实2.护理部行三级或二级护理管理制（三级：护理部科护士长病区护士长；二级：。病区护士长）各级护理人员有相应技术职称和学历（护3.理部主任和副主任达到大专以上学历或护士长达到大专以副主任护师以上职称，二级医院上学历比例：三级医院80%o50%全院护理人员编制占卫技人员比例应符4.合要求（三级综合性医院、二级医院为；一级三级专科医院4855%50%45;医院。42%）35一床位5.病房床位与护士之

17、比为ICU0.4o1:23。：与护士之比为16.有紧急状态下护理人力调配方案。护理部主任有职无权（人事调动、奖惩、晋升等）护理部主任未参与护理部准人未达到大专以上学历或中级以上职称护士长达到大专以上学历比例50%<未达标0.4:1<项分/2项分/2项分/1病房5分5分/病房2分/项护理管理制度20分1.根据相应的法律法规和护理专业要求，制定护理规章制度，岗位职责、护理常规，并作适时修订。各项规章制度必须落实，2.员工接受相关培训，对制度内容及本人岗位职责应知晓。护理工作有目标，有年计划和总结。3.4.（科护士长或护士长会有健全的会议制度议每二次，全院护士大会每年不少八次。5.有各级

18、护理人员考核制度并落实。未按文件规定护理常规不全制度未落实知晓率不知计划、无目标，总结或计划落实85%率未按时召开或记录不全无考核制度或未落实项分/11分/项1分/项1分/人1分/项1分/项1分/项护理质量管理20分有健全的质控管理组织。1.有质量管理制度和运行程序，质量抽查每2.1有1次，普查每季次。全院护理质量讲评分析会每季一次，参加3.30%人数。质量管理有实效（有奖惩措施、有信息反4.馈、有改进）.质控制度及网络不健全未按期活动未按时召开或记录不全无奖惩、无反馈、无整改项分/1/项1分1分/项/分1项安全管理20分1 .有护理差错报告、登记、处理讨论制度并落实。对严重护理不安全事件及时

19、讲评、讨论、2 .整改。管路滑脱等患者有评估、3.对易跌倒、压疮、预报、监控制度。有院内紧急意外事件的应急预案、护理危4.有重点护理环节险因素预案和处理流程。（院内紧急意外和对象的安全管理措施。时间如停电、停水、停气、火灾等；护理重点及药物不危险因素如跌倒、褥疮等：良反应等，重点护理对象主要指危重病人、围手术期病人、诊断不明的病人、生。活不能自理的病人等）未按规定实施或记录不全未组织未按规定实施或记录不全预防措施、应急处理、上报制度、处理方法等未按要求进行管理次分/11分/次2分/次1分/次教育科研20分制定各级人员培训计划，并负责实施，落1.有中医护理基础培训方案及，实率80%实施情况。2.

20、分层次实施各级护理人员考核。63.全院性护理业务讲座次/年。强化护理人员法律意识，将法制学习纳入4.护理教育内容中。5.认真落实带教11划。中医/10026.公开发表学术论文篇人/年，内容学术论文占论文数（二级医院20%,三级医院。30%）开展新技术新业务，有准入制、培训制、7.项目登记制。8.每年举行护理学术报告会。项1/年。护理科研课题立项9.无计划或计划落实率80%未实施分层考核或记录不完善年少于6次/未将法制学习纳入继续教育之中或无记录落实率90%/年2论文发表数篇/100人中西医结合内容论人数比例：以内低于标准50%以下低于标准50%未按要求实施或记录不全未举行项立项课题1/年/项1

21、分1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分2分1分/项1分/项1分/项中医护理特色与50分1.护理人员中，中医护理及系统学习中医护理人员比例（三级医院50%,二级医院（10分）。30%）2.开展辨证施护比例*,提问护士本专科专（病的中医辨证分型、治则。15分）。3.中医中药临床应用*（2项）（5分）4.开展中医护理技术操作项目（二级医院分）（7三级医院项）*。105.每低于标准的10%30%三级医院低于二级医院低于15%低于标准重点专病专科未开展彳修标准未开展1项人才（检查时看每彳氐于标准临床实施记录）未开展抽考，低于合格2分全值全值3分/项3分/项2分/项全值2优势各级重点专科中开展中医

22、特色护理情况分）及头施效果。*（5分）（6.中医基础理论个操作。5分/项全值>1项加分2分/项开展中医辨证比例：二级医院。35个病种，三级医院。7个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。*中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理）。*中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、,药浴、中药胃管注入、中药浸渍。敷药、中药坐浴中药换药/*各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等

23、。护理质控标准）（手术室医院科室日期分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分仪表10分1.护士仪表端庄，着装整洁，符合要求。2.出入手术室（产房）更衣、换鞋，定点放置，分区明显。仪表不符合要求/人1分出去科室未更衣、换鞋人1分/外出衣、鞋未定点放置1分/人卫生管理15分1.布局合理，严格区分无菌、清洁、污洁物、染区、生活区域，人流、物流、污物通道符合要求。环境清洁整齐、安全，各室台面、地2.面清洁无积灰。接送病人车床单位清洁，3.有消毒措施。内外交未严格区分无菌,、清洁、污染区域5分换车有标识，无交换车，有消4.毒措施。拖把标识明显，分开清洗、悬挂，每5.周消毒。无三通道或污物出手术室未呈封闭状

