急慢性泌尿系感染刘炳岩简

1、泌尿系感染泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）概念 泌尿系感染又称尿路感染是指病原体在人体内尿中生长繁殖并侵犯尿路粘膜或组织而引起的尿路炎症。 尿路自洁功能 尿液冲刷 输尿管膀胱连接处活瓣防止尿液返流 前列腺液的杀菌作用 尿路黏膜的杀菌能力 IgG、IgA等抗体 吞噬细胞 尿液的酸碱度及张力：高渗、低pH发病机制致病菌 细菌 G-肠杆菌属：其中大肠埃希菌约占80% 肠球菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属细菌、铜绿假单胞菌 真菌 主要为念珠菌属 多有易感因素：糖尿病、留置导尿和长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂 少见：病毒、支原体、衣原体、寄生虫（如阴道滴虫）*95

2、%以上为单一细菌感染，极少数为混合感染，厌氧菌感染临床罕见。 发病机制感染途径 上行感染：95% 粪源性病原菌经由尿道、膀胱、输尿管、肾盂乃至肾脏髓质 可累及单侧或双侧 血源性感染：仅占3% 金黄色葡萄球菌菌血症经淋巴感染： 通过下腹、盆腔器官与肾脏毛细淋巴管的交通支 有争议，即使有，也罕见 发病机制易感因素 尿路梗阻 最主要的易感因素，其UTI的发生率较正常人高12倍 由尿路解剖或功能异常引起，包括结石、肿瘤、膀胱憩室等 有这种情况的UTI称为复杂性UTI。 尿路畸形和结构异常 先天性肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、多囊肾、肾下垂等 可引起尿液排泄不畅和肾内返流，易引发UTI 膀胱输尿管返流

3、细菌移位 肾髓质局部的杀菌能力弱：血流供应较少、高渗和氨浓度影响吞噬细胞和补体的活力发病机制易感因素 尿道插管及器械检查 一次导尿后，UTI的发生率为1-2% 留置导尿管3天以上，UTI的发生率超过90% 膀胱镜检查或逆行肾盂造影等有创性检查 机体抵抗力下降 长期卧床 糖尿病 长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂 新生儿和小婴儿、老年人*有上述危险因素者常出现混合感染或各种非常见病原感染：厌氧菌、真菌（念珠菌、酵母菌）、变形杆菌等发病机制易感因素 女性尿道解剖特点： 尿道短而宽 位于阴道与直肠之间，极易受阴道分泌物和粪便的污染而发生UTI 遗传因素：可能与患者的ABO血型及内分泌功能状态有关，反复发

4、作UTI的女性，其家族中UTI的发生率较高流行病学 常见于育龄已婚女性： 约20%-50%的妇女一生中会患一次UTI 未婚女性的UTI发病率为2% 已婚后则增至5% 孕妇细菌尿的发生率约为7% 婴幼儿： 1岁以内的，男婴多见，因男性先天性尿路畸形者相对较多 1岁以后，女孩发生率增加； 青少年： 6-18岁，女学生UTI的发病率为1.2%，而男学生仅为0.030.04%； 成年男性： 极少发生，50岁后由于前列腺增生，UTI的发病率增加，约为7%； 老年(男、女) ：发病率可高达10%，但多为无症状的细菌尿 部位 上尿路感染：肾盂肾炎pyelonephritis 下尿路感染：膀胱炎cystiti

5、s、尿道炎urethritis*下尿路感染可单独存在，上尿路感染则常伴发下尿路感染 病程 急性 慢性 症状 症状性尿路感染 无症状尿路感染 有无尿路功能上或解剖上的异常 非复杂性尿感 复杂性尿感指：伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能或解剖上的异常 病史 初发 再发 复发：指治疗后症状消失，尿菌转阴，在4周内（多在1周内）再出现，致病菌与为原感染菌株相同，常见于急性肾盂肾炎 重新感染：是指治疗后症状消失，尿菌转阴，一段时间后（多在在4周后）由不同菌株再次感染而发病，多见于急性膀胱炎临床分类临床表现急性膀胱炎 约占UTI中的60% 尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适感 一

