高血压急症的诊断和治疗

1、 高血压急症的定义高血压急症的定义 高血压急症(hypertensive emergencies, HE)是指原发性和继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突突然和显著然和显著升高,同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害能急性损害的一种严重危及生命危及生命的临床综合征综合征。 包括了舒张压(DBP)达到或超过120130mmHg以上,且出现下列任一并发症者:高血压脑病、颅内出血高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征水肿、急性冠状动脉综合征(ACS:不稳定型心绞痛、急性心肌梗死

2、)、主动脉夹层、急性肾功能衰竭、儿主动脉夹层、急性肾功能衰竭、儿茶酚胺危象、子痫茶酚胺危象、子痫等。仅有血压显著升高,但不伴有靶器官新近或急性新近或急性功能损害,则称为高血压次急症(hypertensive urgencies,HU)。 过去高血压患者血压急速升高的常用术语过去高血压患者血压急速升高的常用术语 以往的文献和教科书中有关高血压患者血压急速升高的常用术语有：高血压急症、高血压危象、高血压脑病、重症高血压、急进型高血压、恶性高血压等这些术语使用比较混乱且定义有的有重叠。这些术语使用比较混乱且定义有的有重叠。 美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会(JNC)将高血压患者血压急

3、速升高(高血压危象高血压危象)分为分为高血压急症、高血压次急症高血压急症、高血压次急症最为简单明了。HE是指血压急性快速和显著持续升高同时伴有急性靶器官损同时伴有急性靶器官损害害如果仅有血压显著升高,但不伴靶器官新近或急性功能损害不伴靶器官新近或急性功能损害,则定义为HU广义的高血压危象广义的高血压危象(八年制内科学第二版采用广义高血压危象的概念）包括HE和HU,狭义的高血压危象等同于HE 。重症高血压重症高血压的主要特征是DBP120mmHg或SBP180mmHg。 急进型或恶性高血压的特征是血压突然升高伴有眼底伴有眼底病变病变,二者主要区别区别是急进型高血压视网膜病变为级级( (视网膜动脉

4、硬化伴出血视网膜动脉硬化伴出血),),而恶性高血压视网膜病变为级级( (视网膜动脉硬化、出血、渗出视网膜动脉硬化、出血、渗出合并视乳头合并视乳头水肿。水肿。 从临床角度看,恶性高血压可看作是急进型高血压的晚期阶段,二者（占所有高血压的1%）均可出现血压显著升高,体重下降、头痛、视网膜病变和肾功能损害等，一般归于高血压次急症高血压次急症。 术后高血压人为定义为术后连续两次测血压,SBP190mmHg和(或)DBP100mmHg。 高血压急症的临床表现特点高血压急症的临床表现特点 HE的临床表现可以因临床类型不同而异,但共同的共同的临床特征是血压急剧升高,患者收缩压收缩压(SBP)210(SBP)

5、210240mmHg,240mmHg,舒张压舒张压(DBP)(DBP)120120130mmHg130mmHg,同时,出现明明显的显的头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急和视力模糊等。 根据靶器官急性损害的不同,还有其相应的各系统的临床表现:心血管系统:出现急性心力衰竭或急性心肌缺血的症状和体征,如发绀、呼吸困难、肺部啰音;缺血性胸痛(心绞痛/急性心肌梗塞)、心率加快、心脏扩大等。中枢神经系统:头痛、头晕或眩晕、耳鸣、平衡失调,眼球震颤, 视力障碍,抽搐,意识模糊,嗜睡或昏迷等。伴有自主神经功能失调症状:如异常兴奋,发热,出汗,口干,皮肤潮红(或面色苍白),恶心、呕吐,腹痛,尿频,手足震颤

6、等;并发急性脑血管病者可有神经系统定位体征。肾脏:少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮升高。眼底:出现三度以上眼底改变(渗出、出血、视乳头水肿)。高血压急症的诊断注意事项高血压急症的诊断注意事项HE和 HU 均可合并慢性靶器官损害,但区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性新近发生的急性进行性的严重严重靶器官损害。高血压水平绝对值不构成区别两者的标准高血压水平绝对值不构成区别两者的标准,因为血压水平的高低与是否伴有急性靶器官损害的程度并非成正比例如,孕妇的血压在210/120mmHg可能并发子痫,而慢性高血压患者血压高达220/140mmHg可能无明显症状,前者隶属于HE,而后者则被视为HU

