第11章镇静催眠药和抗惊厥药

1、1上节回顾上节回顾患者，女，有上呼吸道感染病史，近日出患者，女，有上呼吸道感染病史，近日出现心悸、乏力、眩晕等症，休息时心率现心悸、乏力、眩晕等症，休息时心率110次次/分，心电图提示：窦性心动过速。分，心电图提示：窦性心动过速。1. 可用下列哪个药物治疗：可用下列哪个药物治疗：A 阿托品阿托品 B 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 C 酚妥拉明酚妥拉明 D 普普萘洛尔萘洛尔 E 多巴胺多巴胺22. 此药不能用于：此药不能用于：A 心绞痛心绞痛 B 高血压高血压 C 充血性心衰充血性心衰 D 支气支气管哮喘管哮喘 E 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤3. 哪项不是此药的不良反应：哪项不是此药的不良反应：A 抑郁症

2、抑郁症 B 反跳现象反跳现象 C 高血糖高血糖 D房室传导房室传导阻滞阻滞 E 支气管哮喘支气管哮喘3作用于中枢神经系统的药物作用于中枢神经系统的药物 第第11章至第章至第17章章4中枢神经系统（中枢神经系统（CNS）药理学特点）药理学特点 作用于作用于CNS的药物：中枢兴奋药和中枢抑制药。的药物：中枢兴奋药和中枢抑制药。 中枢兴奋的表现：由弱至强为欣快、失眠、不安、幻觉、中枢兴奋的表现：由弱至强为欣快、失眠、不安、幻觉、妄想、躁狂、惊厥等。妄想、躁狂、惊厥等。 中枢抑制的表现：镇静、抑郁、睡眠、昏迷等。中枢抑制的表现：镇静、抑郁、睡眠、昏迷等。 中枢药物的作用方式：影响中枢药物的作用方式：影

3、响递质递质的合成、贮存、释放和的合成、贮存、释放和灭活，激动或阻断灭活，激动或阻断受体受体。故药物作用的机制主要是对递。故药物作用的机制主要是对递质和受体的影响。质和受体的影响。 目前使用的目前使用的CNS药物，产生的效应，在治疗疾病的同时，药物，产生的效应，在治疗疾病的同时，也影响也影响CNS的功能（即治疗作用和不良反应并存）。甚的功能（即治疗作用和不良反应并存）。甚至产生至产生依赖性依赖性而成为严重的社会问题。而成为严重的社会问题。 CNS药物须慎重使用。药物须慎重使用。5第11章 镇静催眠药和抗惊厥药6第第1节节 镇静催眠药镇静催眠药镇静药镇静药：缓和激动，消除躁动，恢复安静情绪缓和激动

4、，消除躁动，恢复安静情绪催眠药催眠药：引起近似生理性睡眠的药物引起近似生理性睡眠的药物 小剂量小剂量 镇静作用镇静作用 大剂量大剂量 催眠效果催眠效果 统称为统称为镇静催眠药镇静催眠药78睡眠的时相睡眠的时相非快动眼睡眠非快动眼睡眠 NREMS快动眼睡眠快动眼睡眠 REMS4期期1期期2期期3期期 入睡入睡潜伏期潜伏期9睡眠：睡眠：1/3，是机体复原、整合和巩固记，是机体复原、整合和巩固记忆的重要环节，是健康所不可缺少的忆的重要环节，是健康所不可缺少的部分。部分。WHO，27%的人睡眠有问题：的人睡眠有问题：入睡困难（入睡困难（1h）易惊醒、早醒（易惊醒、早醒（边缘系统、中脑边缘系统、中脑脑干

5、、脊髓脑干、脊髓u 促进促进GABA与与GABAA受体结合，从而增强中受体结合，从而增强中枢枢GABA的抑制性作用（的抑制性作用（Cl通道开放通道开放频率频率增增加加）25GABAA受体在细胞膜上的模式图受体在细胞膜上的模式图GABABZClCl26【不良反应【不良反应】毒性低，安全范围大毒性低，安全范围大 1. CNS反应反应u小剂量连续应用：头昏、嗜睡、乏力等小剂量连续应用：头昏、嗜睡、乏力等（后遗效应）（后遗效应） u大剂量：共济失调，驾驶员等慎用大剂量：共济失调，驾驶员等慎用272. 呼吸及循环抑制呼吸及循环抑制 iv过快过快、用药过量用药过量易发生。易发生。急性中毒急性中毒：昏迷及呼

