基层糖尿病指南培训

1、基层糖尿病指南培训我全科医生，我骄傲！我全科医生，我骄傲！2Company Logo心血管内科专科心血管内科专科 医师资质考官医师资质考官心血管疾病介入心血管疾病介入 医师资质考官医师资质考官 导导 师师老年内科医师老年内科医师干部保健医师干部保健医师全科医学授课带教全科医学授课带教 资质教师资质教师全科医学培训全科医学培训 资质教师资质教师全科医学硕士研究生全科医学硕士研究生 导导 师师提提 纲纲 全科规范化培养与我们有关吗？全科规范化培养与我们有关吗？ 基层糖尿病防治基层糖尿病防治4Company Logo学术版出台同学术版出台同时配有统一的时配有统一的PPT教学版，教学版，即将发行基层即

2、将发行基层版。版。1. 中国糖尿病的患病率中国糖尿病的患病率20岁以上的成年人糖尿病患病率为岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%中国成人糖尿病总数达中国成人糖尿病总数达9240万万2. 中国糖尿病的诊断标准中国糖尿病的诊断标准采用采用WHO 1999 标准标准暂不推荐暂不推荐HbA1c诊断糖尿病诊断糖尿病3. 糖尿病的控制标准糖尿病的控制标准HbA1c控制标准定为控制标准定为7%4. 心血管危险因素的管理和综合治疗心血管危险因素的管理和综合治疗强调生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合强调生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗治疗提提出出筛查和临床治疗决策的路线图筛

3、查和临床治疗决策的路线图2010年版指南要点年版指南要点55. 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准6.优先选择有充分循证依据的优先选择有充分循证依据的药物药物，制定新的，制定新的治疗流程图治疗流程图7. 胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰岛素岛素8. 确认确认手术治疗糖尿病手术治疗糖尿病的有效性，规范手术适应证和管理的有效性，规范手术适应证和管理9. 抗血小板治疗抗血小板治疗用于心血管疾病的一级和二级预防策略用于心血管疾病的一级和二级预防策略10.

4、制定制定下肢血管病变下肢血管病变筛查路径、诊断标准和治疗方法筛查路径、诊断标准和治疗方法2010年版指南要点年版指南要点6糖尿病并发症的流行病学糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报 ,2002,24:447-451.7我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点 1以2型糖尿病为主8我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点 2经济发达程度与糖尿病患病率有关经济发达程度与糖尿病患病率有关我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点 5中国人肥胖不如外国人明显中国人肥胖不如外国人明显10我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点 5餐后高血糖比例高餐后高血糖比例高 新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近新诊断糖尿病患

5、者中单纯餐后血糖升高者占近50%112. 老龄化老龄化：年龄每增加年龄每增加10岁岁，患病率增加患病率增加68%123生活方式改变生活方式改变 城市化城市化： 体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少 脂肪摄入所占比例明显增加脂肪摄入所占比例明显增加 农村的劳动强度大幅减少农村的劳动强度大幅减少 生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境134肥胖和超重的比例增加肥胖和超重的比例增加20072008年调查WHO诊断标准145筛查方法筛查方法 糖尿病前期的人群中糖尿病前期的人群中70%是孤是孤立的立的IGT，需进行，需进行

6、OGTT试验试验筛查筛查15一一. 糖尿病的诊断糖尿病的诊断 依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖 诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定 我国采用我国采用WHO（1999）标准）标准 理想的调查是同时检查空腹血糖和理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后后2hPG 无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查作为诊断依据，需应激消除后复查16糖代谢状态（糖代谢状态（WHO 1999）糖代谢分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（静脉血浆葡萄糖（m

7、mol/L）空腹血糖空腹血糖（FPG）糖负荷后糖负荷后2小时血糖小时血糖（2hPPG）正常血糖（正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（糖尿病（DM）7.011.1IFG或或IGT统称为糖调节受损（统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期）17糖尿病诊断标准（糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水静脉血浆葡萄糖水平平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力

8、模糊等急性代谢紊乱表现）体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖加随机血糖11.1 或或2）空腹血糖（）空腹血糖（FPG）7.0 或或3）葡萄糖负荷后）葡萄糖负荷后2小时（小时（2h）血糖）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：注： 1)空腹状态指至少空腹状态指至少8h没有进食热量没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或或IGT； 3）* 只有相对应的只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：毛细血管血