7、。有些HE患者过去已经有高血压(原发性或继发性),而有些患者可能首次就诊可能首次就诊才发现高血压。 临床上,接诊重症高血压患者后,病史询问和体格检查应简单而又有重点,目的是尽快鉴别HE和HU. 应询问高血压病史,用药情况,有无其他心脑血管疾病和肾脏疾病史等。 除测量血压外,应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统,了解靶器官损害程度,评估有无继发性高血压. 血常规、尿常规、心电图和血生化应列为常规检查,依病情选择X线、CT、核磁共振(MRI)和心脏彩超等检查。高血压急症高血压急症高血压次急症高血压次急症危急症状有几乎没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉

8、用药（或加口服药）口服药物(常需联合）血压下降速率数分钟至数小时数小时至数天评估有无继发性高血压需要需要 一般原则一般原则 HE应住院治疗,重症患者收入ICU病房。 酌情使用有效的镇静药及心理安慰镇静药及心理安慰以消除患者恐惧心理(很重要很重要)。 在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下,视临床情况的不同,应用短效静脉降压药物。 降压过程中应严密观察靶器官功能状况,如神经系统的症状和体征,胸痛是否加重等。 勤测血压(每隔1530min),如仍然高于如仍然高于180/120mmHg180/120mmHg,应同时口服降压药物. 降压目标降压目标 降压目标不是使血压正常不是使血压正常,而是渐进地将血

9、压调控至不太高不太高的水平,最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。 在慢性高血压病人,自动调节的下限可上升至MAP(平均动脉压)100120mmHg,高限可达150160mmHg。这个范围称为自动调节阈。一旦血压升高突破自动调节阈高限则会导致脑血流过度灌注过度灌注(hyperperfusion),出现脑水肿;若血压下降到自动调节阈下限以下,就会出现灌注不足灌注不足(hypoperfusion)。 老年病人和伴有脑血管疾病的患者,与慢性高血压类似,其自动调节功能也受到损害。自动调节阈的平均下限大约比休息时MAP低20%25%。因此,初始阶段(数分钟至2h内)MAP的降低幅度不应超过治疗前水

10、平的20%25%。MAPMAP在最初在最初303060min60min内下降到内下降到110110115mmHg,115mmHg,若病人能很好耐受,且病情稳定,超过24h后再把血压降至正常。注意：上述降压原则不适用于急性缺血性脑卒中的患者！ 不同类型高血压急症的治疗原则不同类型高血压急症的治疗原则 高血压脑病 : 高血压脑病是排除性诊断排除性诊断,需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。治疗紧急度4h降压目标:在24h内将DBP降至100110mmHg,或将DBP降低1015mmHg药物选择有拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮(fenoldopam)、尼卡地平等。 脑出血 在脑出血急性期,若SB

11、PSBP200mmHg,DBP200mmHg,DBP110mmhg110mmhg时方考虑应用降压药物时方考虑应用降压药物治疗紧急度648h降压目标:MAP维持在130mmHg左右药物选择乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平、拉贝洛尔等要避免血压下降幅度过大(因有脑水肿颅内高压会导致脑灌注降低),同时应适当应用脱水治疗降低颅内压(注意避免脱水过度加重脑出血脑内压力梯度增大)。 缺血性脑卒中 卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压,对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致。大多数患者可能不经任何特殊治疗就出现血压下降当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后,血

12、压常会自行下降;此外,降低颅内压也可能致血压下降.当没有其他器官功能障碍需要迅速降低血压或者不需溶栓治疗时,目前还没有科学的根据或临床证实,降低急性缺血性卒中患者的血压对患者有利(反而可能减少脑灌注)。在多数情况下不应降低血压。当SBP220mmHg或DBP120mmHg时,需降压治疗;准备溶栓治疗的患者血压应控制在SBP185mmHg或DBP110mmHg水平。一般主张一般主张SBPSBP200mmHg200mmHg或或DBPDBP110mmHg110mmHg时时, ,应予降压治应予降压治疗，疗，但降压速度应慢。当有降压治疗指征时,也需要谨慎地降低血压。过度降低血压是有害的,因其可继发缺血区

