急性胸痛的现代治疗课件

1、 胸痛是常见的临床病症 美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 概概 述述胸痛的临床特点胸痛的临床特点 临床表现的差异 病种繁多 严重者危及生命 可救治性 目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛标准诊治的平台太少 平安、有效、经济的治疗方式势在必行 根本思路A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，防止盲目住院， 降低医疗费用 急性胸痛的鉴别与处理对策急性胸痛的鉴别与处理对策高危胸痛患

2、者高危胸痛患者 1. 急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS ST ACSSTEMI ACS UAP ST不不ACS NSTEMI GRACE研究14个国家、95家医院入选“ACS 患者11540例： STEMI 30% Non- STEMI 25% UAP 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3%STEMI处理：及早、充分、持续开通梗死相关处理：及早、充分、持续开通梗死相关 血管血管IRA A. 再灌注：再灌注： fibrinolytic treatment 6 h以内以内 .30个个/1000例例 7-12 h20个个/1000例例 12 h 无明显获益无明显获

3、益 尽早启动纤溶治疗尽早启动纤溶治疗 call to needle 90 min内内 door to needle 30 min内内 纤溶药物临床评价： GISS-2 比较SK与t-PA，对死亡率影响无差异 ISIS-3 GUSTO 加速t-PA较SK在降低死亡率方面有优势 纤溶药物临床评价： t-PA的变异体： r-PA：2次bolus，间隔30 min，与加速t-PA比较， 仅操作方便。 TenecteplaseTNK：单次bolus，与加速t-PA 比较，30天死亡率下降相当，但非脑部 出血或需输血者少。 优势：启动治疗迅速 操作错误减少 适合院外溶栓 直接PCI：优势与条件 纤溶+PC

4、I B. 辅助抗栓治疗 溶栓后的辅助抗栓 SPEED GPb/a RA +半量纤溶药+LMWH 比较 TIMI-23 全剂量纤溶药物 使用GPb/a RA： 优点 缺点 死亡率与颅内出血一致 组织灌注好 老年患者非颅内出血 不能作为常规疗法 ASSENT-3：依诺肝素较普通肝素与TNK结合 住院期间再梗及缺血事件 颅外出血轻度 ASSENT-3 Plus：依诺肝素组颅内出血，尤其75y 依诺肝素或其他低分子肝素+纤溶成为常规方法 尚需进一步研究 直接PCI后抗栓治疗 ADMIRAL研究300例：阿昔单抗或抚慰剂 +PCI 冠脉血流改善，预后改善 CADILLAC研究2000余例： 阿昔单抗对P

5、TCA者有效 对支架者无明显获益 未再灌注STEMI的抗栓治疗 LMWH、GPb/a RAtirofiban确实切疗效有待进 一步研究TETAMI试验 ST段不抬高的段不抬高的ACS A. 抗栓不溶栓抗栓不溶栓 b.抗栓药物的进展：抗栓药物的进展：ADP受体拮抗剂氯吡格受体拮抗剂氯吡格雷雷 CURE、PCI- CURE ： 早期应用早期获益，长期应用长期早期应用早期获益，长期应用长期获益获益 GUSTO-IV-ACS：GPb/a受体拮抗剂阿受体拮抗剂阿昔单抗昔单抗 在各亚组并非明显获益，且出血在各亚组并非明显获益，且出血 结论：结论：ST段不抬高的段不抬高的ACS抗血小板治疗，抗血小板治疗，A

6、DP受受体拮体拮 抗剂作用增强，抗剂作用增强，GPb/a受体拮抗剂地位受体拮抗剂地位减弱减弱 FRAXIS：Fraxiparin至少与普通肝素等同ESSENCE Enoxaparin 明显优于普通肝素TIMI 11 B ACUTE与INTERACT试验： 依诺肝素和普通肝素与GPb/a RA 组合抗栓 前者更优，二者协同作用 C.早期保守治疗与早期有创策略 高危患者早期有创策略 反复缺血发作强化治疗根底上 肌钙蛋白；ST段压低；胸痛时心功能不全 病症或体征；负荷试验阳性；UCG EF40%； 血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；6 个月内PCI；CABG术后。 撕裂样疼痛，血管迷走样反响，休

7、克。 不治疗者早期死亡率每小时达1%。 治疗：镇静 控制血压 控制心率 介入与外科治疗 3.肺栓塞PE 病症，ECG，血气分析，D-dimer，UCG， 肺通气/灌注扫描 ，螺旋CT 治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流 动力学不稳定者溶栓，导管碎栓 预防复发： 低危胸痛患者低危胸痛患者 1消化系统疾病：反流性食管炎，食管痉挛， 消化性溃疡等。 治疗：制酸剂可能有效 2骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋 间神经痛等。 3带状疱疹 4精神因素：恐惧，抑郁 胸痛处理程序与策略胸痛处理程序与策略 胸痛胸痛 ECG 拟诊拟诊ACS yes no ASP -blocker 其他病因其他病因 ST段抬高

8、段抬高 血流动力学异常血流动力学异常 yes no yes no 再灌注再灌注 ST段压低段压低 影像学评价影像学评价 其他检测方其他检测方法法 yes no 强化抗栓治疗强化抗栓治疗 检查检查TnI或或TnT 强化抗栓强化抗栓 影像学评价超声、核素影像学评价超声、核素 多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理， 防止高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生。 CPC危险分层，分流患者，早期处理导管室CCU 手术室 胸痛中心胸痛中心CPC与快速通道与快速通道 Fast track的建立的建立急性胸痛患者就诊的5道关口 1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医