6、般无明显的全身感染症状 常有白细胞尿，约30%患者有血尿，偶可见肉眼血尿 75%以上的致病菌为大肠杆菌，已婚妇女可为凝固酶阴性葡萄球菌，大约在15%左右临床表现急性肾盂肾炎 急性起病，可有或无膀胱刺激症状 常有腰痛、肋脊角压痛和/或叩痛及全身感染中毒性症状，如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐等 外周血白细胞升高，血培养可能阳性 患者的肾脏的浓缩功能可出现一过性下降，但随着病情的好转可逐渐恢复正常 致病菌多为大肠杆菌，其次为变形杆菌、肺炎克雷白杆菌等，仅约5%为粪链球菌等引起临床表现慢性肾盂肾炎 概念理解： 并非由急性肾盂肾炎反复发作演变而来，纵有也罕见 病理改变除慢性间质性肾炎改变外，还必须有肾盂

7、、肾盏炎症、变形和纤维化或肾盏内有脓液 机制：在尿路解剖异常的基础上发生的 伴有返流的慢性肾盂肾炎（返流性肾脏病） 慢性梗阻性肾盂肾炎（伴有梗阻的慢性肾盂性炎） 极少数为特发性慢性肾盂肾炎 临床表现慢性肾盂肾炎 临床表现 有尿路感染存在或曾有尿路感染病史 多有有尿路解剖或功能异常，如梗阻或返流等 慢性肾小管间质损害表现：多尿、夜尿；高血钾和酸中毒、高血压；肾小管损害与肾小球损害不成比例 实验室检查 白细胞尿、尿细菌学检查阳性 早期尿NAG、2-微球蛋白排泄增多，尿渗透压降低 肾功能：Cr、BUN晚期可升高 特殊检查 静脉肾盂造影（IVP）：局灶性粗糙的肾皮质疤痕，伴有附属的肾乳头收缩和肾盞的扩

8、张和变钝。疤痕常见于上、下极 DSA与：可了解肾脏形态、检测肾脏疤痕临床表现慢性肾盂肾炎 诊断中的注意事项 不能依据病史的长短来划分急、慢性肾盂肾炎 持续肾小管功能损害亦仅有参考价值 慢性肾盂肾炎可仅有尿感的病史，而无尿感检查的证据 影像学检查是诊断的关键 尿路解剖学的异常临床表现非典型表现形式 无症状菌尿 尿检查发现有意义的菌尿，但无尿路感染症状 常在常规体检时意外发现 发病率随年龄增长而升高，60岁妇女，可达10% 常伴尿路畸形和既往症状尿路感染史 病原体多数为大肠杆菌 继发性高血压 长期低热 发作性血尿辅助检查 尿常规 尿细菌学检查 影像学检查 其他实验室检查 血常规 尿化学检查 肾功能

9、尿常规 标本留取方法 要用清洁容器 留取新鲜尿标本及时送检。放置数小时，白细胞即破坏 标本清洁：女性要清洁外阴，勿混进白带。 留取中段尿。 尿液不少于10毫升 尿路感染者白细胞尿常呈间歇性，宜多次反复检查。尿常规的分析 尿常规 白细胞尿（又称脓尿），白细胞5个/HP 白细胞管型，要考虑肾盂肾炎。 尿红细胞不等， 蛋白阴性+甚至3+。 妇科炎症时尿中也可查到有白细胞，但不能诊断尿路感染 大肠杆菌、副大肠杆菌、克雷伯菌：阳性 产气、变形、绿脓、葡萄球菌：弱阳性细菌学检查 意义： 定性诊断：根据尿液中的细菌数量确定诊断 病原学及药敏确定，指导治疗 方法： 清洁中段尿细菌定量培养、耻骨上膀胱穿刺 普通

