再生障碍性贫血

1、现在学习的是第一页，共37页 1、定义：是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭综合征。 主要表现：骨髓造血功能低下、全血细胞减少；临床贫血、出血、感染综合征 可能和化学、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞或/及造血微环境损伤，以致红髓向心性萎缩，被脂肪髓代替，血中全血细胞减少。骨髓中无恶性细胞，无骨髓中无恶性细胞，无网状纤维增生。网状纤维增生。现在学习的是第二页，共37页再生障碍性贫血 2.病因：发病原因不明确，可能为： 2.1.病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 2.2.化学因素：氯霉素、苯、磺胺类药物 （个体差异大） 2.3.放射线 2.4.免疫异常现在学习的是第三页，共3

2、7页再生障碍性贫血3.发病机制3.1. 造血干/祖细胞缺陷(种子) CD34细胞 (具有自我更新的类原始细胞) CFUE红系，CFU-MEG巨核系，CFU-F成纤维细 胞，CFUGM粒-单核祖细胞集落形成能力， 数量减少。 3.2. 造血微环境损伤（土壤）:骨髓基质细胞培养 生长差、骨髓脂肪化、血窦破坏。 现在学习的是第四页，共37页3.3T细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子） Th1细胞、CD8T抑制细胞 CD25T细胞、TCRT细胞 IL2、IFN 、TNF 进年来虫子学说占主导，认为T细胞功能异常亢进，细胞毒性T细胞直接杀伤和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机制，

3、种子和土壤的改变是异常免疫损伤的结果现在学习的是第五页，共37页药物毒物病毒电离辐射干细胞损伤或功能缺陷自体免疫异常T淋巴细胞细胞因子免疫抗体或免疫复合物造造血血衰衰竭竭造血微环境炎性浸润微环境缺陷T细胞增殖分化抑制现在学习的是第六页，共37页再生障碍性贫血4.临床表现快速进展的贫血感染、发热广泛出血 ，颅内出血危险 重型再障非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻 现在学习的是第七页，共37页 急慢性再障的鉴别 急性再障 慢性再障起病 急 缓出血 严重,常发生在内脏 轻,皮肤、粘膜多见感染 严重：败血症 轻：以上呼吸道为主血象 中性粒细胞：0.5 0.5（109/L） BPC计数：20 2

4、0 （109/L） 网织红细胞绝对值15 15 （109/L） 骨髓象 多部位增生减低 增生减低或活跃， 常有增生灶预后 不良，多于6-12月内死亡 较好，少数死亡现在学习的是第八页，共37页一例患者因再生障碍性贫血致血小板减少而牙龈出血现在学习的是第九页，共37页现在学习的是第十页，共37页 5.实验室检查 5.1血象 SAA呈重度全血细胞减少： HB 60gL PLT20109L WBC2109L N0.5109/L 网织红细胞绝对值15109L NSAA:达不到SAA的程度现在学习的是第十一页，共37页外周三系减少，淋巴细胞比例升高现在学习的是第十二页，共37页NSAANSAA血象：红细

5、胞形态大致血象：红细胞形态大致正常，正常，可见淋巴细胞、中性粒细可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板胞和血小板SAASAA血象：红细胞形态血象：红细胞形态大致正常，大致正常，白细胞仅见一个淋巴白细胞仅见一个淋巴细胞，血小板极少细胞，血小板极少现在学习的是第十三页，共37页 5.实验室检查 5.2.骨髓象: 多部位骨髓增生减低，粒、红系及巨核细胞明显减少但形态基本正常； 淋巴细胞、网状细胞、浆细胞等非造血细胞比例升高； 5.3.骨髓活检：造血组织均匀减少，脂肪组织增加，造血组织25，脂肪细胞75（正常11）现在学习的是第十四页，共37页SAASAA骨髓象：有核细胞骨髓象：有核细胞增生重度减低增生重度

6、减低NSAANSAA骨髓象：有核骨髓象：有核细胞增生减低细胞增生减低现在学习的是第十五页，共37页SAASAA骨髓象骨髓象: :骨髓造血岛骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维呈空网状，仅见成纤维细胞细胞(1)(1)、淋巴细胞和、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造大量网状纤维，未见造血细胞血细胞NSAANSAA骨髓象骨髓象: :淋巴细胞较淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞、多，可见中性晚幼粒细胞、杆状核和分叶核粒细胞、杆状核和分叶核粒细胞、晚幼红细胞核高度致密、晚幼红细胞核高度致密、浓缩呈浓缩呈“炭核炭核”样样现在学习的是第十六页，共37页正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检现在学习的是第十七页

7、，共37页 5.实验室检查 5.4.发病机制检查 .4.1.CD4CD8 T细胞,Th1:Th2 T 细胞血清IL2、IFN、TNF 5.4.2.骨髓细胞染色体核型正常， 5.4.3 骨髓铁染色示贮铁，NAP染色强阳性, 5.4.4.溶血检查均阴性现在学习的是第十八页，共37页 6.诊断标准 6.1.全血细胞减少,网织红细胞百分0.01， 淋巴细胞比例增高； 6.2.一般无肝、脾、淋巴结肿大; 6.3.骨髓多部位增生减低,造血细胞减少,非造 血细胞比例增高,骨髓小粒空虚. 6.4.骨髓活检可见造血组织均匀减少; 6.5.除外引起全血细胞减少的其他疾病 ; 6.6.6.6.一般抗贫血治疗无效一般