9、糖值有所不同，糖尿病：2h血糖血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖血糖8.9mmol/L且且50岁的妇女需测定血清TSH实验室检查41制定初诊治疗方案制定初诊治疗方案 确定个体化的血糖控制的最初目标确定个体化的血糖控制的最初目标 帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标目标 建议患者戒烟、限酒建议患者戒烟、限酒 处方合理的降糖药物并指导药物的使用处方合理的降糖药物并指导药物的使用 教育患者进行自我血糖监测教育患者进行自我血糖监测 告诉患者下次随诊的时间及注意事项告诉患者下次随诊的时间及注意事项42随随 诊诊 查看患者血糖记录

10、手册，分析化验结果查看患者血糖记录手册，分析化验结果 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用量、方法及副作用 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 对于血糖控制平稳并达标的患者建议对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定每季度测定1次次 对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，

11、同时要注意降压药的副作用平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用43六六. 血糖监测血糖监测 评价长期控制血糖的金指标（4%6%） 治疗之初每3个月检测1次 达到治疗目标可每3-6个月检查一次糖化血红蛋白（HbA1C） 适用于所有糖尿病患者自我血糖监测 适用于无法监测血糖的情况 任何时候尿糖均应为阴性尿糖的自我监测44一、营养治疗总则一、营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗个体化医学营养治疗 控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质 根据体重情况适当减少总能根据体重情

12、况适当减少总能量量摄入，尤其是超重和摄入，尤其是超重和肥胖者肥胖者45 供能不超过饮食总能量的30% 饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸 食物中胆固醇摄入量1416 mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动不适宜运动运动频率和时间为每周至少运动频率和时间为每周至少150分钟，如分钟，如1周运动周运动5天，每次天，每次30 分分钟钟中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球中等强度的体育运

13、动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖血糖48戒 烟 吸

14、烟与肿瘤、心血管疾病等多种疾病发生的风险增高相吸烟与肿瘤、心血管疾病等多种疾病发生的风险增高相关关 应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标指 标目标值血糖（血糖（mmol/L） 空空 腹腹3.9-7.2 非空腹非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（血压（mmHg）1.0 女女 性性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病未合并冠心病2.6 合并冠心病合并冠心病2.07体重指数（体

15、重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) 男男 性性 女女 性性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率1.5mg/dl,女性女性1.4mg/dl或肾小球滤过率或肾小球滤过率10%，包括大部分，包括大部分50岁的岁的男性或男性或60岁的女性合并岁的女性合并1项危险因素者（即项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）或蛋白尿）中危心血管风险中危心血管风险有有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性个或多个危险因素的中青年患者（即男性50岁或女性岁或女性50岁或

16、女性岁或女性60岁），或岁），或10年年心血管风险心血管风险5%10%的患者的患者低危心血管风险低危心血管风险男性男性50岁或女性岁或女性60岁且无其他心血管岁且无其他心血管危险因素，或危险因素，或10年心血管风险年心血管风险5%70抗血小板治疗用法推荐抗血小板治疗用法推荐 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75150 mg/d作为二级预防措施二级预防 具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75150 mg/d）阿司匹林 具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75150 mg/d） 低危心血管风险的成人糖尿病患者：不推荐阿司匹林一级预防71抗血小板治疗用法推荐抗血小板治疗用

17、法推荐 不推荐应用阿司匹林21岁以下人群 可考虑使用氯吡格雷（75 mg/d）作为替代治疗已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者 使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者 其他抗血小板药物可用于阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者替代治疗药物72低血糖低血糖低血糖诊断标准低血糖诊断标准非糖尿病患者2.8mmol/L接受药物治疗糖尿病患者 3.9mmol/L低血糖分类低血糖分类严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状低血糖诊

18、断标准和分类低血糖诊断标准和分类74可能引起低血糖的药物可能引起低血糖的药物 胰岛素 磺脲类 非磺脲类胰岛素促泌剂 GLP-1受体激动剂 其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险75低血糖的临床表现交感神经兴奋 中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷76低血糖可能诱因和预防对策低血糖可能诱因和预防对策 从小剂量开始，逐渐增加剂量 谨慎调整剂量胰岛素或胰岛素促分泌剂胰岛素或胰岛素促分泌剂 定时定量进餐 如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量未按时进食，或进食过少未按时进食，或进食过少 运动前应增加额外的碳水化合物摄入运动量增加运动量增加 避免酗酒和空腹饮酒酒精摄入，尤其是空腹饮酒酒精摄入，尤其是空腹饮酒 调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标反复发生低血糖反复发生低血糖77 低血糖已纠正低血糖已纠正 了解发生低血糖的原因了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标短期内的血糖控制目标 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血建议患者经常进行自