10、培养、L型培养、厌氧菌培养、结核培养 清洁中段尿留取注意点： 在用抗生素前或停用抗生素5天后留尿标本 为使尿液在膀胱内停留时间较长，一般68h，有足够繁殖时间，并取晨第一次尿作为标本 留尿时严格无菌操作 有条件者尤其是经验性治疗无效者均应进行培养细菌学检查 诊断标准： 清洁中段尿培养菌落数105/ml确诊，104105/ml为可疑， 104/ml为污染 ； 无症状者，需连续2次培养均 105/ml ，且为同一种细菌 清洁离心中段尿沉渣WBC5个/HP，且涂片找到细菌者 导尿细菌定量培养105m1； 对于意识障碍或其它原因不能取清洁中段尿标本的患者，可做耻骨上膀胱穿刺取尿培养，有菌生长； 若致病

11、菌为球菌，菌落数103/ml 。 镜检：取一滴尿液涂片做革兰氏染色 油镜下每视野1个细菌菌落计数105/ml上下尿路感染鉴别定位诊断 临床症状有发热（38）、腰痛、肾区叩痛或尿中白细胞管型者多为肾盂肾炎 治疗后症状消失，但又复发者；单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎 治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其他疾病所致，或X光肾盂造影有异常为肾盂肾炎上下尿路感染鉴别定位诊断 直接定位法 输尿管导尿和膀胱冲洗法，准确性高，但属于创伤性检查 膀胱灭菌后尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性为膀胱炎 间接定位法： 尿抗体包裹细菌（ACB）检查：阳性者多为肾盂肾炎，阴性多为膀胱炎。（肾盂肾炎为肾实质感染，

12、机体可产生抗体将病菌包裹） 尿2MG测定：急性肾盂肾炎患者的尿2MG水平更高 N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：分布在肾脏的近曲小管，当小管上皮细胞变性、坏死时，尿液中NAG含量明显增加。肾盂肾炎肾盂肾炎膀胱炎膀胱炎临床表现全身+局部局部白细胞管型有无尿ACB尿NAGN尿2-MGN尿渗透压、比重N尿PHN膀胱冲洗灭菌法尿培养尿细菌数不变减少治疗抗菌素可自限细菌学检查的假阴性和假阳性 假阳性 中段尿标本收集不合标准，粪便、白带的污染 尿标本室温放置超过1小时接种 接种和检验技术上的错误 假阴性 近1周有应用抗生素的病史 尿液在膀胱停留时间不足6小时 过多饮水造成细菌稀释 有些尿路感染排菌为间歇

13、性 L型细菌感染：由于致病菌在抗生素、或补体、抗体、溶菌酶的作用下，胞膜破裂，仅存原浆质，但仍长期保持生命力，一旦环境好转，可恢复原型，使尿感复燃。仅能生存于高渗环境（如肾髓质），在普通培养基中不能生长影像学检查B超静脉肾盂造影+断层摄片排泄性膀胱尿路造影动态、静态肾核素造影CT扫描诊断应尽可能明确鉴别诊断 全身性感染性疾病 肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎与反复尿感的鉴别： 慢性肾盂肾炎的诊断，必须有影像学检查的证据，特征为肾盂、肾盏变形，肾外形凸凹不平、两肾大小不等 临床上多伴有肾小管功能减退（尿浓缩功能减退）的表现 病史长短不能作为诊断本病的依据慢性肾炎慢性肾盂肾炎肾小球病变重轻肾小管病变轻重蛋

14、白尿多，非选择性少，选择性尿菌培养阴阳X线 B超双肾缩小大小不等，表面不平抗炎效果无效有效鉴别诊断 尿道综合征（无菌性尿频排尿不适综合征） 定义：仅有尿路刺激症状，而无脓尿及细菌尿的患者 病因：尿道局部损伤、刺激、过敏，尿道动力学功能异常、逼尿肌与括约肌共济失调，下尿路非感染性疾病，焦虑性神经官能征等 多见于中年妇女 尿频较排尿不适更为突出，多数患者有长期使用抗生素治疗而无效的病史，常伴有明显的心理因素 经检查排除了细菌、结核、真菌的可能 抗菌素治疗无效 服用地西泮（diazepam）、谷维素（oryzanol）有一定疗效鉴别诊断 肾结核 本病尿频、尿急、尿痛症状更为突出，可有无痛性血尿（约占

