病历书写基本规范概论及入院记录

1、内容内容 一、概论：一、概论： 1、病历的定义、分类、组成 2、病历书写规范的重要性。 3、病历书写的基本要求。 4、与既往要求不同之处 二、入院记录：二、入院记录：1、入院记录2、再次入院记录3、多次入院记录4、24小时内入出院记录5、24小时内入院死亡记录病历的定义病历的定义 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，分类分类 按种类： 1、门诊病历 2、急诊病历 3、住院病历 按时间： 1、运行病历 2、出院病历（归档病历）病历组成病历组成 门（急）诊病历：门（急）诊病历：1、病历首页2、病历记录3、化验单（检验报告）4、医学影像检查资料病历组成病

2、历组成 住院病历：1、住院病历首页2、入院记录3、病程记录4、知情同意书5、医嘱单6、体温单7、辅助检查报告概论概论病历书写规范的重要性。病历书写规范的重要性。 1、病人：健康档案，记录疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗、转归。 2、医务人员：反应医疗工作的实际情况，业务水平、行为是非、提高技术水平、提供法律依据、保护自己及医疗单位。 3、教学科研 4、张孝骞：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之！”病历书写基本要求病历书写基本要求 客观、真实

3、、准确、及时、完整、规范 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写基本要求病历书写基本要求 病历书写应规范使用医学术语 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写基本要求病历书写基本要求 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构

4、根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写基本要求病历书写基本要求 日期和时间：病历书写一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。病历书写基本要求病历书写基本要求 知情同意书： 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病历书写基本要求病历书写基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人

5、或者关系人签署同意书。与既往要求区别与既往要求区别 一、基本要求方面：1、书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范2、书写病历的用笔颜色：病历：蓝黑墨水、碳素墨水笔；复写：蓝或黑色 圆珠笔；医嘱取消：红色墨水笔标注“取消”并取消。门（急）诊禁止使用圆珠笔3、日期、时间：使用阿拉伯数字，不用am、与既往要求区别与既往要求区别 二、格式与内容：1、入院记录：原为住院志2、手术护理记录：手术清点记录3、急诊留观病人：书写急诊留观记录4、扩大了病程记录的范围5、入院记录的变化6、首次病程记录的变化7、介入诊疗按有创诊疗操作记录。与既往要求区别与既往要求区别8、病情稳定的日常病程记录至少3天一次。9

6、、会诊及时限要求，会诊记录及时完成，外院会诊需注明会诊医师所在的单位名称。10、病例讨论记录要有记录人和主持人签名。11、术前小结中增加手术者查看患者的相关记录。12、手术同意书、手术记录必需有手术者签名。一台手术多个科室完成，每科书写本科的手术记录。与既往要求区别与既往要求区别13、取消一般护理记录病重患者书写“病重（病危）患者护理记录”14、增加了打印病历的内容和要求。与既往要求区别与既往要求区别15、知情同意书： 规定了医疗活动范围和告知内容，包括手术前、麻醉前、输血、特殊检查及治疗、病危病重。 知情同意书医方患方签名资格和顺序，不但签名还要签署意见，手术同意书由经治医师和手术者签名。

7、明确输血病危通知书具体内容入院记录入院记录 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录分类入院记录分类 1、入院记录 2、再次或多次入院记录 3、24小时内入出院记录 4、24小时内入院死亡记录。 都要求在24小时内完成（一）一般情况（一）一般情况 患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）二）主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 围绕主要疾病描写，简练，不超过20个字，能倒出第一诊断。 一般使用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结

8、果代替。但特殊情况如“白血病1年，入院第4次化疗”。（二）二）主诉 一些无症状（体征）的临床试验室、影像学检查异常结果可作为主诉：查体发现心脏杂音5天发现血糖升高1个月 主诉症状多余一项，按发生的先后顺序分别列出，一般不超过3个，发热5天，皮疹1天 描述时间要尽量明确， 急性起病短时间内入院的，时限应以小时分钟计算（三）现病史（三）现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 包括： 1、发病情况 2、主要症状特点及其发展变化情况 3、伴随症状 4、发病后诊疗经过及结果 5、一般情况的变化 6、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 7、与本次疾病无关，但仍需治疗的

