9A层螺旋CT在急性缺血性肠病诊断中的价值

1、-多层螺旋CT在急性缺血性肠病诊断中的价值 明 选大学第三医院放射科，100083 【摘要】目的探讨多层螺旋CTMSCT诊断急性肠缺血的临床应用价值。方法 回忆性分析24例经临床证实的急性肠缺血患者的CT表现。所有患者均行CT检查，包括平扫、动脉期、门脉期扫描及血管重建，2例行MSCT灌注扫描；21例行DSA检查及介入治疗；5例行手术肠切除。结果 应用MSCT血管重建技术诊断肠系膜上静脉血栓形成13例、肠系膜上动脉栓塞5例、肠系膜上动脉狭窄5例、腹腔干狭窄1例。不同病因和不同程度的肠缺血CT间接征象有一定差异：肠系膜静脉血栓形成时，肠壁增厚、肠系膜水肿、腹水多见；肠壁积气只见于全层坏死，而其他

2、征象均可见于不同病因、不同程度的肠缺血。结论 MSCT能准确诊断肠缺血并明确病因，有助于判断缺血程度。【摘要】关键词：肠缺血；体层摄影术，*线计算机中图R814.41 Multi-slice CT of Acute Intestinal IschemiaChen Ming，Li *uanDepartment of Radiology, Peking University Third Hospital, Beijing 100083, China【Abstract】ObjectiveTo retrospectively e*plore the clinical value of multi-sl

3、ice helical CT (MSCT) in evaluating the acute intestinal ischemia.MethodsMSCT (plain scan, arterial and portal vein phase scan, and then vesselreconstruction) was performed in 24 patients with acute intestinal ischemia. Of the 24 patients, 21 patients underwent digital subtraction angiography and in

4、terventional procedure, and the 5 other patients were treated byenterotomy.ResultsThe cause of acute intestinal ischemia in the 24 patients wase*actly revealed on MSCT that was superior mesenteric vein thrombosis (n=13), superior mesenteric artery embolism (n=5), superior mesenteric artery stenosis

5、(n=5) and celiac trunk stenosis (n=1).The indirect CT findings of the patients with this diseaseconsisted of luminal dilatation, wall thickening or thinning, wall pneumatosis, mesenteric edema, abnormal density, reduction or absence of wall enhancement. The bowel wall thickening, mesenteric edema an

6、d ascites were observed in the most patients with superior mesenteric vein thrombosis, and the wall pneumatosis was only seen in the patients with transmural infarction. ConclusionThe integrative MSCT e*amination has great value in the diagnosis of the acute intestinal ischemia, which can identify t

7、he causes, and estimate the ischemic degree. 【Key words】 intestinal ischemia; tomography, *-ray putedCorresponding author Tel: 1-2590 *uanlivip.sina.急性缺血性肠病临床上并不少见，病程凶险，死亡率高。早期诊断和治疗是降低死亡率的关键14。近年来，CT技术的开展使急性缺血性肠病的诊断水平明显提高58 。本文通过回忆24例急性缺血性肠病患者的多层螺旋CTmulti-slice helical CT，MSCT表现，探讨MSCT在诊断缺血性肠病中的价值。1

8、 资料和方法1.1资料本文回忆性分析了2003年8月2007年7月经手术或介入治疗证实的24例急性肠缺血患者。男11例，女13例；年龄 42岁78岁。所有患者均以腹痛为主诉，病程数小时至7天。动脉狭窄和栓塞患者多为急性腹痛数小时到1天；静脉血栓患者多为1周左右腹部隐痛，加重12天。24例患者中21例行数字减影血管造影digital subtraction angiography，DSA检查及介入治疗；5例行手术肠切除。1.2方法 1CT 扫描方法：应用Siemens sensation 16 多层螺旋CT机行MSCT检查。所有病例均行平扫、动脉期、门脉期扫描，扫描围自膈顶至耻骨联合；有2例行病

9、变肠管灌注扫描。扫描参数：管电压120kv，管电流160mAs，准直0.75mm，层厚8mm。各期扫描时间为1423s。增强扫描延迟时间为：动脉期2233s采用Bolus Tracking 技术；门脉期5565s。为减小测量误差，肠管直径、密度和肠壁厚度的测量均选取纵向轴位肠管。比照剂为非离子型造影剂优维显370，总量80100ml，40ml生理盐水冲洗，注射速度4ml/s。对增强各期原始数据进展1mm层厚，0.7mm间距重建。采用容积显示技术Volume-rendered technique, VRT、多平面重建Multiplanar reformation，MPR和薄层最大密度投影Ma*i