15、63%）和脓尿 可出现发热、盗汗、体重下降及全身不适 约50%患者有陈旧性肺结核病灶 一般抗菌药物治疗无效 尿液普通细菌培养和肾结石发生率较一般人群高 24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率可达70%；晨尿培养结核分支杆菌阳性；PPD阳性 X线腹部平片（KUB）可见肾实质钙化灶，晚期整个肾脏钙化（肾自截）；静脉肾盂造影（IVP）在病变早期可完全正常，后期可见输尿管狭窄及“腊肠样”和“串珠样”特征性改变 注意肾结核常可与UTI并存，如经经抗菌药物治疗后，仍残留有UTI症状或尿沉渣异常者，应高度警惕肾结核治疗 一般治疗 抗感染治疗 积极矫治尿路畸形治疗一般处理： 休息、多饮水、外阴清洁 供给足够热卡、丰

16、富蛋白质、维生素 对症：解热镇痛剂、阿托品减轻尿路刺激症状、碱化尿液 与性生活有关的尿感，性交后即排尿并按常量服用一次抗菌药 膀胱-输尿管反流者，“二次排尿”：于排尿后5分钟左右再行排尿一次，认为可以减轻膀胱输尿管返流。 抗生素应用原则 经验性抗感染 首选对G杆菌有效的抗生素 考虑可能的感染途径 不盲目使用广谱抗生素 重视尿培养及药敏：选用对致病菌敏感的药物 抗菌药在尿和肾内的浓度要高 对肾功能损害小 联合用药的指征 单一用药失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现 足够疗程治疗 经验性抗菌治疗： 最好在留取尿标本后进行 一般选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素 大肠杆菌 喹诺酮类抗生素耐药率70%

17、头孢哌酮/舒巴坦（cefoperazone sodium sulbactam sodium）及哌拉西林/他唑巴坦（piperacillin tazobactam）具有较高的敏感性，一般对四代头孢菌素及新一代的氨基糖苷类抗生素奈替米星（netilmicin）及亚胺培南西司他丁钠（imipenemcilastatin sodium）高度敏感 口服抗生素目前多选用头孢呋辛酯（cefuroxime axetil）、头孢克肟（cefixime）、呋喃妥因和复方磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole）等 急性膀胱炎 诊断注意事项 不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查 有真性细菌尿者，有膀胱

18、刺激征,无明显的全身感染症状，可诊急性膀胱炎 有明显急性膀胱刺激征的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿细菌培养菌落计数102个ml，无明显的全身感染症状，亦可拟诊为膀胱炎，并等待细菌培养结果 对于以尿急、尿频、排尿不适为主要表现之妇女，可不必做尿培养，先按膀胱炎，给予单剂或3天疗法，之后追踪病人症状及尿菌情况，治愈者则考虑为膀胱炎 如果症状持续存在，一定要做尿培养，若为真性菌尿则根据药敏结果调整治疗急性膀胱炎 单剂量疗法 复方磺胺甲噁唑2.0 顿服，或头孢克肟0.2 顿服。头孢呋辛酯、呋喃妥因等的疗效均较好 单剂量疗法不能有效清除肠道及阴道中寄生的致病菌，因此，病情复发常是来源于上述部位细菌的重

19、新感染 3日疗法 优于单剂疗法，疗效比较肯定，对于急性膀胱炎的治愈率与传统的14日疗程相当，副作用及药费较少 复方磺胺甲噁唑1.0 Bid+碳酸氢钠(Soda)1.0 Bid，共计3天；或呋喃妥因0.1 Tid，共计3天；或头孢克肟0.1 Bid，共计3天 一般来说，对于首次发生急性膀胱炎者，给予单剂疗法，对于反复发作者给予3日疗法 注意，男性患者、孕妇UTI、复杂性UTI，或拟诊为肾盂肾炎的患者不宜使用3日疗法2.1 急性膀胱炎的处理初诊单剂疗法三天疗法复诊停药七天无症状有症状无症状中段尿培养阴性治愈一月后复查阳性肾盂肾炎有症状尿培养、尿常规 （+） （+）肾盂肾炎尿培养、尿常规 （-） （