9、其他疾病（另起一段）（三）现病史（三）现病史 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（三）现病史（三）现病史 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（三）现病史（三）现病史 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。（三）现病史（三）现病史 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（三）现病史（三）现病史 5.发病以来一般情况：简要记录患

10、者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（三）现病史（三）现病史 6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 现病史注意事项现病史注意事项 1、描写内容与主诉要一致。 2、层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。 3、与本次疾病有关的病史，虽年代久远也应包括在内。（四）既往史（四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括： 1、既往一般健康状况 2、疾病史 3、传染病史 4、预防接种史 5、手术外伤史 6、输血史 7、食物或药物过敏史等。既往史注意事项既往史注意事项 1、与本次疾病虽无紧密关系、且无需治疗的疾病情况，应该记录在

11、既往史中。 2、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物等需加引号（“”）。 3、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤的日期、部位程度、诊疗及结果。 4、食物药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度。（五）个人史、婚育史、月经史，家族史。（五）个人史、婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。（五）个人史、婚育史、月经史，家族史。（五）个人史、婚育史、月经史，家族史。 2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患

12、者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 （五）个人史、婚育史、月经史，家族史。（五）个人史、婚育史、月经史，家族史。 3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄，如系遗传性疾病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家族图谱表示。（六）体格检查（六）体格检查 应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 体格检查

13、注意事项体格检查注意事项 1、全面，心界及某些阳性体征必要时可用图表示，如肝脾大、腹部巨大包块。 2、肛门直肠、外生殖器，必要时检查。 3、与主诉、现病史有关的查体项目要重点描述，以及与鉴别诊断有关的体检项目。 4、不能用病名或症状学名词代替体征的描述，如“胸骨后进食后疼痛明显” 5、记录正确，用词不可模棱两可，如“肝脾触及不满意”“心浊音界扩大不明显”等（七）专科情况（七）专科情况 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查（八）辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及

14、检查号。（八）辅助检查（八）辅助检查 包括： 血、尿、粪常规 检验检查项目：X线、CT、磁共振、心电图、B超、肺功能、内镜、血管造影、核素扫描。 时间、外院机构名称、检查编号、结果初步诊断初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 住院医师：初步诊断 主治医师以上：入院诊断初步诊断初步诊断 第一诊断：主要的、急性的、原发的、本科的 其次：次要的、慢性的、继发的，其他科的 并发症列于有关疾病之后 伴发症排列在最后初步诊断初步诊断 诊断包括： 病因诊断 病理解剖部位 病理生理诊断 疾病分型和分期 并发

15、症 伴发症初步诊断初步诊断 难以明确诊断的，可以主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断。 待查的最好要列出可能性最大的前两种疾病。签名签名 书写入院记录的医师签名 入院病历入院病历 俗称大病历 由实习医师、试用期医师、执业助理医师等书写 由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并加签名。 询问病史和体格检查应该在临床带教老师、指导老师指导下进行。 内容与顺序与入院记录相同，增加了既往史的系统回顾、病历摘要。 不能代替入院记录，不归入病历。再次或多次入院记录再次或多次入院记录 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患

16、者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。再次或多次入院记录再次或多次入院记录 既往史、个人史、月经史、婚约史、家族史可以从略，只补充新的情况，并注明“参阅前病历”。 如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写，并将过去的住院诊断列入既往史中。 第？次入院记录病历组成病历组成 门（急）诊病历：门（急）诊病历：1、病历首页2、病历记录3、化验单（检验报告）4、医学影像检查资料病历组成病历组成 住院病历：1、住院病历首页2、入院记录3、病程记录4、知情同意书5、医嘱单6、体温单7、辅助检查报告（一）一

17、般情况（一）一般情况 患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（三）现病史（三）现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 包括： 1、发病情况 2、主要症状特点及其发展变化情况 3、伴随症状 4、发病后诊疗经过及结果 5、一般情况的变化 6、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 7、与本次疾病无关，但仍需治疗的其他疾病（另起一段）（四）既往史（四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括： 1、既往一般健康状况 2、疾病史 3、传染病史 4、预防接种史 5、手术外伤史 6、输血史 7、食物或药物过敏史等。（八）辅助检查（八）辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时