抗菌药物临床合理

1、 抗菌药物合理应用一、 抗菌药物合理应用？ 合理应用抗菌药物是指有明确的适应症，选用合适的抗菌药物；采用适当的给药方法、剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和控制感染的目的。同时应防止不良反应的发生，防止和减缓细菌耐药性的产生。 临床上选用药物进行抗菌治疗主要有两种方法 1、是经验治疗 这是临床上应用得最多、最普遍、也是问题最多的一种方法。 必须强调，经验治疗并不是仅凭个人以往的经验使用药物，而是需要建立在流行病学资料和依据循症医学原则，加上详细的收集临床资料和周密的病情分析判断的基础上的。 2、是针对致病微生物和依据药敏结果选 用药物，一般均应用敏感的窄谱抗 菌药物。 给药方法 应根据病情轻重及

2、不同对象进行，一般原则为能简则简，能用口服的就不一定要用静脉给药，但需要静脉给药的不能以口服代替，以免耽误病情。 给药次数 通常每日给药34次，或68小时1次，如能减少用药次数，尤其是口服给药，则顺应性增加，服药相对有保证。但不能随意将需要每日多次给药的改为每日1次给药。 给药剂量和时间 给药剂量不能过大过小。疗程一般为12周，或抗菌药物用至体温正常、症状消退后34天停药。有基础疾病或免疫功能受损者；有特殊病原感染或复数菌感染；依病情适当延长治疗时间。在少数轻症感染，也有将抗菌药物应用的时间减至35天，但对此尚有不同意见。 二、 为什么抗菌药物要合理应用 自1941年第1个抗菌药物青霉素应用于

3、临床以来，人类已经战胜了许多感染性疾病，降低了病死率，减轻了病人的痛苦或缩短了病程。现在可以这样说，哪一科、哪一个医生都离不开抗菌药物，许多人在一辈子中也或多或少都用过抗菌药物。 抗菌药物不是万能的，用得不好或使用不合理将产生不良后果： 1、治疗效果不佳，延误病情，增加病人 痛苦，甚至增加病死率； 2、增加细菌耐药性的产生和耐药质粒的播散，给日后治疗带来麻烦和困难； 3、增加不良反应的发生；4、增加医疗费用和不应有的经济负担。5、增加医务人员的工作量。 因此，我们必须在日常的义务活动中应时时注意和贯彻抗菌药物的合理应用，严格防止乱用和烂用。三、 如何合理应用？ 应从病人、致病微生物和抗菌药物三

4、方面进行考虑。 1、病人： 应分析判断病情，是否是感染？是什么感染？部位、范围、严重程度？即诊断问题，包括临床诊断和病情严重度判断。了解和掌握病人的生理、病理、免疫、基础疾病和其它特殊治疗等情况，并按此用药。 2、致病微生物： 在获得致病微生物和药敏报告出来之前，也就是说在作出临床诊断时，即应分析判断可能的致病微生物，以利于抗菌药物的选择。 这种经验性治疗必然带来随意性和缺乏针对性。因此，我们应尽力在使用抗菌药物之前采集合适的标本进行病原学检查及其药敏试验，以利于在以后可针对性的选用抗菌药物。 社区获得性感染 主要致病菌： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体；院内获得性感染 主要致病菌：

5、 铜绿假单孢、不动杆菌、金葡菌； 细菌耐药性较高；3、抗菌药物： 目前在临床上使用的抗菌药物不下几百种。如何使用好这些抗菌药物，这是我们全体医药工作者和其他有关人员的共同责任。 抗生素分类及其特点 -内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 多肽类抗生素 氯霉素类 磷霉素类 喹诺酮类 抗真菌药-内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头霉烯类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺酶抑制青霉素类（1）青霉素G，青霉素V（2）耐酶青霉素，对MRSA无效 甲氧西林（Methicillin） 苯唑西林（Oxacillin） 氯唑西林（Cloxacillin） 双氯西林（Dicloxacillin）MRSA