6、吸、循环衰竭。：昏迷及呼吸、循环衰竭。特特异拮抗药异拮抗药：氟马西尼氟马西尼0.3mg，iv。氟马西尼氟马西尼(安易醒安易醒)：选择性、中枢性苯二氮卓拮抗药。：选择性、中枢性苯二氮卓拮抗药。急性中毒：急性中毒：i.v. 0.3mg, 如如60 s内未苏醒，可重复注射，内未苏醒，可重复注射，直至总量达直至总量达2mg。协同毒性：饮酒、合用中枢抑制药（吗啡、抗惊厥药）协同毒性：饮酒、合用中枢抑制药（吗啡、抗惊厥药）283. 耐受性和耐受性和依赖性依赖性 长期服用长期服用产生产生突然停药可出现反跳、戒断症状突然停药可出现反跳、戒断症状连续用药不超过连续用药不超过4周，逐渐停药周，逐渐停药 4. 其他

7、：致畸其他：致畸5. 禁忌症禁忌症：禁止饮酒、喝咖啡、饮茶；妊娠禁止饮酒、喝咖啡、饮茶；妊娠期期 、产前和哺乳期妇女禁、产前和哺乳期妇女禁用用乙醇显著增强毒性及加速耐受性和依赖性的产生乙醇显著增强毒性及加速耐受性和依赖性的产生29课堂讨论患儿，男，患儿，男，3岁，咳嗽岁，咳嗽3天伴发热天伴发热39.8入入院，半小时前突发抽搐，神志不清，遂院，半小时前突发抽搐，神志不清，遂来医院就诊。来医院就诊。请问：请问：1. 该如何处理？该如何处理？2. 立即静脉注射安定立即静脉注射安定10mg后，抽搐停止，后，抽搐停止，但患儿出现呼吸减慢，脉搏细速，为什但患儿出现呼吸减慢，脉搏细速，为什么？如何处理？么？

8、如何处理？30二、二、巴比妥类巴比妥类31【作用机制作用机制】u与苯二氮卓类药物不同，巴比妥类主要与苯二氮卓类药物不同，巴比妥类主要延长延长Cl- 通道的通道的开放时间开放时间（而不是增加（而不是增加Cl-通道开放的频率）。通道开放的频率）。u减弱谷氨酸引起的除极。减弱谷氨酸引起的除极。32呈明显的剂量依赖关系呈明显的剂量依赖关系l l小剂量小剂量 镇静镇静 使过度兴奋恢复至正常使过度兴奋恢复至正常l l中剂量中剂量 催眠催眠 诱导、加深、延长睡眠诱导、加深、延长睡眠l l较大剂量较大剂量 抗惊厥抗惊厥 抗癫痫抗癫痫解除骨骼肌强烈抽搐解除骨骼肌强烈抽搐l l大剂量大剂量 麻醉麻醉 意识、感觉消

9、失意识、感觉消失【药理作用及临床应用【药理作用及临床应用】l l中毒剂量中毒剂量 昏迷、呼吸抑制和死亡昏迷、呼吸抑制和死亡33（1 1）镇静、催眠：）镇静、催眠：u缩短睡眠诱导时间，提高觉醒阈，减少夜间缩短睡眠诱导时间，提高觉醒阈，减少夜间觉醒次数，延长睡眠持续时间觉醒次数，延长睡眠持续时间u明显缩短明显缩短REMSREMS，久用停药，久用停药REMSREMS反跳性延反跳性延长，导致多梦，易产生长，导致多梦，易产生依赖性依赖性u有后遗效应（有后遗效应（“宿醉宿醉”现象）现象） u大剂量明显抑制呼吸中枢（剂量依赖性）大剂量明显抑制呼吸中枢（剂量依赖性） 已被苯二氮卓类取代已被苯二氮卓类取代34（

10、2） 抗惊厥、抗癫痫抗惊厥、抗癫痫 苯巴比妥钠苯巴比妥钠（3）静脉静脉麻醉及麻醉前给药麻醉及麻醉前给药 硫喷妥钠硫喷妥钠35【不良反应【不良反应】1.后遗作用：后遗作用：用药次晨可出现头昏、困倦、精神不振、定向用药次晨可出现头昏、困倦、精神不振、定向障碍等障碍等“宿醉宿醉”现象。现象。 2.呼吸抑制：呼吸抑制：中等剂量抑制呼吸中枢中等剂量抑制呼吸中枢大剂量可致呼吸衰竭。大剂量可致呼吸衰竭。驾驶员和从事高空作业人驾驶员和从事高空作业人员禁用。员禁用。363. 急性中毒急性中毒大剂量（大剂量（5-10倍催眠量）或倍催眠量）或iv过量、过速过量、过速表现：深昏迷、各种反射消失、表现：深昏迷、各种反射

11、消失、呼吸显呼吸显著抑制著抑制、血压下降，甚至休克。、血压下降，甚至休克。呼吸衰呼吸衰竭是急性中毒的直接死因竭是急性中毒的直接死因。37急性中毒解救急性中毒解救清除毒物清除毒物 ：（1）洗胃：）洗胃：生理盐水生理盐水或或0.010.02高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液 （2）导泻导泻：1015g硫酸硫酸钠钠（3）碱化血液及尿液：碱化血液及尿液：碳酸氢钠或乳酸钠碳酸氢钠或乳酸钠（4）加速排加速排液：液：静脉输液、利尿药静脉输液、利尿药（5）血液透析血液透析38维持呼吸与循环功能：保持呼吸道通畅，维持呼吸与循环功能：保持呼吸道通畅， 吸氧，必要时行人工呼吸，吸氧，必要时行人工呼吸， 甚至气管切开甚至气管切

12、开中枢兴奋药：尼可刹米等中枢兴奋药：尼可刹米等394. 耐受性、依赖性耐受性、依赖性耐受性：耐受性：肝药酶诱导作用肝药酶诱导作用自身降解自身降解；神经组织；神经组织对药物适应对药物适应依赖性：依赖性：长期服用引起，突然停药长期服用引起，突然停药REMS反跳反跳性梦魇性梦魇被迫连续用药被迫连续用药依赖性。依赖性。 一旦停药一旦停药烦躁、失眠、焦虑、惊厥烦躁、失眠、焦虑、惊厥5.变态反应：偶见粒细胞减少、剥脱性皮炎变态反应：偶见粒细胞减少、剥脱性皮炎40某患者，女，某患者，女，30y，已婚，以，已婚，以“停经停经40天天”就诊就诊诊断：孕诊断：孕5+ W用药史：长期服用某用药史：长期服用某口服避孕

13、药口服避孕药避孕避孕 近一月余服用近一月余服用鲁米那鲁米那（苯巴比妥（苯巴比妥)提问：提问：患者长期应用该口服避孕药避孕，具有患者长期应用该口服避孕药避孕，具有 良好的避孕效果，如今为什么会怀孕？良好的避孕效果，如今为什么会怀孕？课堂讨论课堂讨论41苯二氮卓类与巴比妥类的比较苯二氮卓类与巴比妥类的比较苯二氮卓类苯二氮卓类巴比妥类巴比妥类对对 CNS作用的选择性作用的选择性 高高低低特异性受体特异性受体 BZ受体受体无无对对Cl-通道通道增加开放频率增加开放频率 增加开放时间增加开放时间对对REMS影响影响小小大大引起麻醉作用引起麻醉作用不能不能能能肝药酶诱导作用肝药酶诱导作用弱弱强强依赖性依赖

14、性弱弱强强抑制呼吸、循环抑制呼吸、循环轻轻重重中毒时抢救措施中毒时抢救措施氟马西尼氟马西尼碱化血液、尿液碱化血液、尿液治疗指数治疗指数大大小小42u经典药物：水合氯醛经典药物：水合氯醛u新型药物：新型药物： 唑吡坦唑吡坦 佐匹克隆佐匹克隆（高效、低毒、成瘾性小。仅（高效、低毒、成瘾性小。仅用于镇静催眠，无抗惊厥抗癫痫作用）用于镇静催眠，无抗惊厥抗癫痫作用） 褪黑素褪黑素三、其他类三、其他类43水合氯醛水合氯醛（chloral hydrate）1.口服易吸收，口服易吸收，起效快起效快（15min），），对胃有刺激性对胃有刺激性，须稀释后须稀释后（10%）口服口服，或采取或采取直肠给药直肠给药2.

15、治疗失眠时不缩短治疗失眠时不缩短REMS，无明显后遗效应。，无明显后遗效应。临床用于顽固性失眠或对其他药物无效的失临床用于顽固性失眠或对其他药物无效的失眠。眠。3.较大剂量有抗惊厥作用：较大剂量有抗惊厥作用： 小儿高热惊厥（小儿高热惊厥（10水合氯醛灌肠）水合氯醛灌肠）444. 缺点是：缺点是：安全范围小安全范围小。大剂量可引起昏。大剂量可引起昏迷、产生麻醉作用。甚至对心、肝、肾迷、产生麻醉作用。甚至对心、肝、肾都有损害。久服也可引起耐受性、依赖都有损害。久服也可引起耐受性、依赖性和成瘾性性和成瘾性。4546 褪黑素（褪黑素（melatonin): 是松果体分泌的主要激素是松果体分泌的主要激素

16、 化学名：化学名：N-乙酰乙酰-5-甲氧色胺。甲氧色胺。 调节调节：生物节律、神经内分泌、应激反应：生物节律、神经内分泌、应激反应 最新研究发现：它是内分泌的总司令最新研究发现：它是内分泌的总司令 抗氧化、清除自由基等作用抗氧化、清除自由基等作用 缩短入睡时间、改善睡眠质量、延长深睡眠阶段缩短入睡时间、改善睡眠质量、延长深睡眠阶段 适用于睡眠节律障碍、时差反常、倒班作业适用于睡眠节律障碍、时差反常、倒班作业及脑损伤引起的睡眠障碍，主要用于老年人和成及脑损伤引起的睡眠障碍，主要用于老年人和成年人，未成年者不宜应用。亦有用于抗衰老和老年人，未成年者不宜应用。亦有用于抗衰老和老年人相关疾病。年人相关

17、疾病。47治疗失眠治疗失眠u褪黑素是一种诱导自然睡眠的体内激素褪黑素是一种诱导自然睡眠的体内激素,它它通过调节人的自然睡眠而克服睡眠障碍通过调节人的自然睡眠而克服睡眠障碍,提提高睡眠质量。高睡眠质量。u无成瘾性。无成瘾性。u无明显副作用：一般口服后二三十分钟内就无明显副作用：一般口服后二三十分钟内就能产生睡意，而早晨天亮后，褪黑素自动失能产生睡意，而早晨天亮后，褪黑素自动失去效应。去效应。484950第第2节节 抗惊厥药抗惊厥药惊厥：惊厥：由多种原因引起的中枢神经系由多种原因引起的中枢神经系 统过度兴奋的一种症状，表现统过度兴奋的一种症状，表现 为全身骨骼肌不自主地强烈收为全身骨骼肌不自主地强

18、烈收 缩。缩。51常用抗惊厥药常用抗惊厥药 苯二氮卓类苯二氮卓类 巴比妥类巴比妥类 水合氯醛水合氯醛 硫酸镁硫酸镁艹艹52硫酸镁（硫酸镁（magnesium sulfate)药理作用与给药途径相关：药理作用与给药途径相关： 口服：泻下和利胆作用口服：泻下和利胆作用 热敷：消炎去肿热敷：消炎去肿 注射：全身作用注射：全身作用 抗惊厥作用抗惊厥作用 降压作用降压作用 子痫首选：子痫首选：1.25-2.5g，im或稀释后或稀释后ivgtt53【药理作用与机制【药理作用与机制】主要是主要是镁离子镁离子发挥药理作用发挥药理作用外周：外周：特异性地竞争特异性地竞争Ca2+受点受点 拮抗拮抗Ca2+ 的作用的作用 干扰干扰ACh的释放的释放 突触间隙突触间隙ACh浓度降低浓度降低 骨骼肌骨骼肌 松弛、血压下降松弛、血压下降中枢：中枢：抑制作用血管运动中枢抑制作用血管运动中枢 呼吸中枢呼吸中枢54【不良反应【不良