24、态2分/次室内不整洁，台面、地面、物品表卸有积灰或血迹1分/处接送车床单位有污迹、破损1分/处交换车无标识或无消毒门垫2分消毒垫无消毒液1分拖把无标识或未分类悬挂1分/把无专用拖把使用容器2分拖把未每周消毒2分各区区分不严2分待产陪伴家属未换鞋、未穿隔离衣、未戴帽1分/人护理管理20分1 .各项规章制J度健全*,并严格执行。2 .各室物品定点、定位，标识明显，放置有序。3.外用药、消毒剂等各类药品标签清晰，专用盛器，专柜放置，专人保管，无过期变质。4.仪器、器材有专人保管，定点放置，呈备用状态。5.各类气体分类定点放置，有明显标识（包括气体种类、空满）。6.停水、停电、停气等突发时间有应急预案

25、。7.有规范的术前访视和征求手术科室意见。制度不齐全1分/项物品放置无序、未定位、定点、标识不清晰/件1分各类药物未专柜、专盛器放置1分/项药品标识不清晰/只1分药品过期只5分/器材、急救用物未呈备用状态/只分1贵重仪器无专人保管2分气体未定点放置或无标识、标识不清分2/件仪器使用后未登记/次1分尢应急预案/项1分无术前访视和征求手术科室意见。1分/项消毒隔离45分1.严格执行无菌操作和各项操作规程。距墙20cm,2.无菌物品专柜放置（离地，柜内清洁、无积灰，标记明显。）5cm无菌物品按火菌日期依次排列，无菌3.包清操作不符合要求/人1分洁、干燥、无破损，规格符合要求X,预真空303030（下

26、排气XX25cm,包外有物品名称、有效起）x3050cm止日期、灭菌指示带（高危险性包内有化学指示齐|J）及签名（指示带封在开口处），无过期。无菌手术台铺置不规范或无菌台面潮湿分/台1无菌柜不清洁/只1分无菌物品未专柜放置1分/只无菌物品未按顺序放置/处分1无菌物品过期10分/只无菌包大小不符合要求1分/只无菌包布不洁，有破损1分/处无菌包外标签不符合要求.处/分14.储槽桶关闭严密，开启后注明日期、时间、签名（有效期（24h）o一次性无菌物品集中定点放置，无过5.期。各种消毒液配制正确，标识清晰。6.方法正确，浓度、7.各类物品浸泡时间、浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关节打开，消毒液定

27、期更换。8.术后器械处理符合要求。手术室、无菌物品存放室每日空气消9.毒，每周总消毒一次，连台手术消毒符合要求，有层流装置的定期清洗更换层流装置。4每月进行空气、无菌物品（不少于10.、手术种）、物体表面（不少于种）2者手细菌检测，合格率100%。11.吸引等装置处理规范。压力蒸汽火菌锅专人负责，持证上12.岗，监测符合要求，并记录。器隔离病人手术室外有标识，13.敷料、械、物体表面、空气处理符合要求。无菌包外灭菌指小市或指小市未变色/只5分高危险性包内无化学指示剂或指示带未变色只5分/无菌包内物品不洁分/件2储槽桶关闭不严密/只1分无菌物品打开无启封时间或超过有效时间只2分/一次性物品未定点

28、放置/只1分消毒容器标识不清件1分/各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确分/项5浸泡物品未全部浸没，关节未打开件2分/浸泡容器未加盖或不清洁1分/件术后器械未按要求处理件1分/未定期空气消毒或连台手术之间未再消毒/次2分空气、无菌物品、手术者手细菌检测不符要求次2分/吸引装置未做到一人一套次2分/消毒员无证上岗/人分5压力蒸汽锅未按要求监测或未记录次5分/隔离病人手术处理不符合要求次分/2检查者签名*手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。护理质控标准）（供应室医院科室日期分数项目分值内容和要

29、求评分标准扣分得分环201.护士仪表端庄，着装整洁，符合要仪表不符合要求/人1境分求。各项制度齐全*,并严格执行。分卫生2.安整齐、地面及台面清洁、3.环境、全，墙面无渗水、无霉点、无缝供应室周围环境应无污染源。隙，“四区”分清，区域间4.布局合理，有实际屏障，标记明显，人流、物流由污到洁不逆行，设收、发二窗口。5.拖把标签明显、分开清洗。（层无菌区空气每日消毒6.清洁区、流洁净除外）。下送下收车洁、污分开标识明显，7.每日清洗消毒，分区存放。未挂牌人1分/制度不全或有制度未严格执行1分/项环境不洁不整齐项1分/墙面有霉点、有渗水或有缝隙分/项1有污染源分2“四区”不清或标记不明分1人流物流逆行1分操作时未按收发窗口执行分1拖把标签不明未分开清洗1分无纱门纱窗2分/只无紫外线每日消毒分1下送下收车量洁污未分开次2分/未清洗消毒2分次/未分区存