急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择

1、急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择及抗生素选择鼻窦炎的重要影响：美国鼻窦炎的重要影响：美国 是一个严重的社会经济问题 每年16%的成年人诊断急性细菌性鼻窦炎(ABS)1 是花费最大的前位健康问题之一2 1996年: 万次门诊和急诊3 每年花费为$35亿 4 ABRS占抗生素应用第5位 占儿童应用抗生素处方量的9% 占成年人抗生素处方量的21%1. Brook I. Ann Otol Rhinol Larynogl. 2000;182(suppl):2-20.2. Goetzel RZ et al. J Occup Environ Med. 2003;45:5-14.3. Kaline

2、r MA et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;116:S1S20.4. Ray NF et al. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:408-414.鼻窦炎的影响鼻窦炎的影响 在美国每年1 1200万天误工 5900万天活动受限 2000万天卧床 是初级医疗保健咨询的最常见原因之一1,2 可以导致严重的并发症，降低病人的生活质量（QOL），降低工作效率1-41. Brooks I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;182(suppl):220.2. Laurier C et a

3、l. Pharmacoeconomics. 1999;15:97113.3. Dykewicz MS. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:S520S529.4. Mucha SM, Baroody FM. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003;3:33-38. 儿童和成人每年分别约有38次和23次病毒性上呼吸道感染 约0.5%2%形成继发性急性细菌性鼻窦炎 美国每年有2000万个急性细菌性鼻窦炎病例 按此估计，我国每年有1亿个急性细菌性鼻窦炎病例？Ahn J et al. International Society of Ph

4、armacoeconomic Outcomes Research 2002. Poster PIN 14 (PROMPT study).鼻窦炎的影响鼻窦炎的影响鼻窦炎的分类鼻窦炎的分类 (根据病程进行划分根据病程进行划分) 急性 周以内 亚急性 4到12周 急性复发性 每年至少次复发，每次复发均可以完全缓解 慢性 12 周 慢性鼻窦炎急性发作 慢性症状突然恶化，经过治疗可以恢复到基线水平Benninger MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:S1-32.诊断诊断: ABS 临床表现临床表现 面部疼痛/压力感/ (单侧) 鼻充血 鼻分泌物

5、/脓性分泌物 嗅觉减退/嗅觉丧失Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.Desrosiers M. J Otolaryngol. 2002;31(suppl 1):31-41. 发热 鼻后滴涕 乏力 上颌部牙痛 咳嗽 耳内压力感/耳胀诊断诊断: ABS 临床表现临床表现Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.Desrosiers M. J Otola

6、ryngol. 2002;31(suppl 1):31-41.l 根据CT及MRI,难以与URI鉴别 其中90%在CT上有鼻窦受累， 2周后79%都明显改善或消失。l 医生需依据临床表现鉴别 - 57天缓解后，症状又加剧 -7-10天内症状不缓解 上呼吸道感染超过10天以上时，60%并发细菌感染。诊断诊断: ABS 细菌培养细菌培养上颌窦穿刺和抽吸术 在初级医疗单位不推荐 这种操作有一定痛苦 需要专业知识来降低并发症（例如：感染） 由于科研目的或复杂的感染Brook I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109:2-20.急性细菌性鼻窦炎的细菌学急性细

7、菌性鼻窦炎的细菌学(成人成人)42%27%7%7%8%6%3%肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌链球菌属链球菌属厌氧菌厌氧菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其它其它(4%)Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:144.急性鼻窦炎中的厌氧菌急性鼻窦炎中的厌氧菌 急性鼻窦炎患者厌氧菌的分离率为0 到12%1,2 急性上颌窦炎3 30% 仅分离出厌氧菌 13% 是需氧菌和厌氧菌的混合感染 有并发症的急性鼻窦炎4 38%仅分离出厌氧菌 43%是需氧菌和厌氧菌的混合感染1

8、. Edelstein DR et al. Laryngoscope. 1993;103:33-41.2. Sinus and Allergy Health Partnership. Otolarnygol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.3. Brook I. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:583-585.4. Mertens J et al. Oto-Rhino-Laryngologia Nova. 1998;8:285-289.急性鼻窦炎中的厌氧菌急性鼻窦炎中的厌氧菌 经常在急性鼻窦炎分离的厌氧菌属1,

