脑梗死-zhl-gym-修改版

1、康复病区康复病区脑脑 梗梗 死死目录：教学查房安排目录：教学查房安排1 病史汇报病史汇报卞从梅卞从梅2 住院期间治疗及护理住院期间治疗及护理郭思琪郭思琪3 疾病相关知识疾病相关知识张玲张玲4 护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价廖奕廖奕5 健康教育健康教育刘洪嶒刘洪嶒一、病史介绍一、病史介绍患 者：汤大云性 别：女年 龄：71岁入院时间：2015.8.21主 诉：突发言语不清，伴肢体活动不灵加重半天。患者入院前半天因情绪激动，突发言语不清，伴肢体活动障碍，流涎，呛咳，故来我院就诊。急查随机血19.2mmol/l，结合既往脑梗死史，拟诊：1.脑梗死、2. 2型糖尿病而入院。病程中，患者无明显

2、黑矇、晕厥、胸闷气喘、咳嗽、咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急等症状，饮食睡眠一般，二便正常，近期无明显体重下降。一、病史介绍一、病史介绍(现病史现病史)健康状况： 一般；疾病史：脑梗死3年余，2型糖尿病3年余，长期注射甘精胰岛素每天4U；传染病史： 无 预防接种史： 不详 手术外伤史：10年前行胆结石手术 外伤： 无 输血史：无 药物过敏史：无一、病史介绍一、病史介绍 (既往史既往史) 查体：T 36.4 、BP 146/88mmHg、神清，精神一般，伸舌不能，口角向左歪斜，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心率78次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，右上肢肌力1级，右下肢肌力

3、4级，左侧肢体肌力减弱，左上肢肌张力升高，余肢体肌张力正常，双侧巴氏征（-）。二、体格检查二、体格检查2015.08.22：头颅MR示：多发性脑梗死，部分为急性期，部分形成软化灶，脑白质脱髓鞘变，脑退变;胸片示：双肺纹理增多。2015.08.21：门诊随机血糖示19.2mmol/l；入院急查血常规、CPR、电解质、肾功能均正常；2015.08.22：电解质示：K 3.15mmol/l，血糖9.7mmol/l；肝肾功能、血脂均正常；免疫十项示：乙肝表面抗体（+）；监测血糖示：空腹9.7mmol/l，14点8.8mmol/l，21点12.7mmol/l，23点10.4mmol/l；三、辅助检查 2

4、015.08.26：复查电解质示：K 3.26mmol/l ； 2015.08.27：监测血糖示：空腹7.9mmol/l，早餐后2H 10.1mmol/l，中餐后2H 15.6mmol/l，晚餐后2H血糖9.2mmol/l，23点10.4mmol/l； 2015.09.01：复查电解质示：K 3.35mmol/l；空腹血糖7.0mmol/l。 三、辅助检查(续) 四、初步诊断四、初步诊断 多发性脑梗死 二型糖尿病 予以活血化瘀、扩管、抗血小板聚集、控糖等对症处理。 五、治疗原则五、治疗原则 教学查房安排教学查房安排1 病史汇报病史汇报卞从梅卞从梅2 住院期间治疗及护理住院期间治疗及护理郭思琪郭

5、思琪3 疾病相关知识疾病相关知识张玲张玲4 护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价廖奕廖奕5 健康教育健康教育刘洪嶒刘洪嶒日期日期治治 疗疗检检 查查 化化 验验护护 理理 措措 施施8.21病重病重 一级护理一级护理 测血压测血压Q6h Q6h 低盐低脂糖尿病饮食低盐低脂糖尿病饮食 陪护一人陪护一人血塞通血塞通 长春西汀长春西汀 奥扎格雷奥扎格雷QD QD 甘露醇甘露醇Q12hQ12h甘精胰岛素甘精胰岛素4 4 皮下皮下 QNQN神清，精神一般，于神清，精神一般，于15:50呕吐呕吐一次，为淡黄色液体，未诉心一次，为淡黄色液体，未诉心慌、冷汗及上腹部疼痛不适监慌、冷汗及上腹部疼痛不适监测血

6、糖测血糖8.2mmol/l，遵医嘱予以，遵医嘱予以胃复安胃复安10mg肌注，后未再呕吐肌注，后未再呕吐20:50家人代诉患者烦躁不安，家人代诉患者烦躁不安，遵医嘱予以异丙嗪遵医嘱予以异丙嗪12.5mg肌注肌注，后患者安静入睡，后患者安静入睡8.22单唾液酸四己糖神经节苷脂钠单唾液酸四己糖神经节苷脂钠QD头颅头颅MR示：多发性脑示：多发性脑梗死，部分为急性期梗死，部分为急性期，部分形成软化灶，部分形成软化灶，脑白质脱髓鞘变，脑脑白质脱髓鞘变，脑退变退变神清，精神一般，伸舌不能，神清，精神一般，伸舌不能，口角向左歪斜，言语不清，进口角向左歪斜，言语不清，进食水呛咳明显。食水呛咳明显。遵医嘱对症处理

7、，协助并指导遵医嘱对症处理，协助并指导翻身，床头备吸痰器翻身，床头备吸痰器。 六、治疗及护理记录六、治疗及护理记录日期日期治治 疗疗检检 查查 化化 验验护护 理理 措措 施施8.2310%GS 500ml10%GS 500mlKcl 1.5gKcl 1.5gRI 10RI 105%GNS 500mlVc 3g Vb60.3gRI 6 Kcl 1.5g电解质示：电解质示：K3.15mmol/l免疫十项示：免疫十项示：乙肝表面抗体（乙肝表面抗体（+）头颅头颅CT正常正常神清，精神一般，伸舌不能，神清，精神一般，伸舌不能，口角向左歪斜，言语不清，进口角向左歪斜，言语不清，进食差，进食水呛咳明显，嘱

8、患食差，进食水呛咳明显，嘱患者坐位多次少量进食水，防止者坐位多次少量进食水，防止呛咳引起窒息及肺部感染。呛咳引起窒息及肺部感染。8.25长春西汀长春西汀 血塞通血塞通 DCDC阿莫西林克拉维酸钾钠阿莫西林克拉维酸钾钠BidBid电解质示：电解质示：K3.26mmol/l神清，精神一般，伸舌差，口神清，精神一般，伸舌差，口角向左歪斜，言语不清，可少角向左歪斜，言语不清，可少量进食，呛咳较前好转，双肺量进食，呛咳较前好转，双肺可及哮鸣音，肢体功能较前改可及哮鸣音，肢体功能较前改善，近两日有发热，嘱其家属善，近两日有发热，嘱其家属并协助其进行功能锻炼，并协助其进行功能锻炼， 六、治疗及护理记录六、治

9、疗及护理记录(续续1)日期日期治治 疗疗检检 查查 化化 验验护护 理理 措措 施施8.28停病重停病重停用甘露醇停用甘露醇减少补液量减少补液量神清，精神可，可伸舌，口角向神清，精神可，可伸舌，口角向左歪斜，言语不清，进食可，呛左歪斜，言语不清，进食可，呛咳明显好转，左侧肢体功能较前咳明显好转，左侧肢体功能较前改善，近两日无发热，嘱其家属改善，近两日无发热，嘱其家属并协助其进行功能锻炼并协助其进行功能锻炼9.1测血压测血压BidBid电解质示：电解质示：K3.35mmol/l神清，精神可，可伸舌，口角向神清，精神可，可伸舌，口角向左歪斜，言语不清，进食可，呛左歪斜，言语不清，进食可，呛咳明显好

10、转，肢体功能较前改善咳明显好转，肢体功能较前改善，嘱其家属并协助其进行功能锻，嘱其家属并协助其进行功能锻炼炼 六、治疗及护理记录(续2)缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病出血性脑血管疾病出血性脑血管疾病 脑梗死脑血栓形成（最常见）脑栓塞（发病最快）其他脑出血（最严重，致残率、死亡率很高）蛛网膜下隙出血（剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性）短暂性脑缺血发作（TIA）脑卒中 七、脑血管疾病及其分类脑梗死又称缺血性卒中-由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。依据发病机制的不同分为脑血栓形成脑血栓形成、脑栓塞脑栓塞和腔隙性脑腔隙性脑梗

11、死梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。 八、脑梗死概述 八、脑梗死概述八、脑梗死概述(续续)脑血栓形成是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉管腔狭窄、闭塞、血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，出现相应的神经症状和体征。脑部任何血管都可以发生血栓形成，以颈内动脉、大脑中动脉多见，基底动脉和椎动脉次之。危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压高血脂高血脂冠心病冠心病吸吸 烟烟肥肥 胖胖活动少活动少脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑血栓形成的基本病因脑血栓形成的基本病因血小板黏附、血小板黏附、沉着沉着斑块内膜

12、破裂、血流缓慢斑块内膜破裂、血流缓慢脑血栓形成脑血栓形成脑动脉闭塞脑动脉闭塞脑细胞脑细胞缺血、缺血、缺氧、缺氧、坏死坏死 九、病因与发病机制九、病因与发病机制 十、临床表现十、临床表现1.大脑中动脉闭塞症状：最常见：主要影响内囊区供血，表现为“三偏征”。（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。发病急骤，以突然晕倒、不省人事、伴口角歪斜、语言不利、半身不遂，或没有晕倒仅以口歪、半身不遂为临床主症的疾病。2.椎基底动脉闭塞综合征：主要影响脑干及小脑的功能： (1)脑干受损表现为眩晕、恶心、呕吐、交叉性瘫痪、交叉。 (2)性感觉障碍、针尖样瞳孔、复视、眼肌麻痹、构音障碍。 (3)吞咽困难等，重者还可出现不同程

13、度的意识障碍及四肢瘫痪。 (4)小脑受损表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调等。 十一、并发症十一、并发症脑梗死急性期和恢复期容易出现各种并发症，其中吸入性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞、吞咽困难所致营养不良等可明显增加不良预后的风险。 十二、护理诊断十二、护理诊断P1：躯体移动障碍与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关。I:1.安置舒适体位，保持功能位。2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导患肢进行被动功能锻炼。3. 鼓励进行主动运动。O:患者躯体活动能力增强。 十二、护理诊断十二、护理诊断P2：体温过高与机体抵抗力下降呼吸道感染有关。I:1.保持病室空气清新，定时开窗通

14、风，温湿度适宜，禁止去公共场所。2. 预防感冒，及时增减衣物，避免受凉，保持床单位干燥。3. 给于物理降温注意用冷禁忌部位，遵医嘱药物降温。4. 及时补充水分及维生素，遵医嘱给予抗生素治疗。O:患者经治疗咳嗽、发热均已好转。 十二、护理诊断十二、护理诊断P3：电解质紊乱饮食不规律有关。I3:1. 嘱患者多食含钾高的水果，蔬菜，养成良好的饮食习惯，防止钾流失。2. 遵医嘱予口服补钾，10%氯化钾10ml tid 。3. 静脉补钾时注意观察尿量，及时复查电解质。O:患者血钾恢复正常值。 十二、护理诊断十二、护理诊断P4：有误吸的危险与患者呕吐、进食呛咳有关I:1.患者呕吐时平卧位，头立即偏向一侧，

15、进行清理，防止误吸。2. 进食前，床头抬高或坐起，少量多次进食。3. 及时给予翻身拍背，必要时予以吸痰。O:患者未发生误吸 十二、护理诊断十二、护理诊断P5：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。I:1.保持床单位干洁，勤翻身、换洗衣物，必要时予以气垫护理。2. 每日温水擦浴，保持皮肤干燥，按摩受压部位。3.每日评估皮肤情况，检查穿刺部位有无红肿。O:患者住院期间皮肤完整。 十二、护理诊断十二、护理诊断P6：潜在并发症：营养失调与低于机体需要量与进食不足，代谢紊乱，高热有关。I:1.正确评估患者的营养状况，将评估结果告诉家人，并与家属一起讨论如何解决营养不足状况。2.协助医生及时准确的抽取各种标本。3了解患者的以往的进食习惯，尽量选择患者可口的食物。4对家属宣传病人进食需少量多餐。5.设计合理的膳食结构，适当增加摄入量，解决机体营养素不足的现状。O:患者未发生营养失调。1.根据季节变化随时增减衣物