第22章-抗心律失常药

1、 第二十三章 抗心律失常药 Antiarrhythmic Drugs所有的抗心律失常药均有导致心律失常的作用！心律失常，cardiac arrhythmia（心动频率、节律）Na+ K+Na+Ca+K+40mV100msec细胞膜内 细胞膜外C 离子转运机制TQSB 相应的心电图R01 234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相(0,1,2,3) ( 静息膜电位 )第一节 心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理 1、心肌细胞膜电位 静息电位 - 90mv 动作电位 0相（快速除极）Na+内流 1相（快速复极期）K+ 短暂外流 2相（缓慢复极）Ca2+和Na+（少量）内流

2、， K+外流 3相（快速复极末期）K+外流 4相（静息期） 离子通道： Na+ 、Ca2+ 、K +通道非自律细胞静息电位自律细胞4相坡度2、快、慢反应电活动 根据0 相除极速度、幅度和传导速度，分为： 快反应电活动（起搏电流、Na+电流）心 脏工作肌、传导系统细胞 慢反应电活动（Ca2+电流）窦房结、房 室结细胞 心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反应细胞可 表现慢反应电活动-30 0-90440123心室肌 快反应电位与慢反应电位 0-40-8002344窦房结阈电位3、膜反应性膜对离子的通透性 指膜电位水平与0相除极速度和幅度的关系，反映传导速度膜电位与传导速度的关系 膜电位绝对值 0相上升速

3、度 动作电位振幅 传导速度 高 快 大 快 低 慢 小 慢 药物降低膜反应性减慢传导速度4 4、动作电位时程（APD） 指0相3相末的时间，为膜电位恢复所需时间5、有效不应期（ERP）指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间,反映了“膜反应性恢复时间”，与膜对Na+的通透性有关。 有效不应期（ERP） 0相 -60mv 绝对不应期 (ARP) 0相 -55mv ERP与APD的关系（1）二者同向关系，ERP在APD内，若APD延长 ERP延长（绝对延长）（2）ERP相对延长 即 ERP / APD （ ERP/APD ） （利多卡因）二、心律失常发生的电生理学机制 1、冲动形成障碍

4、 （1）自律性异常（ ） 原因：窦房结功能障碍或潜在起搏 自律性增高 非自律细胞（膜电位减小至 - 60mv以下）出现自律性自律性在心电图上主要表现为：1 最大舒张电位增加，靠近阈电位。2 阈电位降低，靠近最大舒张电位。3 自动除极化速度增快。（2）后除极和触发活动 后除极：动作电位中继0相除极后发生的除极 特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈 振荡性波动，引起触发活动 早后除极：2相、3相中，为异常性动作电 位显著延长所致（Na+、 Ca2+内流） 迟后除极：4相中（Na+内流、Ca2+超载 ） 触发活动：由后除极所导致的异常冲动的发放，由前一个冲动所触发图23-4 A早后除极和触发活动

5、，B迟后除极和触发活动1000ms750ms80/min60/min0-900-90abcA早后除极与触发活a早后除极的膜电位变化； b.早后除极引起第二个动作电位；c 早后除极引起一连串触发动作电位B迟后除极与触发活a.迟后除极的膜电位变化（指示）； b.迟后除极引起的触发活动（指示）；ab2、冲动传导障碍（1）传导障碍传导减慢、传导阻滞 （阿托品治疗）（2）折返激动一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源的部位，并再次激动 单次折返 期前收缩 连续折返 心动过速，扑动或颤动 产生折返条件： 解剖或生理学环形通路 单向传导阻滞 回路传导的时间足够长，折回的冲 动落在原已兴奋心肌的不应期之外

6、上面每一个条件是必要条件还是充分条件？环形通路包括： 解剖性窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路 房室结附近有异常的侧支返回心房心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜， 再伸向外膜发生二支与心肌形成环路 功能性心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长 短不一 第二节 抗心律失常药的作用机制及药物分类 作 用 机 制一、降低自律性 1、增加最大舒张电位 2、减慢4相自动除极速率 3、上移阈电位二、减少后除极和触发活动 1、减少早后除极（抑制Ca2+内流） 2、减少迟后除极（抑制Ca2+、 Na+内 流） 三、改变膜反应性（传导） 1、增加膜反应性 加快传导，取消单向 传导阻滞，终止折返激动 2、降低膜反应性