9、2拟杆菌属. 梭形杆菌属消化链球菌疮疱丙酸杆菌 急性鼻窦炎患者分离出厌氧菌提示慢性疾病或口腔感染存在11. Poole MD. Am J Med. 1993;106:38S-52S.2. Spector SL et al. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:S107-S144.ABS抗生素治疗目标抗生素治疗目标 减轻临床症状1 杀死鼻窦中的细菌1 最大限度降低细菌负荷 清除细菌 “经过抗生素治疗，可是细菌依然存在，不仅可以造成感染早期复发，而且可能导致耐药菌”1 最大限度减少并发症或后遗症2-41. Agency for Health Care Policy a

10、nd Research (AHCPR). Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (March 1999). Available at /hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.2. Ball P et al. J Antimicrob Chemother. 2002;49:31-40.3. Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 2000;2:130-140.4. Kaiser L et al. Eur J Clin M

11、icrobiol Infect Dis. 2001;20:445-451.细菌性鼻窦炎抗生素治疗强度不够细菌性鼻窦炎抗生素治疗强度不够 ABS患者中自发缓解率为40%到50%1,2 抗生素可以降低50%的临床治疗失败率3,4 抗生素可以降低慢性鼻窦炎和其它严重并发症的发生，例如脑膜炎和脑脓肿，以及呼吸并发症4-61.Brook I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;182(suppl):220.2.Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-

12、S31.3.Benninger MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:1-7.4.Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (March 1999). Available at /hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.5.Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 20

13、00;2:130-140.6.Kaiser L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:445-451.1.Brook I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;182(suppl):220.2.Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.3.Benninger MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:1-7.4.Agency f

14、or Health Care Policy and Research (AHCPR). Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (March 1999). Available at /hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.5.Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 2000;2:130-140.6.Kaiser L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:445-4

15、51.l 抗生素应用普遍-滥用-病毒性鼻窦炎于细菌性鼻窦炎难以鉴别-临床上，疑诊者85%-98%使用抗生素l 抗生素应用不当-耐药菌株增加细菌性鼻窦炎常因抗生素耐药而治疗效果欠佳莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎氟喹喏酮对主要氟喹喏酮对主要ABS致病菌的致病菌的MIC90sBL = -内酰胺酶; MIC = 最低抑菌浓度 (mg/L).病原菌病原菌莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星左氧氟沙星左氧氟沙星肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎(PenS)0.06-0.250.51-2肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎(PenR)0.12-0.250.51-2流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 BL ()

16、0.03-0.060.030.03-0.32流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 BL (+)0.03-0.060.030.03-0.47卡他莫拉菌卡他莫拉菌 BL ()0.012-0.060.030.06卡他莫拉菌卡他莫拉菌 BL (+)0.012-0.060.030.06-0.094Blondeau JM. J Antimicrob Chemother. 1999;43(suppl B):1-11.莫西沙星：对莫西沙星：对ABS致病菌，包括不常见的致病菌，包括不常见的致病菌都有出色的杀菌活性，致病菌都有出色的杀菌活性，致病菌致病菌MIC90 (g/ml)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌0.12厌氧菌厌氧菌

17、 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 消化链球菌属消化链球菌属 Prevotella spp2 10 d 头孢呋辛bid 慢性支气管炎急性发作 (AECB) 5 d 莫西沙星 7 d 克拉霉素 bid, 7 d 头孢呋辛 bid, or 7 d 阿莫西林 tid 社区获得性肺炎 (CAP) 7-14 d 莫西沙星 7-14 d 阿莫西林/克拉维酸tid +/- 克拉霉素 bid 是唯一一个有如此优越性的抗生素Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337-344.Wilson R et al. Poster presented at: 12th Annual Meeting

18、 of the European Respiratory Society; September 14-18, 2002; Stockholm, Sweden.Finch R. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:1746-1754.Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337344.ABS中莫西沙星中莫西沙星 7 天天与与头孢呋辛酯头孢呋辛酯 10 天天比较比较设计 个国家多中心 (n=60), 双盲，随机III期研究 患有ABS的成年人随机分组: 莫西沙星 400 mg qd，7 天或 头孢呋辛酯 250 mg bid

19、 10 天 通过拭子，插管，或鼻窦穿刺获取微生物学资料病人 ITT=493, 临床评价组=436; 微生物学评价组=224 平均年龄=40 ys 严重ABS患者在莫西沙星组的比例高于头孢呋辛酯组(43% vs 32%;P=.016)莫西沙星莫西沙星(7天天)比头孢呋辛比头孢呋辛(10天天)治疗治疗ABS有更好的临床和细菌学疗效有更好的临床和细菌学疗效Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337344.% 患者百分比1000204060临床成功率临床可评价患者96.790.7莫西沙星 (7 d)头孢呋辛酯 (10 d)治疗后4-7 d 细菌学成功率微生物可评价

20、患者94.583.580n=211n=225n=109n=115*95% CIs: 1.5%; 10.6%; 95% CIs: 3.6%; 19.7%.莫西沙星莫西沙星(7天天)比头孢呋辛比头孢呋辛(10天天)对于对于ABS 致病菌有更好的清除率致病菌有更好的清除率Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337344.*中位数; 统计学有显著性.% 致病菌的比例1000204060肺炎链球菌80莫西沙星(7 d) 头孢呋辛酯 (10 d)9794n=39n=4895849786n=29n=3510089n=14n=98983n=9n=12卡他莫拉菌全部流感嗜血

21、杆菌金黄色葡萄球菌MIC(g/mL)* 0.125 0.0160.03 1.00.06 0.50.06 1.0ABS研究中莫西沙星新治疗终点研究中莫西沙星新治疗终点 起效时间 细菌学清除 症状改善 恢复日常活动能力 对医疗资源的占用莫西沙星在有并发症的莫西沙星在有并发症的ABS和初始和初始治疗失败的急性上颌窦炎治疗失败的急性上颌窦炎(AMS)的疗效的疗效治疗 34天治疗后710 天临床成功率* 总成功率 205/216 (95%) 200/216 (93%) 一线治疗失败的AMS166/175 (95%) 有并发症的ABS 34/41 (83%)细菌学清除率*总清除率 88/92 (96%)8

22、9/92 (97%) *PP组; 临床改善; 临床治愈.Gehanno P et al. J Int Med Res. 2003;31:434-437.莫西沙星能更快缓解莫西沙星能更快缓解ABS症状，症状，活动能力活动能力:治疗循环治疗循环% 病人百分比400102030症状缓解2414 莫西沙星400 mg od 阿莫西林/克拉维酸 875 mg bid病人第3天的评价恢复正常活动3835*P.02.Rakkar S et al. Int J Clin Pract. 2001;55:309315.结论结论: 莫西沙星对莫西沙星对ABS的治疗的治疗 抗菌谱包括耐药的肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金

23、黄色葡萄球菌，厌氧菌 对主要的ABS致病菌有快速杀菌活性 药效优于其它氟喹喏酮和大环内酯类 可有效渗透入鼻窦粘膜组织，达到或超过主要ABS致病菌MIC90s的浓度，并持续大于24小时结论结论: 莫西沙星对莫西沙星对ABS的治疗的治疗(继续继续) 对于所有RTIs，包括ABS，莫西沙星均比标准治疗方案优越 比加酶抑制剂的青霉素，大环内酯类抗菌素和头孢菌素均优越 在ABS中，总临床和细菌学成功率分别为87% 到 97% 和 94% 到 96% 原始数据显示有更快的杀菌和症状缓解率 急性细菌性鼻窦炎治疗指南急性细菌性鼻窦炎治疗指南治疗指南治疗指南 年年美国鼻窦和变态反应健康合作组织美国鼻窦和变态反应

24、健康合作组织(SAHP) 轻症患者，最近周未用过抗生素: 阿莫西林/克拉维酸 阿莫西林 头孢呋辛酯 头孢泊肟酯 头孢地尼 轻症患者，最近周用过抗生素: 莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星 阿莫西林（大剂量） /克拉维酸 头孢曲松 联合治疗：大剂量阿莫西林或克林霉素，加头孢克肟或利福平Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:144.大环内酯对流感嗜血杆菌的治疗：“几乎所有研究均证明大环内酯与安慰剂相比，细菌清除率和临床有效率相似或稍高”ABS中抗生素治疗后果：中抗生素治疗后果： Marcha

25、nt/Poole 计划计划 鼻窦炎患者成功治疗预测模型: 细菌感染者(估计占就诊于初级医疗机构患者的60%) 全部患者 (估计在培养阴性患者中自发缓解率为88% ) 基于下列模型: 病原菌分布(美国资料) 耐药率(美国资料) 抗生素的PK/PD折点Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:144.氟喹喏酮类和阿莫西林氟喹喏酮类和阿莫西林/克拉维酸是治疗急性克拉维酸是治疗急性细菌性鼻窦炎最有效的药物细菌性鼻窦炎最有效的药物 Sinus and Allergy Health Partners

26、hip. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:144.治疗指南治疗指南: 加拿大加拿大, 2002 起始治疗: 阿莫西林 如果 72 96 h内无改善，或阿莫西林失败: 抗肺炎链球菌的氟喹喏酮类 (莫西沙星）, 克拉霉素 阿莫西林/克拉维酸 头孢菌素类(头孢克罗, 头孢克肟，头孢丙烯, 头孢呋辛)Desrosiers M et al. J Otolaryngol. 2002;32:1-12.治疗指南治疗指南: 法国法国, 2002 上颌窦炎 阿莫西林/克拉维酸 二代和三代头孢菌素 普那霉素 额窦，筛窦，和蝶窦炎，或更严重的鼻窦炎，或上颌窦炎的一线治疗 也包

27、括抗肺炎球菌的氟喹喏酮抗生素（莫西沙星） “阿莫西林和大环内酯不再适合治疗急性细菌性鼻窦炎”Agence Franaise de Securit Sanitaire des Produits de Sant. Spectres dactivit antimicrobienne (June 2002). Available at www.agmed.sante.gouv.fr(English Translation)治疗指南治疗指南: 德国德国, 2003 阿莫西林经验性治疗 5%到10% 的患者出现非过敏性皮炎 对于病情更严重的患者，或有危险因素者，或一线治疗失败者 氨基青霉素酶抑制剂，二代头

28、孢菌素，头孢噻肟替代药: 氟喹喏酮 (莫西沙星) 三代头孢菌素 Deutsche Gesellschaft fr Hans-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Leitlinie Antibiotiktherapie bei Infektionen an Kopf und Hals (January 2003). Available at www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF(English Translation)治疗指南治疗指南: 西班牙西班牙, 2003 轻度上颌窦炎 阿莫西林 中度上颌窦炎，额窦炎，

29、或蝶窦炎，或有严重基础疾病的患者 莫西沙星 氟喹喏酮的替换药：阿莫西林/克拉维酸，泰利霉素 严重的或有并发症的鼻窦炎 静脉三代头孢菌素 替代药：静脉阿莫西林/克拉维酸Sociedad Espaola de Quimioterapia y Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial. Rev Esp Quimioterap. 2003;16:239-25(1). (English Translation)谢谢各位！诊断诊断: ABS 临床表现临床表现Sinus and Allergy Health Partne

30、rship. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.Desrosiers M. J Otolaryngol. 2002;31(suppl 1):31-41.l 根据CT及MRI,难以与URI鉴别 其中90%在CT上有鼻窦受累， 2周后79%都明显改善或消失。l 医生需依据临床表现鉴别 - 57天缓解后，症状又加剧 -7-10天内症状不缓解 上呼吸道感染超过10天以上时，60%并发细菌感染。诊断诊断: ABS 细菌培养细菌培养上颌窦穿刺和抽吸术 在初级医疗单位不推荐 这种操作有一定痛苦 需要专业知识来降低并发症（例如：感染） 由于科研目的或复杂的

31、感染Brook I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109:2-20.急性鼻窦炎中的厌氧菌急性鼻窦炎中的厌氧菌 急性鼻窦炎患者厌氧菌的分离率为0 到12%1,2 急性上颌窦炎3 30% 仅分离出厌氧菌 13% 是需氧菌和厌氧菌的混合感染 有并发症的急性鼻窦炎4 38%仅分离出厌氧菌 43%是需氧菌和厌氧菌的混合感染1. Edelstein DR et al. Laryngoscope. 1993;103:33-41.2. Sinus and Allergy Health Partnership. Otolarnygol Head Neck Surg.

32、 2000;123:S1-S31.3. Brook I. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:583-585.4. Mertens J et al. Oto-Rhino-Laryngologia Nova. 1998;8:285-289.1.Brook I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;182(suppl):220.2.Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.3.Benninge

33、r MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:1-7.4.Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (March 1999). Available at /hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.5.Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 2000;2:130-140.6

34、.Kaiser L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:445-451.l 抗生素应用普遍-滥用-病毒性鼻窦炎于细菌性鼻窦炎难以鉴别-临床上，疑诊者85%-98%使用抗生素l 抗生素应用不当-耐药菌株增加细菌性鼻窦炎常因抗生素耐药而治疗效果欠佳氟喹喏酮对主要氟喹喏酮对主要ABS致病菌的致病菌的MIC90sBL = -内酰胺酶; MIC = 最低抑菌浓度 (mg/L).病原菌病原菌莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星左氧氟沙星左氧氟沙星肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎(PenS)0.06-0.250.51-2肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎(PenR)0.12-0.250.51-2流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 BL ()0.03-0.