10、mum intensity projection-thin, MIPThin进展血管成像，其中VRT选择3种颜色做为伪彩，并使用shade技术增加立体感，斜冠状MIPThin的重建厚度为30mm，矢状重建厚度为20mm，间隔5mm。MPR和MIP冠状重建均平行于所建血管长轴走向。灌注扫描方法：选取病变肠管并能同时选取腹主动脉作为参照血管处进展扫描。扫描参数为120KV，100mAs，层厚3mm。造影剂总量40ml，流速6ml/s。扫描方法：延迟6s，扫描36次，次/2s。在工作站使用Dyn软件进展处理。剔除位置变动明显图像，去除小于20HU的像素，以消除肠腔液体和肠管周围脂肪的影响。选择兴趣区

11、尽可能大于50个像素，消除量子噪声，同时防止容积效应影响。得出兴趣区的时间密度曲线、峰值时间、峰值，曲线横坐标为时间，纵坐标为CT值。CT值的变化反响了比照剂在组织中浓度的变化，即灌注量的变化。2DSA检查方法及介入治疗方法同我们以往文章9。2 结果1MSCT直接征象：依缺血性肠病病因不同，MSCT 直接征象包括：1) 肠系膜上动脉狭窄5例或腹腔动脉狭窄1例：平扫多显示管壁钙化，血管重建显示动脉管腔狭窄。2) 肠系膜上动脉栓塞5例：平扫肠系膜上动脉密度增高，增强扫描及血管重建显示动脉腔低密度充盈缺损。3) 肠系膜上静脉血栓11例：平扫静脉密度增高或呈等密度，增强及血管重建显示腔充盈缺损。4肠系

12、膜上静脉血栓合并肠系膜上动脉痉挛2例：除了肠系膜上静脉血栓的直接征象外，血管重建显示动脉变细，分支减少。2MSCT间接征象： 缺血性肠病MSCT间接征象包括肠壁厚度改变、密度异常、肠管扩、肠管气液平，增强肠壁不强化或强化减弱、肠系膜水肿、肠壁积气、腹腔积液表1。24例患者均出现肠壁强化减弱或消失；肠壁积气仅见于3例全层坏死患者；肠系膜静脉血栓形成时，肠壁增厚、肠系膜水肿、腹腔积液多见图1；肠系膜动脉狭窄或栓塞时，肠管扩、肠腔积液积气多见图2, 3；1例腹腔干狭窄患者局部肠壁增厚，强化减弱，血管成像显示腹腔干起始处明显狭窄，肠系膜上动脉管腔通畅图4, 5。表1：肠缺血的CT间接表现 Table

13、1. Indirect CT appearances of intestinal ischemiaSMV thrombosisN=13SMA stenosisN=5SMA embolismN=5Celiac trunk stenosisN=1luminal dilatation3341wall thickening 10321wall thinning0230wall pneumatosis2010mesenteric edema13000ascites11020abnormal density12421reduction or absence of wall enhancement12551

14、Note: SMV=superior mesenteric vein; SMA= superior mesenteric artery 2.3 灌注扫描结果2例患者肠系膜上动脉栓塞1例，肠系膜上静脉血栓1例有MSCT灌注扫描，与腹主动脉灌注曲线比较1例表现为峰值时间后延、峰值低平，行介入治疗后痊愈图6；1例无峰值出现，手术后病例结果为缺血肠管全层坏死图7。2.4 MSCT与DSA对照结果：1CTA诊断的肠系膜上动脉狭窄5例、腹腔动脉狭窄1例和肠系膜上动脉栓塞5例，均得到DSA 的证实。213例肠系膜上静脉血栓患者，在CTA上均可以明确显示肠系膜上静脉系统充盈缺损，但间接门静脉造影多表现为肠系膜

15、上静脉系统显影延迟或不显影。因此，CTA诊断肠系膜上静脉血栓的价值优于DSA。313例肠系膜上静脉血栓患者中，CTA仅显示2例2/13患者的动脉变细和分支减少提示肠系膜上动脉痉挛，而DSA显示11例11/11患者肠系膜上动脉痉挛。因此，DSA诊断肠系膜上动脉痉挛的价值优于CTA。4上述缺血性肠病MSCT间接征象在DSA检查中不能提示。25 MSCT与手术结果：5例患者静脉血栓2例、肠系膜上动脉栓塞2例和肠系膜上动脉狭窄1例承受了手术治疗，术中所见与术前MSCT的诊断一致，术后病理均显示发生肠壁全层坏死。讨 论当肠系膜血管闭塞、狭窄或痉挛时均可发生肠缺血，多数病程凶险，早期诊断与合理治疗是决定预

16、后的关键。因此，准确的病因诊断与缺血程度的判断是至关重要的。由于急性缺血性肠病的临床表现和实验室检查缺乏特异性，影像学检查仍是确诊的主要方法。 本文回忆分析了24例缺血性肠病的MSCT表现，并与DSA 相对照。结果说明，对于肠系膜上动脉或腹腔动脉狭窄，肠系膜上动脉栓塞的病变，MSCTA均可以明确显示，与DSA 结果一样；MSCT平扫可显示动脉管壁钙化，为病因诊断提供了更多的信息。对于肠系膜上静脉血栓的诊断，MSCTA亦可明确显示，间接门静脉造影多表现为肠系膜上静脉系统显影延迟或不显影，因此CTA 明显优于DSA；但是，13例肠系膜上静脉血栓患者中仅2例2/13患者血管重建显示动脉变细，分支减少

17、提示肠系膜上动脉痉挛，而DSA显示11例11/11患者肠系膜上动脉痉挛。缺血性肠病MSCT间接征象包括肠壁厚度改变，密度异常，肠管扩，肠管气液平，增强肠壁不强化或强化减弱，肠系膜水肿，肠壁积气，腹腔积液等反映了缺血肠管病理生理改变，依病因不同MSCT表现有所差异。准确的病因诊断与缺血程度的判断有助于临床治疗方案确实定。粘膜下水肿、出血、肠壁增厚、肠系膜水肿、腹水多见于肠系膜静脉血栓，且易继发动脉痉挛。其原因是当肠系膜静脉血栓形成时，动脉持续灌注但流出受限，造成肠壁血管压升高，由于血管压力升高造成水分子、造影剂或红细胞漏入粘膜下，随着时间延长肠壁粘膜下血管外间隙压力增高，动脉流入受阻导致继发痉挛

18、，进一步加重肠缺血。该表现提示临床医生在解决肠系膜静脉血栓同时须缓解动脉痉挛，使肠壁缺血状态及时有效缓解10。肠系膜动脉狭窄或闭塞时，肠壁厚度可有多种表现，肠壁增厚和正常多见于经介入治疗病症缓解-即可复性肠缺血患者，而肠壁变薄多见于全层坏死患者，其原因是当局部肠壁动脉血供下降时，血管壁未受损者肠壁厚度无异常改变，当微循环血管壁受损，通透性增加，由于动脉血供存在造成血管液体持续大量漏出，出现粘膜下水肿或出血，使肠壁增厚;当局部肠壁血供完全消失时，虽然微循环通透性增加使血管液体漏出，但由于漏出液体较少，不会造成肠壁肿胀增厚；当肠壁持续无血供发生全层坏死时，肠壁神经被破坏，肠道力消失，肠管扩，使肠壁

19、变薄。因而动脉病变所致肠缺血的肠壁表现一定程度上可反映缺血程度。肠壁积气的发生机制包括：肠道细菌的过度增值，产气菌侵入肠壁粘膜下层和静脉；肠管的坏死使气体直接渗入小静脉；肠腔压力增高和粘膜溃疡使气体进入肠壁和静脉。早期文献认为肠壁和门脉积气提示不可逆损伤和肠壁全层坏死，但随着腹部CT在肠缺血诊断中的广泛应用，使得在病变早期轻微的肠壁和门脉积气得以发现，因此该征象也可见于肠壁局部缺血。Kernagis等人11认为肠壁和门脉同时积气的患者多发生全层坏死，而单独肠壁积气多为肠壁局部缺血。Wiesner等人12认为带状肠壁积气合并门脉积气与全层坏死高度相关，而小泡样肠壁积气和单独门脉积气多为肠壁局部缺

20、血。本文3例肠壁积气患者均为全层坏死。文献报道动脉阻塞引起的急性小肠缺血腹腔积液只见于全层坏死13-16，而本组病例出现该征象的动脉栓塞患者经介入治疗后均好转，说明腹腔积液并不是判断肠壁全层坏死的充分证据。CT灌注成像的概念最初由Miles等首先提出，是指在静脉注射造影剂的同时对选定层面进展连续屡次扫描，以获得该层面每一象素的时间密度曲线TDC，通过曲线计算BF(血流量)、BV血容量、比照剂峰值时间TTP等参数，以此来评价组织器官的灌注状态，反映生理功能的改变，是一种功能成像17。目前已较广泛应用于颅脑、肝脏等实质脏器，尤其是在脑缺血的早期诊断、评价脑缺血的程度以及显示缺血半暗带等方面具有重要

21、作用，但对肠道的灌注成像研究尚未见报道。本文2例患者肠系膜上动脉栓塞1例，肠系膜上静脉栓塞1例行MSCT灌注扫描，与腹主动脉灌注曲线比较1例表现为峰值时间后延、峰值低平，行介入治疗后痊愈；1例无峰值出现，手术后病例结果为缺血肠管全层坏死。虽然病例较少，但是我们有理由相信，MSCT灌注成像有助于缺血程度的判断，对于治疗方案的制定具有重要的意义。参考文献1 Newman TS, Magnuson TH, Ahrendt S, et al. The changing face of mesenteric infarctionJ.Am Surg, 1998, 64(7):611-619.2 Horto

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