7、 单向传导阻滞变为双 向传导阻滞，终止折返激动 四、延长不应期，终止折返 1、延长ERP ，绝对延长ERP2、缩短APD ERP，相对延长ERP3、邻近细胞ERP趋向均一 药物抗心律失常四种机制1 降低自律性2 减少后除极和触发活动3 改变膜反应性4 延长不应期，终止折返抗心律失常药的分类 类 钠通道阻滞药，阻滞钠通道程度分a、b、c三个亚类 a 类 适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极 奎尼丁、普鲁卡因胺 b 类 轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极 利多卡因，苯妥英钠 c 类 重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小 氟卡尼、普罗帕酮 类 -肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 类 延长的药

8、物：胺碘酮、索他洛尔 类 钙拮抗药：维拉帕米 其他类 腺苷 第三节 抗心律失常药a类药奎尼丁（quinidine）1918生物碱（金鸡纳树皮）一、药理作用： 1、奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻滞Na+内流 降低自律性（ 4相除极速度， 阈电位） 减慢传导（ 0相Na+ 内流， 0相上升速度、幅度） 延长ERP 2、抑制Ca2+内流负性肌力作用 3、阻滞K+通道，减少K+外流延长APD和ERP 4、阻断受体和M受体（静注引起低血压和心动过速）二、体内过程 吸收：生物利用度70%80% 分布：心肌 血浆1020倍 血浆蛋白结合率：80% 代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性） 排泄：肾原型10

9、%25% t1/2 ：6 h 、心衰，肝肾疾病延长三、临床应用 广谱抗心律失常药 1、预防和转复心律（心房颤动、心房扑 动、室上性和室性心动过速） 2、治疗频发性室上性和室性早博四、不良反应： 安全范围小，个体差异大，不良反应多 1、金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏 2、心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥，意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止） 心室颤动或停搏 奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品， 心率 110次/分，补钾、镁，电复律五、药物相互作用苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导） 加速奎尼丁代谢地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（减慢奎尼

10、丁肝代谢）双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度） 普鲁卡因胺(procainamide)一、药理作用特点：1、作用弱于奎尼丁 2、电生理同奎尼丁（ 自律性， 传导，延长ERP） 3、对室性心律失常较好二、临床应用 1、室性心律失常（早搏、心动过速等），快V 给药危急病例 2、室上性心律失常不如奎尼丁三、不良反应 1、心脏（窦性心动过缓，房室传导阻滞） 2、血压降低 3、胃肠道（恶心、厌食） 4、过敏反应（皮疹、药源性发热、WBC ） 5、系统性红斑狼疮综合征（长期）IbIb类药药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼电生理特点：1、轻度阻Na+ ,促K+外流2、相对延长ERP 3

11、、选择希浦纤维和心室肌 用于室性心律失常（窄谱）利多卡因（lidocaine）1963一、药理作用 1、降低自律性（ 4相坡度， 室颤阈值） 2、传导性 治疗量对心室传导无影响，高浓度或细胞外高 K+（如心肌梗死），能减慢传导 细胞外K+低时，促K+外流致超极化 加快传 导 消除折返 3、ERP相对延长二、体内过程 1、不口服：首关消除（1/3入循环） 胃刺激（恶心、呕吐） 2、静注：作用时间短（20min） 3、肝代谢（全部） 严重肝功能不良慎用 4、急性心肌梗死产生耐受（与1-酸性糖蛋白合， 游离药物浓度）三、临床应用 室性心律失常首选（早搏、心动过速、室颤） 心肌梗死急性期防室颤苯妥英钠

12、（Phenytoin Sodium）一、药理作用 同利多卡因，轻抑Na+，促K+ 1、 自律性 2、相对延长ERP 3、传导：加快房室结传导二、临床应用 1、室性心律失常 心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常 强心苷中毒心律失常（竞争Na+-K+-ATP酶，改善房室传导） 2、其它：抗癫痫美西律（mexiletine）妥卡尼（tocainide）1、为利多卡因的衍生物，应用同利多卡因2、可口服，无明显首关消除3、t1/28h4、常用于维持利多卡因疗效普罗帕酮（propafenone）一、药理作用、重度阻滞Na+通道 减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维） 降低自律性（浦肯野纤维）