13、域灌注减少而扩大梗死的范可继发缺血区域灌注减少而扩大梗死的范围。围。药物选择有:拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮、硝普钠等。口服药物可选用卡托普利或尼卡地平。美国卒中协会(ASA)推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法血压水平（血压水平（mmHg）处处 理理A. 不适合溶栓治疗者SBP220或DBP120观察观察，除非有其他终末器官受累如主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿或者高血压脑病；治疗治疗卒中的其他症状症状如头痛、疼痛、烦躁、恶心和呕吐；治疗治疗卒中的其他急性并发症并发症、包括低氧、颅内压升高、癫痫或者低血糖SBP220或DBP121140拉贝洛尔拉贝洛尔1020mg静注，时间超过1

14、2min，每隔10min可重复或加倍给药（最大剂量300mg）；或者尼卡地平尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h，目标是使血压降低1015。DBP140在持续血压监测下，硝普钠硝普钠初始剂量0.5g/kgmin静注，目标是使血压降低1015%。 血压水平（血压水平（mmHg）处处 理理B. 适合溶栓治疗者适合溶栓治疗者SBP185或DBP110拉贝洛尔拉贝洛尔1020mg静注，时间超过12min，可重复给药1次或者硝酸甘油贴膜硝酸甘油贴膜12英寸；如果血压没有降低或不能维持在预期的水平（收缩压185和舒张压110）

15、，则不能接受rtPA治疗治疗期间或治疗后1. 监测血压前2h每15min测量1次血压，随后6h每30min测量1次，然后16h每1h测量1次。2. DBP140硝普钠硝普钠0.5g/kgmin静注作为初始剂量，滴注至预期的血压水平3. SBP230或DBP在121140拉贝洛尔拉贝洛尔10mg静注，时间超过12min，每隔10min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛拉贝洛尔尔初始剂量后开始28mg/min静滴；或者尼卡地平尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h。如果血压仍未控制，可考虑使用硝普钠。

16、4 . S B P 1 8 0 2 3 0 或DBP105120拉贝洛尔拉贝洛尔10mg静注，时间超过12min，每隔1020min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔拉贝洛尔初始剂量开始28mg/min 蛛网膜下腔出血首期降压目标值在25%以内,对于平时血压正常的患者维持SBP在130160mmHg。（理由：不存在脑水肿而是脑血管痉挛，不需要提高灌注压而是要扩血管。）药物选择以不影响患者意识和脑血流灌注为原则,首选尼莫首选尼莫地平地平,尚可用尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等。 急性冠状动脉综合征治疗紧急度1h降压目标:尽快将血压降至正常药物选择:硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔

17、、非诺多泮、尼卡地平、阿司匹林等开通病变血管也是非常重要的。 急性心力衰竭、肺水肿治疗紧急度1h降压目标:降至正常药物选择:硝酸甘油、依那普利拉拉、硝普钠、非诺多泮、利尿剂、吗啡、洋地黄制剂等。 主动脉夹层 一旦疑诊疑诊主动脉夹层,必须立即使患者血压平稳地降至正常偏低正常偏低水平治疗紧急度在选用药物治疗时必须牢记,主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量心室搏动的力度和速率以及每搏血流量,选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平血管扩张剂加血管扩张剂加受体阻滞剂受体阻滞剂是标准的治疗方法。可选用拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、非诺地泮、美托洛尔、乌拉地尔等。 急性肾

18、功能衰竭治疗紧急度:2448h降压目标:降至正常药物首选非诺多泮,尚可选用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平、呋塞米等。 子痫治疗紧急度:624h降压目标:降至正常或接近正常。当孕妇SBP170 180mmHg或DBP105110mmHg时,静脉用降压药物,在分娩前保证DBP90mmHg,DBP90mmHg会增加胎儿死亡风险。硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是较好的选择,在监护条件下可选用拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响,一般不作为一线药,仅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗时才考虑使用。禁止钙拮禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用抗剂与硫酸镁合用,因为二者联合阻滞钙离子通道,有神经肌肉阻断、

19、抑制心肌和低血压反应。 儿茶酚胺危象 见于撤除受体阻滞剂、可乐定后反弹性血压升高,摄入拟交感类药物并发的高血压及嗜铬细胞瘤等治疗紧急度1h降压目标:降至正常。药物选择:酚妥拉明、尼卡地平、维拉帕米、拉贝洛尔、非诺多泮等。若选用硝普钠,一定要在补充血容量基础上应用,防止发生低血压（主要是因为血中儿茶酚胺含量剧增血管强烈收缩，血容量实际并不高）。应避免单独运用受体阻滞剂,原因是阻断受体诱发的血管扩张以后,受体缩血管活性会占优势,会导致进一步的血压升高。 围手术期高血压 处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因(如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等),去除