6、 耐甲氧西林（或苯唑西林）金葡菌 细菌表面青霉素结合蛋白发生改变，不能与 内酰胺类药物结合。 对所有的 内酰胺类药物耐药 敏感的药物：万古霉素100% 利福平5060% 阿米卡星2030% 氟喹诺酮2030%MRSA 在社区获得性感染中占5% 在院内感染中占第34位 铜绿假单孢 不动杆菌 MRSA 在所有金葡菌中，MRSA已达50%以上青霉素类（3）广谱青霉素 氨苄西林 阿莫西林 羧苄西林 替卡西林（羧噻吩青霉素） 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林 阿朴西林青霉素类特点： 对球菌有效，以青霉素疗效好 对杆菌有效，以哌拉西林疗效最好 除氨苄青霉素之外，多数对铜绿假单孢菌有效 须特别注意阿莫西林的过敏

7、反应头孢菌素类（1）第一代头孢菌素（1962-1970） 头孢唑林（Cefazolin） 头孢拉定（Cefradine） 头孢硫咪（Cefathiamidine）（2）第二代头孢菌素 头孢呋新 头孢孟多头孢菌素类（3）第三代头孢菌素（1979-1988） 头孢噻肟、头孢唑肟(ceftizoxime） 抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。 头孢曲松：具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8 h 头孢他定：第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效，对多种-内酰胺酶甚为稳定。 头孢哌酮：对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄，对-内酰胺酶很不稳

8、定，现单独应用很少，主要是与组成复合剂型应用。 头孢地嗪：具有免疫调节作用的抗生素，可刺激吞噬细胞的杀菌功能，趋化粒细胞及单核细胞等。 口服头孢克肟(cefixime）和头孢布烯(ceftibuten） 抗菌谱广，生物利用度很好，半衰期长 头孢菌素类（4）第四代头孢菌素 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢唑兰 Cefclindin Cefoselis、 Cefquinone Cefluprenam 第四代头孢菌素特点 抗菌谱更广，对革兰氏阳性球菌作用较三代头孢菌素强，与一代头孢菌素类似。 对细菌所产生的AMPC酶稳定，但对超广谱-内酰胺酶（ESBLs）不稳定。 半衰期略长，约2小时，可用药Bid。口服头

9、孢菌素第一代：头孢拉定（泛捷复） 头孢氨苄 头孢羟氨苄 主要针对球菌 对少数的杆菌科革兰氏阴性杆菌有效口服头孢菌素 第二代：头孢克洛（希刻劳） 头孢丙烯 对一代头孢菌素敏感的革兰氏阴性、阳性球菌； 对肠杆菌科细菌的作用很强，但对不动杆菌及铜绿假单孢无效.口服头孢菌素 第三代：头孢地尼（全泽复） 头孢特仑酯（美爱克） 头孢布烯 对球菌作用仍然保持，以头孢地尼最强； 对革兰氏阴性杆菌作用明显较第一、二代头孢菌素增强； 基本特点同头孢曲松，对非发酵菌无效。头霉烯类 头孢西丁：厌氧菌及放线菌作用强， 头孢美唑：对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。 头孢替

10、坦：对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力碳青霉烯类 亚胺培南伊米培南+西司他丁 克倍宁帕尼培南+倍他米隆 美洛培南 帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱单环-内酰胺类 氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。 卡芦莫南(carumonam）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。 该类药物与青霉素交叉过敏最少。-内酰胺酶抑制剂 本身几乎无抗菌活性 与细菌所产生的-内酰胺酶不可逆

11、结合，保护抗生素不受酶的破坏。 产品有：克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦：作用最好与-内酰胺酶抑制剂合剂 阿莫西林+克拉维酸（5：1或2：1安美汀） 替卡西林+克拉维酸（30：1或15：1 特美汀） 氨苄西林+舒巴坦（2：1优立新、舒氨西林） 头孢哌酮+舒巴坦（2：1或1：1舒普深） 哌拉西林+舒巴坦（16：1或8：1特治星）氨基糖苷类 链霉素：第一个抗结核药物； 卡那霉素：毒性大，已少用； 阿米卡星：耐药性较少； 庆大霉素： 妥布霉素： 奈替米星： 依提米星：肾耳毒性小，为数不多的国产一类西药。氨基糖苷类特点： 抗菌谱以革兰氏阴性杆菌为主，但对金葡菌也有效； 口服不吸收，须静脉或肌肉注射，但严禁静