8、抗贫血治疗无效. .现在学习的是第十九页，共37页 AA分型诊断标准: SAA-I（AAA）： 1.发病急、贫血进行性加重，常伴严重感 染和出血。 2.血象具备下述三项中二项： 网织红细胞绝对值15109/L； 中性粒细胞0.5109/L ； 血小板20109/L 。现在学习的是第二十页，共37页 AA分型诊断标准: NSAA（CAA）指达不到SAA-I型诊断标准的AA SAA-II型 NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。现在学习的是第二十一页，共37页 鉴别诊断：鉴别诊断： 7.1.7.1.遗传性再障遗传性再障: :如如:Fanconi:Fanconi贫血贫血 7

9、.2:7.2:继发性再障继发性再障; ; 7.3.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 7.4.骨髓增生异常综合征（MDS） 7.5.自身抗体介导的全血细胞减少 7.6.7.6.急性造血功能停滞急性造血功能停滞 7.7.低增生性白血病 7.8.淋巴瘤和恶性组织细胞病现在学习的是第二十二页，共37页 鉴别要点 AA PNH 出血 多、重 少、轻 感染 较多 较少 巩膜黄染 无 部分有 肝脾肿大 一般无 部分有 血小板 波动小 波动大 感染时WBC 不上升 上升现在学习的是第二十三页，共37页 鉴别要点 AA PNH 网织红细胞 减少 增高骨髓增生度 减低-重度 减低、活跃、明显活跃 血清胆红素 不增

10、高 轻度增高 Rou，s实验 阴性 阳性阳性 糖水实验 偶阳性 阳性阳性 酸溶血 阴性 阳性阳性 CD55/CD59 正常 减低减低 现在学习的是第二十四页，共37页 8.8.治疗治疗 8.1.支持治疗 8.1.1.8.1.1.保护措施保护措施 预防感染、防止出血、杜绝接触 危险因素、心理护理 8.1.2.8.1.2.对症治疗对症治疗 纠正贫血 控制出血 控制感染 护肝治疗现在学习的是第二十五页，共37页 8.2.8.2.免疫治疗免疫治疗8.2.1.抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）: 主要用于SAA，皮试 马：ALG 1015mg/(kg.d) 5天 免：ATG 35mg/(kg.d)

11、 5天注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴1216小时，可与环胞素合成,同时用糖皮质激素防过敏反应和血清病现在学习的是第二十六页，共37页8.2.2.环胞素 适应全部AA，6mg(kg.d) 1年 注：使用时要个体化，及时调整剂量8.2.3.CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMF），环磷酰胺，甲泼尼龙等治疗 SAA现在学习的是第二十七页，共37页 8.3.8.3.促造血治疗促造血治疗 8.3.1.雄激素:适用于全部AA司坦唑醇（康力龙）2mg tid. 十一丙酸睾酮（安雄） 4080mg tid.达那唑 0.2 tid.丙酸睾丸酮 100mg 肌注 qd.现在学习的是第二十八页，共37页

12、8.3.2.造血生长因素:适用全部AA，特别是 SAA粒-单系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d; 促红细胞生成素（EPO）50100u/(kg.d)现在学习的是第二十九页，共37页 8.4.造血干细胞移植40岁以下无感染及其他并发症有合适供体SAA患者可考虑造血干细胞移植现在学习的是第三十页，共37页 获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常强的免疫抑制治疗可能对清除自身免疫反应都是不充分的，为防止复发，延长维持治疗是必需的。对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大挑战，他们的

13、预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治愈的选择 再障治疗的进步一方面受移植整体技术改进的影响，尤其是相合无关移植，同时也依赖于新型更特异的能诱导对启动抗原永久耐受的免疫抑制药物的引入现在学习的是第三十一页，共37页 再生障碍性贫血治疗过程中应注意的问题 1 1早期治疗：早期治疗：慢性再障治疗前病程短者 疗效较好，治疗前病程大于2年者，有效率为 57.9%，小于半年者高达90.0%，早期治疗是提早期治疗是提高疗效的关键高疗效的关键。重型再障来势凶猛，变化迅速，若不及时治疗，很容易出现不可控制的感染和致命性颅内出血而死亡，丧失治疗机会。现在学习的是第三十二页，共37页 2 2坚持治疗坚持治疗：首先是

14、治疗方案确定后应坚持治疗半年以上，切忌疗程不足而频繁换药，因为再障的治疗在短期内不易见效再障的治疗在短期内不易见效，治疗敏感者一般需要36个月时间。其次是对治疗不要丧失信心，如久治不愈的难治性慢性再障,经综合治疗35年以上仍可取得理想的效果。现在学习的是第三十三页，共37页3 3维持治疗：维持治疗：雄性激素治疗有效的病例，停药停药后近期复发复发率高达20%20%以上。慢性再障临床缓解后应继续使用雄性激素及中医药维持治疗2年以上，然后逐渐减量，远期疗效好，可基本杜绝复发，获得治愈机会。重型再障患者缓解后应继续用雄性激素、环孢霉素A及中药维持治疗12年，环孢霉素A逐渐减量乃至停用，再继续使用雄性激素和中药维持治疗2年以上。维持治疗能降低再维持治疗能降低再障的复发率、提高远期疗效。障的复发率、提高远期疗效。 现在学习