20、-）非感染性尿道综合症尿培养、尿常规 （-） （+）感染性尿道综合症急性肾盂肾炎 一般原则： 根据病情严重程度决定治疗方案 通常选用血、尿浓度均较高的抗生素，最好使用杀菌药 一般选用头孢菌素类或氨基糖苷类抗生素，复方磺胺甲噁唑或阿莫西林等也能达到上述目的，如致病菌对喹诺酮类抗生素敏感，也可考虑使用 急性肾盂肾炎的患者在病情允许时，应尽快作有关尿路影像学及尿路B超检查，以确定有无尿路梗阻急性肾盂肾炎 轻型急性肾盂肾炎 指经3日疗法治疗失败的UTI，或有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的患者 复方磺胺甲噁唑1.0 Bid+碳酸氢钠1.0 Bid或呋喃妥因0.1 Tid或头孢拉啶（cephradine）0

21、.25 Qid+Soda1.0 Bid或头孢克肟0.1 Bid或阿莫西林(amoxicillin)0.5 Tid，共计3天 如有效继续用药至14天疗程；如无效则根据药敏更换药物。急性肾盂肾炎 重型急性肾盂肾炎 发热38.5，血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者 宜静脉输注抗菌药物 经验用药通常选用头孢哌酮/舒巴坦，2.0-4.0 Bid或头孢噻肟钠（cefotaxime sodium）2.0-4.0，Bid或选用氨基糖苷类抗生素,如阿米卡星(amikacin)0.2 Bid或奈替米星0.1 Q8h-Q12h；还可选用单环型-内酰胺类抗生素，如噻肟单酰胺菌素（aztreonam，氨曲南），0.

22、5-2.0 Q8h-Q12h,该药对革兰氏阴性杆菌和铜绿假单胞菌的作用与第三代头孢类抗生素相近 在获得药敏结果后，可酌情换用抗菌药物 静脉用药至患者退热72小时后，改用口服有效的抗菌药物，完成14天疗程慢性肾盂肾炎 治疗目的 纠正尿路异常和控制感染 防止肾功能进一步损害。 一般治疗 注意个人卫生，摄入充足水份 避免便秘，定期排空膀胱，睡前排尿，以便减轻膀胱内压力及减少残余尿，可行“二次排尿” 外科治疗：解除尿路解剖或功能的异常慢性肾盂肾炎 内科治疗 中心环节是长程低剂量抑菌疗法，可减少肾疤痕的发生。 每晚睡前排空膀胱后口服单一剂量的抗菌药，夜间尿液在膀胱积集，尿中含有较高浓度的抗生素，可抑制细

23、菌。亦可一周用3次，用量为每日剂量的1/31/2。 可选择复方新诺明半片，呋喃坦啶50mg100mg，羟氨苄青霉素0.51.0、头孢菌素250mg或TMP50100mg 确切疗程仍未有定论。在儿童有学者主张用至青春期或至返流消失后1年，成年病例至少用1年以上。有人认为，将抗生素分为数组，定期交替使用对防止耐药性有好处 如对上述药物过敏或耐受，可选用氧氟沙星等喹诺酮类药物，如氧氟沙星0.1g，每晚睡前服用。但因易产生抗药性，故不宜常规使用。 在慢性肾盂肾炎过程中如有急性发作，应及时积极治疗，以减少肾疤痕形成 高血压可加速肾功能恶化，故控制血压很重要 已发展至慢性肾功能衰竭，则同时按一般慢性肾功能

24、不全治疗。UTI疗效的评定标准 见效：治疗后复查细菌尿转阴 治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴，在停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查一次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的UTI已治愈 治疗失败：疗程结束后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌转阴，但于第2、6周复查尿菌阳性，且为同一菌株再发的UTI的治疗 抗菌药物3天疗法，在疗程完毕后7天复查 如症状消失，细菌尿转阴，没有白细胞尿，则可认为治愈，提示为重新感染 对于常再发者（平均每年发作超过3次）应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法做预防性治疗， 如用3日疗法后治疗失败 即复查时仍有细菌尿，甚或有白细胞尿和膀胱刺激症状，如能排除所用抗