20、诱因后血压仍高者,要降压处理。治疗紧急度12h降压目标是使血压降至正常药物选择:艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂(尼卡地平、维拉帕米)等。 硝普钠硝普钠(sodium nitroprusside) (sodium nitroprusside) 硝普钠是一种起效快、持续时间短的强效静脉用降压药。静脉滴注数秒内起效静脉滴注数秒内起效, ,作用持续仅作用持续仅1 12min2min,血浆半衰期34min,停止注射后血压在110min内迅速回到治疗前水平。 起始剂量0.25g/(kgmin),其后每隔5min增加一定剂量,直至达到血压目标值。可用剂量0.2510g/(kgmin

21、)。 是HE伴急性肺水肿、严重心功能衰竭、主动脉夹层的首选药物之一。 但长期大剂量使用或病人存在肝、肾功能不全时,易发生氰化物中毒。 硝普钠应慎用或禁用于下列情况:高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血:因本品可通过血脑脊液屏障使颅内压进一步增高,影响脑血流灌注,加剧上述病情,故有颅内压增高者一般不予应用。急进型/恶性高血压、高血压伴急性肾功能衰竭、肾移植性高血压、HE伴严重肝功能损害等:因本品在体内与巯基结合后分解为氰化物与一氧化氮,氰化物被肝脏代谢为硫氰酸盐,全部经肾脏排出。故肝、肾功能不全患者易发生氰化物或硫氰酸盐中毒。甲状腺功能减退和孕妇:因硫氰酸盐可抑制甲状腺对碘的摄取,加重甲状腺功能减

22、退,且可通过胎盘诱发胎儿硫氰酸盐中毒和酸中毒。 硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin) (nitroglycerin) 为血管扩张剂,静脉滴注2 25min5min起效起效, ,停止用药作用持停止用药作用持续时间续时间5 510min10min,可用剂量5100g/min。 副作用有头痛、恶心呕吐、心动过速等。 由于硝酸甘油是有效的扩静脉药物,只有在大剂量时才有扩动脉作用,能引起低血压和反射性心动过速,在脑、肾灌注存在损害时,静脉使用硝酸甘油可能有害。 其主要用于治疗合并急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭肺水肿、冠脉搭桥术和大的肺内短路的HE时。 非诺多泮非诺多泮(fenoldopam)

23、(fenoldopam) 是一种选择性多巴胺多巴胺(DA)(DA)1 1受体激动剂受体激动剂。 本品只作用于DA1受体,不存在1和1肾上腺素受体激动作用及其激活带来的副作用,肾血管扩张的作用比多巴胺强10倍（与多巴胺不同，后者同时作用于、和多巴胺受体，故有升压和强心作用）。 它作用于近端和远端肾小管的DA1受体,抑制钠的重吸收,起到利钠和利尿利钠和利尿的作用。其在肝脏迅速代谢,不依赖细胞色素P-450酶,仅有4%未经代谢排出,代谢产物无活性。 静脉滴注5min内起效,15min达到最大效果,作用持续3060min。可用剂量0.10.6g/(kg.min)。 静滴开始时可出现头痛、面红、心动过速

24、等副作用,随后消失。可增加眼内压,青光眼患者禁用。 由于本品具有降低肾脏血管阻力、增加肾脏血流量、促进尿钠排泄以及利尿等优点,同时,对有无高血压的正常人和肾功能不全患者均有肾脏保护作用,与硝普钠相比,不会出现冠状动脉和脑部的窃血现象以及硫氰酸盐的毒性,非诺多泮已成为治疗各种临床类型的高血压急症首非诺多泮已成为治疗各种临床类型的高血压急症首选药物之一选药物之一, ,尤其是伴有肾功能损害者的首选药物。尤其是伴有肾功能损害者的首选药物。 依那普利依那普利拉(enalaprilat) (enalaprilat) 是目前唯一可以注射给药的ACEI类药物。 用法:1.25mg/次5min内静脉注射,每6h