13、延长ERP（亦阻通道）、阻断受体和Ca2+通道（轻度），可致哮喘，心 动过缓和负性肌力作用c类药明显阻滞钠通道（广谱）二、临床应用(广谱) 室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）三、不良反应及注意事项 1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变 2、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、 低血压、心衰 3、肝肾功能不全减量、病态窦房结综合征、房室 传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用II类受体阻断药普萘洛尔 儿茶酚胺： 4相Na+内流 自律性 0相Ca2+内流（慢反应细胞） 传导一、药理作用 1、降低自律性（窦房结、心房传导纤维、浦肯野纤维） 降低儿茶酚胺所致迟后除极 2、传导 治疗量：无作用 高浓度：

14、减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定） 3、ERP：浦肯野纤维（治疗量 APD和ERP，高浓度则延长） 二、临床应用(室上性为主) 1、窦性心动过速（运动、情绪激动、甲亢、受 体亢进） 2、室上性心律失常（房扑，房颤，阵发性室上性 心动过速） 3、心肌梗死（减少心律失常发生，缩小梗死范围）III类 延长动作电位时程药胺碘酮（amiodarone）一、药理作用 抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+ 通道 阻断、受体 1、自律性：窦房结、浦肯野纤维 2、 传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道） 3、 APD和ERP ：心房和浦肯野纤（阻K+通道） 4、阻断、受体（非竞争性），松弛血管

15、平滑肌，扩冠脉， 减少心肌耗氧量二、体内过程 1、口服吸收慢：68h达峰，生物利用度 30%40% 2、与血浆蛋白结合率95% 3、代谢排泄慢：t数周，停药可维持46周三、临床应用 广谱：室性、室上性（房颤，房扑，室上性、 室性心动过速）三、不良反应与注意事项 1、静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，BP 2、消化道：恶心、呕吐、肝功能异常 3、角膜微粒沉着（停药可恢复） 4、甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性 肺炎、肺纤维化、碘过敏、房室传导阻滞 禁用 维拉帕米（verapamil）一、药理作用 1、 自律性（ 4 相除期）：窦房结，房室结 2、 传导（ 0 相上升速率和振幅）： 3、 AP

16、D和ERP（延长相末段Ca2+ 通道恢复开 放 时间） 4、 消除后除极与触发活动Iv类 钙通道阻滞药二、临床用途 1、阵发性室上性心动过速首选，减慢房颤、房扑的心室率 2、心肌梗死、心肌缺血、强心苷中毒 室性早博三、慎用或禁用 病态窦房结综合征，、度房室传导阻滞，心衰， 心源性休克 禁用 老年人、肾功能不良 慎用腺苷（Adenosine）作用：激活腺苷受体 1、激活K+通道（ATP） K+外流 膜超极化 自律性 2、抑制Ca2+内流应用：室上性心律失常（快速静注，起效快）延长房室结的ERP，减慢传导 抑制交感神经的兴奋性第四节 快速型心律失常的用 药原则及药物选择一、用药原则 1、先单用，后

17、联合用药 2、以最小剂量取得满意疗效 3、先降低危险性，后缓解症状 4、注意药物的不良反应及致心律失常作用1）过度延长复极早后或迟后去极触发活动快速型心律失常；2）过度缩短复极-ERP-折返激动快速型心律失常；3）过度减慢传导传导阻滞。 药物致心律失常的原因二、药物选择 1、窦性心动过速：受体阻断或维拉帕米 2、房性早搏： 受体阻断药、维拉帕米、地尔硫卓、I类 3、心房扑动、心房颤动：转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、 胺碘酮；减慢心室率用受体阻断药、维拉帕米、强心苷 4、阵发性室上性心动过速：急性发作（维拉帕米、受体阻 断药、强心苷） ；慢性（强心苷、奎尼丁等） 5、室性早搏：普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮 心肌梗死急性期利多卡因；强心苷中毒苯妥英钠 6、阵发性室性心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺、美西律、 胺碘酮等 7、心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺 4 4、动作电位时程（APD） 指0相3相末的时间，为膜电位恢复所需时间5、有效不应期（ERP）指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间,反映了“膜反应性恢复时间”，与膜对Na+的通透性有关。 有效不应期（ERP） 0相 -60mv 绝对不应期 (ARP) 0相 -55mv 第二节 抗心律失常药的