25、菌药物对致病菌不敏感，提示为复发性肾盂肾炎 按药敏结果选用有效的强有力的杀菌性抗菌药物，如复方磺胺甲噁唑1.0 Bid或阿莫西林(amoxicillin)0.5 Tid或头孢克肟0.1 Bid，治疗6周，如不成功，可考虑延长疗程或改用静脉给药 复发者应作IVP或核磁共振泌尿系统水成像(MRU)等,明确尿路的结构和功能是否存在异常妊娠期UTI 妊娠妇女易患无症状性细菌尿和膀胱炎治疗原则与一般UTI相同，通常采用7日疗法宜选用对母体、胎儿毒性最小的抗生素并要注意在妊娠期应全程随访禁用对胎儿毒性较大的四环素（tetracycline）和氯霉素（chloramphenicol）；喹诺酮类抗生素影响胎儿

26、骨质发育也应避免使用；-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素应慎用妊娠期UTI 妊娠期急性膀胱炎的治疗 头孢拉啶（cephradine）0.25 Tid或阿莫西林0.25 Tid或头孢唑啉（cephalexin）0.25 Tid或复方磺胺甲噁唑1.0 Bid，共服7天 治疗后要复查以确证治愈，以后每个月定期要作尿细菌定量培养，直至分娩 注意复方磺胺甲噁唑在产前3日不要服用，否则可能引起胎儿发生核黄疸 妊娠期急性肾盂肾炎的治疗 选用血药浓度与肾实质内浓度均较高的抗生素，以氨苄西林纳/氯唑西林钠（ampicillin sodium and cloxacillin sodium）和头孢菌素类抗生素为宜

27、发热时应静脉给药，退热48h后可改口服治疗，疗程至少3周 在妊娠期反复发生UTI者，可给予抗生素6周疗程男性UTI 男性UTI不适合短程疗法，一般选用复方磺胺甲噁唑、或头孢克肟、或左氧氟沙星等抗生素治疗2周。 对于常规治疗后再发感染的病例，要高度警惕前列腺炎 对于急性前列腺炎的治疗可分两步进行 先采用静脉给药的方式，经过1-2周症状缓解后，改为口服抗生素巩固治疗，总疗程4-6周，部分病例则需要治疗12周以上 口服抗生素以复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类抗生素和阿奇霉素（azithromycin）疗效较好，最好根据药敏结果选择抗生素 对于再发者给予上述同样的治疗，反复发作者可以考虑采用长疗程低剂量抑菌

28、疗法。 老年妇女的UTI 绝经后女性UTI的发生率明显增高 雌激素水平的下降，尿道内皮和阴道对致病菌的敏感性增高； 泌尿生殖系统逐渐萎缩，骨盆张力减退，故排尿后膀胱内的残存尿仍较多易于细菌生长； 老年人常有肾集合管息室，易使细菌存留。 老年女性的UTI，临床表现差异较大，有些患者的UTI症状可自行缓解；有些则表现为高热，出现严重的感染中毒症状，甚至短时间内发生休克，危及生命 治疗：原则上与成年人UTI治疗方案相同。 雌激素替代治疗对于防止老年妇女UTI的发作和复发至关重要 可使其阴道菌群中乳酸杆菌的数量增加，阴道PH值下降 常用药物：替勃龙（tibolone）2.5mgQd；福润（gaifur

29、un）1-2片 Qd，共3周；已烯雌酚（diethylstilbestrol）栓剂QN，疗程7天。 无症状性菌尿 女性的无症状细菌尿可以不予治疗，因长期观察未见不良后果； 老年人的无症状细菌尿也可以不予治疗，因治疗与否与寿命无关 尿路有复杂情况者出现无症状细菌尿，因不易根治也可以不用药 但是学龄前儿童的无症状细菌尿要给予治疗 妊娠妇女的无症状细菌尿必须积极治疗，对于保护母亲和胎儿都是有益的（如不治疗后期会发生急性肾盂肾炎，且发生子痫的危险性增加，早产或胎儿出生后体重不足） 如有真性菌尿，无论有无症状，均同样给予抗生素14天疗程（见妊娠期UTI的治疗） 如经治疗后人仍有细菌尿，则应进行长程低剂量