25、1次;每1224h增加1.25mg/次,最大每6h5mg。静脉注射15min内起效,作用持续1224h。 降压效果与血浆肾素和血管紧张素浓度呈正相关。对于有慢性心力衰竭的HE患者效果较好。 副作用有低血压、肾功能衰竭(双侧肾动脉狭窄患者)。肾动脉狭窄和孕妇禁用肾动脉狭窄和孕妇禁用。 尼卡地平尼卡地平(nicardipine)(nicardipine) 是二氢吡啶类钙拮抗剂,由于结构的改变,其水溶性比硝苯地平强100倍,使得尼卡地平能够制成注射剂。 静脉滴注510min起效,作用持续14h(长时间使用后持续时间可超过12h),起始剂量为5.0mg/h(可用剂量是515mg/h),然后渐增加至达到

26、预期治疗效果。一旦血压稳定于预期水平,一般不需要进一步调整药物剂量。 副作用有头痛,恶心、呕吐,面红,反射性心动过速等。研究显示,静脉应用尼卡地平与硝普钠一样有效,但尼卡地平能够减轻心脏和脑缺血,对有缺血症状的患者更为有利。因其可能诱发反射性心动过速,在治疗合并冠心病的HE时宜加用受体阻滞剂。 肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine) (hydralazine) 本品通过直接舒张血管平滑肌降低血压 静脉注射(1020mg/次)1015min起效,肌肉注射(1050mg/次)2030min起效,血压持续下降可直到12h。 虽然肼屈嗪循环半衰期只有3h,但其效果减半的时间却达到了100h。 由于肼屈

27、嗪降压的效果持续和难于预测,不能控制其降压的强度,同时,其会反射性引起每搏输出量和心率的增加,诱发或加重心肌缺血,目前仅用于子痫患者目前仅用于子痫患者。 拉贝洛尔拉贝洛尔(labetalol) (labetalol) 是联合的联合的和和肾上腺素能受体拮抗剂肾上腺素能受体拮抗剂,静脉用药和阻滞的比例为1:7,多数在肝脏代谢,代谢产物无活性。 与纯粹的阻滞剂不同的是,拉贝洛尔不降低心排血量,心率多保持不变或轻微下降,可降低外周血管阻力,脑、肾和冠状动脉血流保持不变。 脂溶性差,很少通过胎盘。 静脉注射25min起效,515min达高峰,作用持续26h。 用法:首次静脉注射20mg,接着2080mg

28、/10min静脉注射,或者从2mg/min开始静脉滴注,最大累积剂量24h内300mg,达到血压目标值后改口服。 副作用有恶心、乏力,支气管痉挛,心动过缓,体位性低血压等。 适用于除合并心力衰竭肺水肿以外除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的HE。 艾司洛尔艾司洛尔(esmolol) (esmolol) 是心脏选择性的短效心脏选择性的短效阻滞剂,经红细胞水解,不依赖于肝、肾功能。 静脉注射60s内起效,作用持续1020min。 用法:首次负荷量负荷量500g/kg于1min内注射,接着2550g/(kg.min)持续静脉滴注,可以每1020min增加25g/(kg.min),直至血压满意控

29、制,最大剂量可达300g/(kg.min)。 副作用有乏力、低血压、心动过缓、多汗等。 适用于除合并心力衰竭肺水肿以外除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的HE,尤其是围手术期高血压。 酚妥拉明酚妥拉明(phentolamine) (phentolamine) 是一种非选择性受体阻滞剂,静脉注射后12min内起效,作用持续1030min 用法:510mg/次静脉注射。 适用于伴有血液中儿茶酚胺过量的HE,如嗜铬细胞瘤危嗜铬细胞瘤危象。象。 但因其引起反射性心动过速,容易诱发心绞痛和心肌梗死,故禁用于急性冠状动脉综合征患者禁用于急性冠状动脉综合征患者。 副作用有心动过速、体位性低血压、潮红、

30、鼻塞、恶心、呕吐等。 乌拉地尔乌拉地尔(urapidil)(urapidil)又名压宁定又名压宁定 主要通过阻断突触后膜1受体而扩张血管,还可以通过激活中枢5-羟色胺-1A受体,降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放。 乌拉地尔扩张静脉的作用大于动脉,并能降低肾血管阻力,对心率无明显影响。 其降压平稳,效果显著效果显著,有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、改善心博出量和心输出量、降低肺动脉压和增加肾血流量等优点,且安全性好安全性好,无体位性低血压、反射性心动过速等不良反应,不增加颅内压,不干扰糖、脂肪代谢。 肾功能不全可以使用。适用于大多数临床类型的适用于大多数临床类型的HEHE患者患者。 孕妇、哺乳期禁用。 用法:12.525mg稀释于20