12、推； 在碱性环境中作用很强； 共同的耳肾毒性。氨基糖苷类 肾耳毒性： 发生率：阿米卡星11%，奈替米星3% 两种发生机制 过敏：发生早，不可逆 中毒：逐渐发生 儿童慎用大环内酯类 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15元环：阿齐霉素 16元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素大环内酯类 窄谱抗生素，主要为球菌； 能透过细胞膜进入细胞内，对支原体、衣原体及军团菌有效； 细菌耐药性很多，且有明显的交叉耐药性； 可能有抗炎作用，治疗哮喘。大环内酯类 新大环内酯类抗生素的特点（以阿齐霉素为例）： 口服易吸收，胃肠道不良反应少； 抗菌作用增强，对球菌作用强，对个别革兰氏阴性杆菌如流感嗜血杆菌有效； 半衰期

13、长，可qd用药； 对非结核分支杆菌有效。林可霉素类 抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗革兰氏阳性球菌； 特点：对厌氧菌效果较好； 肺炎支原体不敏感； 在骨组织中浓度较好； 不良反应：腹泻1015%，与药物经胆汁、粪便排泄有关。多肽类抗生素 万古霉素、去甲万古霉素： 对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。成人：1-2g，儿童20-40mg/kg，2-3次。 不良反应：肾毒性：去甲万古霉素更大！ 耳毒性： 氯霉素类 透血脑屏障强，脂溶性强； 抗厌氧菌（脆弱类）； 广谱抑菌药，作用弱，耐药较多； 不良反应大，现已少

14、用。磷霉素类 广谱，但作用弱，很少单独应用，与其他抗生素联合有协同作用； 体内分布广，部分通过血脑屏障； 毒性小，主要是胃肠反应。喹诺酮类全化学合成药物 传统的分类方法： 第一代为现临床已不应用的萘啶酸； 第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸； 第三代则囊括了所有氟喹诺酮类药物。 新的分类方法：第一代：原来一代、二代合称； 第二代：早期开发的氟喹诺酮类药物总称； 第三代：第二代基础上又增加了抗革兰阳性球 菌的活性； 第四代：第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活 性。喹诺酮类 第一代：萘啶酸、吡哌酸 ，抗G-杆菌 第二代：氧氟沙星、环丙沙星，抗G-杆菌为主 第三代：左氧沙星、司帕沙星，抗G-杆菌、

15、G+球菌 第四代：曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星 ，抗G-杆菌、G+球菌、厌氧菌 喹诺酮类共同的不良反应： 1.过敏：必须询问过敏史； 2.胃肠反应：恶心、呕吐、轻度肝功损害； 3.神经系统：头晕、失眠； 4.骨关节损害：18岁以下禁用； 5.心脏毒性：Q-T间期延长，有生命危险。喹诺酮类 超广谱抗菌药： 革兰氏阴性杆菌为主； 支原体、衣原体、军团菌； 奴卡氏菌 结核菌 非结核分支杆菌 喹诺酮类 分布广泛； 口服及静脉均可应用； 因应用太多，耐药性已十分明显，有较明显的交叉耐药性； 毒性相对较大，血药浓度低，适用于轻中度感染。喹诺酮类 诺氟沙星、培氟沙星、依诺沙星：已少用 氧氟沙星 左旋氧氟沙星

16、 环丙沙星 洛美沙星 氟罗沙星 帕珠沙星 司帕沙星 曲伐沙星 莫西沙星 抗真菌药 二性霉素B 抗菌谱广，效力强，几乎对所有真菌均有效；不良反应严重，肾毒性大；价格昂贵；多用脂医体两性霉素B。 吡咯类： 第一代：克霉唑：局部用 第二代：咪康唑，酮康唑、益康唑：局部用 第三代：氟康唑：念珠菌、隐球菌、球孢子菌 有效，曲菌、毛霉菌无效 伊曲康唑：对一般真菌及曲菌（？） 有效。 5氟胞嘧啶：对念珠菌、隐球菌属有效，但作用较弱，多为联合用药。抗生素的给药方法 时间依赖性抗菌药物；杀菌作用非浓度依赖，无PAE或很短 青霉素类，第一、二、三代头孢菌素类及氨曲南等，尽量延长血药浓度超过MIC的时间，分次用药

17、浓度依赖性抗生素：杀菌作用有浓度依赖，有较好的PAE，一次较高的浓度有更好的效果，每日一次用药。 大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类，提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。抗生素的给药方法 介于两者之间的抗生素：杀菌作用非浓度依赖，有一定的PAE。 碳青霉稀类，第四代头孢，林可霉素，万古霉素。 抗生素的后效应（PAE） 指在抗生素血药浓度下降至MIC以下时，细菌仍处于被抑制状态不繁殖，这类药物有大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类，可用药qd. 现在抗菌药物的应用很广，有应用于病人的，也有用于农牧渔业的。但据国外资料报道，包括用于医院和社区的，约有20% 50%不需要。用于农牧渔业的，约有40% 80

18、% 是否合理，值得高度怀疑。 临床上使用抗菌药物要有一定的原则和要求，要重视合理用药：1、应尽早确立临床诊断和病原学诊断，严格掌握抗菌药物应用的适应症，尽量减少和避免不必要的抗菌药物的使用。2、在选用抗菌药物方面，要熟悉抗菌药物的适应症、看见作用、药动学、药效学、剂量、用法及不良反应等。 3、用药要个体化，注意年龄、性别（包括是否怀孕及喂乳）、生理、病理、基础疾病、脏器功能、机体免疫功能及有无特殊治疗等。4、抗菌药物使用期间应注意观察疗效和不良反应，及时调整药物、停药和处理。 5、优化治疗：为了提高疗效，避免和延缓耐药的发生及节约医疗资源，减轻经济负担，近年来，国内外提出了一些优化治疗策略，如

19、根据药代动力学（PK）和药效动力学（PD）特点优化设计使用抗菌药物；抗生素轮换（或循环）用药；降阶梯治疗；转换治疗策略（序贯治疗）等。 抗生素轮换（循环）用药 主要目的是为了减少或延缓细菌耐药性的产生。一种抗菌药物使用时间长了，尤其在ICU等重危病房，细菌的耐药必然容易产生，但如停用该药一段时间，改用其它药物后，则该药的耐药性会降低。 鉴于这种情况，主动对一些抗菌药物进行有计划的轮换或循环使用，同时监测细菌耐药性。如美国有主张每个季度更换抗菌药物一次；也有主张采取每半年固定使用12种抗菌药物，一年半更换三次。但这种方法还存在药物选择、轮换周期及耐药性监测等一些问题，是否需普遍使用值得探讨。 降

20、阶梯治疗 是一种抗感染的经验性治疗方案，限用于ICU的HAP病人或VAP病人以及高度怀疑有耐药菌感染和有威胁生命的危险因素存在的病人。 方法是初始抗菌治疗时就给于足够广谱的能够覆盖所有可能致病菌的抗菌药物，或“biggun”，以防止病情迅速恶化。随后（4872小时或更长些）根据病原学检查结果及临床情况，适时地降阶梯，调整抗菌药物，使之更具有针对性。 序贯治疗 是指在中度重度感染患者先给于静脉用药，待35天病情显著改善或稳定后改为口服用药，条件是没有并发症和胃肠能耐受。其优点是能节约医疗资源，降低费用支出，减轻医务人员工作量，并可提早出院，减少交叉感染。 在这一方面，尚需医务人员对病人及其家属多做耐心细致的工作。 要做好抗菌药物的合理应用，必须做好病人、病原微生物和抗菌药物三方面的工作。这三者是有机结合的统一体，缺一不可。在这一方面医务人员辅助检查人员的工作是关键。 医生的医德、责任性，医生的知识和经验水平，辅助检查人员的配合程度等都将影响合理用药的好坏，影响药物的选择和治疗效果。 同时病人及其家属有时也会影响用药，如病情严重程度、经济状况以及配合程度等。另外，药品的供应情况，药品供应商和推销员的影响，药品包装及说明书的撰写是否规范等都可能对用药有影响，也值得注意。 院内获得性感染 主要致病菌： 铜绿假单孢、不动杆菌、金葡菌； 细菌耐药性较高；青霉素