30、预防性治疗 留置导尿管的UTI 多为无症状UTI，2%-4%的患者可发展为败血症 预防 严格掌握留置导尿管适应症 原则上控制在3天以内并尽可能及早拔除 插尿管时要严格无菌操作，留置尿管加强护理 必须使用无菌的密闭引流系统 尿袋应置于膀胱水平以下，并定期放空尿袋 当引流管道阻塞而尿流不畅时，应及时更换 如有条件，留置导尿管的患者宜住隔离病房 治疗上 如出现UTI症状，应立即给予抗菌药物治疗并及时更换导尿管 必要时考虑改变引流方式，如改为间歇导尿或耻骨上膀胱造瘘 对无症状菌尿者，可暂不治疗，直至导尿管拔除后再治疗 UTI并发症 革兰阴性杆菌败血症 重型肾盂肾炎 常合并重症疾病，如糖尿病、终末期肾病

31、以及尿路梗阻 发病凶险，寒战、高热，血压下降甚至休克 预后较差，死亡率高。 肾乳头坏死： 重型肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻 寒战、高热、剧烈腰痛、腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，堵塞肾小管时可发生肾绞痛 可并发革兰阴性杆菌败血症和（或）急性肾衰竭 IVP可见肾乳头区有“环形征” 治疗：有效地控制感染和解除尿路梗阻等UTI并发症 肾周围脓肿 重型肾盂肾炎直接扩展所致 致病菌常为革兰阴性杆菌 多有糖尿病、尿路结石等易感因素 表现为原有肾盂肾炎症状加重，出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧 B型超声、KUB、CT或MR等项检查有助于诊断 治疗主要是抗感染营养支持和（或）浓肿切开引流 肾

32、结石和尿路梗阻 变形杆菌可分解尿素产生尿素酶，尿内磷酸盐超饱和易形成结石 肾盂积水液、肾损预后 膀胱炎30以上为自限性，可在710天内自愈。约3050可经输尿管上行引起肾盂肾炎 非复杂性UTI经治疗后，90%以上的患者可以治愈，但易复发 复杂性UTI治愈率低，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿存在或经常复发 复杂性UTI可演变为慢性肾盂肾炎，而非复杂性者则很罕见 慢性肾盂肾炎反复发作或迁延不愈可发展为慢性肾衰预防1多饮水，勤排尿。每饮水量：三大杯、尿量2升以上预防美容作用2保持阴部清洁消毒剂冲洗。易引起尿道综合征或其它感染！预防（Prevention） 3尽可能避免尿路器械使用4性交后排尿并常用量

33、服1次抗菌药。对反复由上述原因引发者可采用5膀胱-输尿管反流者可“二次排尿”。6.加强锻炼、增强体质发病机制易感因素 尿道插管及器械检查 一次导尿后，UTI的发生率为1-2% 留置导尿管3天以上，UTI的发生率超过90% 膀胱镜检查或逆行肾盂造影等有创性检查 机体抵抗力下降 长期卧床 糖尿病 长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂 新生儿和小婴儿、老年人*有上述危险因素者常出现混合感染或各种非常见病原感染：厌氧菌、真菌（念珠菌、酵母菌）、变形杆菌等临床表现急性膀胱炎 约占UTI中的60% 尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适感 一般无明显的全身感染症状 常有白细胞尿，约30%患者有血尿，偶可见肉眼血尿 75%以上的致病菌为大肠杆菌，已婚妇女可为凝固酶阴性葡萄球菌，大约在15%左右临床表现急性肾盂肾炎 急性起病，可有或无膀胱刺激症状 常有腰痛、肋脊角压痛和/或叩痛及全身感染中毒性症状，如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐等